亞麻醉劑量艾司氯胺酮對甲狀腺癌根治術后患者蘇醒及疼痛的影響

李曉婷, 湯裕泉, 王勝斌, 汪衛兵

(安慶市立醫院麻醉科, 安徽 安慶 246003)

甲狀腺癌根治術(Radical resection of thyroid carcinoma,RRTC)是對甲狀腺癌原發病灶及周圍淋巴結進行清掃,是臨床治療甲狀腺癌的常用手術方法[1]。由于甲狀腺周圍神經及血管豐富,RRTC術中對甲狀腺分離或拉扯,會導致術后出現明顯疼痛,若不進行有效鎮痛,患者會出現嗆咳、血流動力學不穩定等反應,影響創口恢復[2-3]。阿片類藥物是術后常用的鎮痛藥物,臨床研究顯示,該類藥物在術后鎮痛過程中會導致惡心嘔吐、呼吸抑制,對心血管及呼吸系統的影響較大[4]。因此尋找更為安全有效的鎮痛藥物對于RRTC患者至關重要。氯胺酮是一種具有鎮痛作用的非巴比妥類麻醉藥物,艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋結構,鎮痛效果及藥物清除率更高,藥物不良反應率低,廣泛應用于臨床[5-6]。艾司氯胺酮應用于RRTC術中麻醉是該領域的新研究方向,目前認為亞麻醉劑量是艾司氯胺酮使用的最佳范圍,在獲得較好鎮痛效果的同時能夠減少不良反應的發生[7]。但亞麻醉劑量的艾司氯胺酮在臨床具體使用中存在一定差異,本研究在RRTC常規麻醉的同時加用不同亞麻醉劑量的艾司氯胺酮,探究亞麻醉劑量的有效性及安全性,以期為艾司氯胺酮在RRTC中的最佳劑量選擇提供數據支持,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年8月-2021年3月安慶市立醫院麻醉科室收治的90例行RRTC的患者為研究對象,采用隨機數字表法將患者分為A、B、C組,每組30例,其中A組男性10例,女性20例,年齡26～66歲,平均年齡(44.37±11.70)歲,平均體質指數(22.56±1.26)kg/m2,平均手術時間(65.26±10.26)min,ASA分級:Ⅰ級12例,Ⅱ級18例;B組男性9例,女性21例,年齡27～60歲,平均年齡(46.63±8.10)歲,平均體質指數(23.03±1.33) kg/m2,平均手術時間(63.59±9.76)min,ASA分級:Ⅰ級10例,Ⅱ級20例;C組男性9例,女性21例,年齡26～66歲,平均年齡(45.80±8.40)歲,平均體質指數(22.71±1.35)kg/m2,平均手術時間(66.15±10.41)min,ASA分級:Ⅰ級13例,Ⅱ級17例;3組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準:(1)符合《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[8]中甲狀腺癌的診斷標準;(2)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級;(3)患者接受并成功進行RRTC;(4)患者均簽署知情同意書。排除標準:(1)對研究所用藥物過敏者;(2)近期進行過手術者;(3)對麻醉藥物有藥物依賴者;(4)處于孕期或哺乳期者;(5)患有其他喉頸部疾病;(6)近期使用過阿片類藥物;(7)患有其他部位惡性腫瘤者;(8)患有認知功能障礙者。本研究通過安慶市立醫院倫理委員會批準(編號:2020YM-023)。

1.2 麻醉及鎮痛方法3組患者取仰臥位,監測患者生命體征,包括:血壓、血氧飽和度、心電圖等,開放靜脈通路后進行全身麻醉,麻醉誘導:靜脈注射舒芬太尼(國藥準字H20054171,宜昌人福藥業有限責任公司)0.6 μg/kg體重、丙泊酚(國藥準字H20143369,廣東嘉博制藥有限公司)1.5 mg/kg體重、咪達唑侖(國藥準字H19990027,江蘇恩華藥業集團有限公司)0.5 mg/kg體重、順式阿曲庫銨(國藥準字H20060869,江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0.2 mg/kg體重。麻醉誘導后進行氣管插管,進行機械通氣后,A組輸注等量的生理鹽水,B組輸注艾司氯胺酮(國藥準字H20193336,江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0.25 mg·kg-1·h-1,C組輸注艾司氯胺酮0.5 mg·kg-1·h-1。3組患者術中麻醉維持:吸入1%七氟醚(國藥準字H20070172,上海恒瑞醫藥有限公司),勻速輸注瑞芬太尼(國藥準字H20143314,江蘇恩華藥業股份有限公司)0.2 μg·kg-1·min-1,丙泊酚4 mg·kg-1·h-1,根據患者腦電雙頻指數,調整瑞芬太尼及丙泊酚的用量,將血壓維持在基礎值的±20%,腦電雙頻指數維持在40～60。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學指標的測定 記錄3組患者麻醉誘導前(T0)、注射藥物5 min后(T1)、氣管插管后(T2)、手術結束(T3)、術后1 h (T4)的心率(Heart rate,HR)、平均動脈壓(Mean arterial pressure,MAP)。

1.3.2 術后鎮靜情況評估 采用Ramsay鎮靜評分[9]評估3組患者術后2 h(T5)、術后6 h(T6)、術后12 h(T7)、術后24 h(T8)的鎮靜情況,根據患者臨床狀態評分,焦急、激動、不安計1分,合作、服從、安靜計2分,根據入睡后的反應情況(輕度搖晃或大聲刺激反應、傷害性刺激反應、上述刺激無反應)計3～6分,分數與鎮靜程度呈正相關。

1.3.3 術后疼痛水平評估 采用視覺模擬評分法(Visual analogue score,VAS)[10]評分評估3組患者術后不同時間(T5、T6、T7、T8)疼痛情況,在紙上畫一條10 cm的線,一端為0分表示無痛,另一端為10分表示劇烈疼痛,讓患者根據自身疼痛情況在橫線上標記,分數越高疼痛程度越高。

1.3.4 手術相關指標 記錄3組患者術后拔管時間(丙泊酚停止輸注后到氣管拔出的時間)及蘇醒時間(丙泊酚停止輸注后到輕喚患者睜眼的時間),根據引流袋刻度統計患者術后第1天的引流量。

1.3.5 丙泊酚、瑞芬太尼用量 記錄3組患者術中丙泊酚、瑞芬太尼使用的總劑量。

1.3.6 麻醉不良反應 記錄3組患者拔管嗆咳、惡心嘔吐、頭暈頭痛、喉嚨痛等麻醉不良反應。

2 結果

2.1 3組RRTC患者不同時間點血流動力學比較與本組T0時刻比較,A組T1時刻HR降低,A、B、C組T2時刻HR升高,差異有統計學意義(P<0.05);與A組T1時刻比較,C組T1時刻HR升高,與A組T2時比較,B、C組T2時刻HR降低,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。與本組T0時刻比較,B、C組T1時刻MAP升高,A、B、C組T2時刻MAP升高,差異有統計學意義(P<0.05);與A組T1時刻比較,B、C組T1時刻MAP升高,差異有統計學意義(P<0.05);與A組T2時刻比較,C組T2時刻MAP升高,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表1 3組RRTC患者不同時間點HR比較次/min)

表2 3組RRTC患者不同時間點MAP比較

2.2 3組RRTC患者術后不同時間點鎮靜情況比較與A組T4、T5時刻比較,B、C組T4、T5時刻Ramsay鎮靜評分均升高,差異有統計學意義(P<0.05)。與B組T4、T5、T6、T7、T8時刻比較,C組術后T4、T5、T6、T7、T8時刻Ramsay鎮靜評分差異無統計學意義(P>0.05)。與本組T4比較,3組T6、T7、T8時刻的Ramsay鎮靜評分均降低,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 3組RRTC患者術后不同時間點Ramsay鎮靜評分比較 分)

2.3 3組RRTC患者術后疼痛情況與A組T4、T5、T6、T7、T8時刻比較,B、C組術后T4、T5、T6、T7、T8時刻VAS評分均降低,差異有統計學意義(P<0.05),與B組T7、T8時刻比較,C組T7、T8時刻VAS評分降低,差異有統計學意義(P<0.05);與本組T4時刻比較,3組T6、T7、T8時刻VAS評分均降低,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 3組RRTC患者術后VAS評分比較 分)

2.4 3組RRTC患者手術相關指標比較3組拔管時間、蘇醒時間比較,差異無統計學意義(P>0.05);與A組術后第1天引流量比較,B、C組術后第1天引流量均降低,差異有統計學意義(P<0.05)。與A組比較,B、C組丙泊酚、瑞芬太尼用量均降低,差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 3組RRTC患者手術相關指標比較

2.5 3組RRTC患者麻醉不良反應A組拔管嗆咳、惡心嘔吐、頭暈頭痛及喉嚨痛分別有16例、6例、5例及14例,B組分別為7例、3例、3例及12例,C組分別為3例、4例、6例及13例。3組惡心嘔吐、頭暈頭痛及喉嚨痛發生率比較,差異無統計學意義(χ2=0.730、0.303、0.259,P均>0.05);與A組比較,B、C組拔管嗆咳的發生率降低,差異有統計學意義(χ2=3.682,P<0.001),B、C組拔管嗆咳的發生率比較,差異無統計學意義(χ2=1.920,P>0.05)。3組RRTC患者蘇醒時均未發生譫妄、躁動等情況,3組中僅有1例患者發生惡心嘔肚,并給予止吐處理。

3 討論

術后疼痛是RRTC手術常見的并發癥,研究發現,術中使用艾司氯胺酮可有效提高麻醉效果,并能一定程度的減少阿片類藥物的使用,從而減少阿片類藥物引起的不良反應[11-12]。但目前關于術中艾司氯胺酮的用量存在一定爭議。韓禮業等[13]研究顯示,0.50 mg/kg體重的艾司氯胺酮在RRTC術后具有更好的鎮痛、抗焦慮作用,能夠有效提高患者術后早期恢復效果。袁靜靜等[14]研究中表明,術中持續輸注0.25 mg/kg體重的艾司氯胺酮能夠減少胸腔鏡患者阿片類藥物的用量,有利于疾病轉歸。基于上述背景,本研究對比常規麻醉劑及術中使用不同眼麻醉劑量的艾司氯胺酮的鎮痛效果,以期為該藥物在RRTC中的使用提供最佳劑量方案。

麻醉方案的不同能夠影響術中血流動力學,本研究對3組患者術中不同時間的HR、MAP變化情況進行監測,結果顯示,A組術中T1、T2時刻THR、MAP水平波動最大,其次為C組,B組術中T1、T2水平波動相對較小,表明術中使用亞麻醉劑量的艾司氯胺酮能夠更好地維持血流動力學穩定,減輕麻醉藥物對機體的應激,其中0.25 mg·kg-1·h-1劑量的艾司氯胺酮血流動力學更加穩定。本研究觀察患者術后的鎮靜及疼痛情況提示,亞麻醉劑量的艾司氯胺酮具有良好的鎮靜、鎮痛效果,術后短時間內,0.25與0.5 mg·kg-1·h-1兩種劑量的艾司氯胺酮鎮痛效果不明顯,但術后隨著時間的推移,0.5 mg·kg-1·h-1劑量的艾司氯胺酮的鎮痛效果更好。分析原因為,N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-d-aspartic acid,NMDA)受體能夠控制配體門控離子通道,該通道的主要配體是一種興奮性神經遞質谷氨酸鹽,該物質在突觸的長期增強、突觸可塑性及記憶形成等多種神經元作用的過程中均發揮重要作用,當NMDA受體與谷氨酸鹽結合后,脊髓神經元被激活機體產生痛覺過敏[15-16]。艾司氯胺酮是NMDA受體拮抗劑,通過抑制NMDA活性減少受體通道開放次數,縮短通道開放時間,阻滯谷氨酸鹽的傳遞,從而發揮麻醉劑鎮痛的作用,而劑量越大鎮痛效果越好,但根據術中的血流動力學顯示,高劑量的艾司氯胺酮會影響術中的心率、血壓穩定,需綜合考慮[17]。3組拔管時間、蘇醒時間差異不明顯,其中B、C組術后第1天引流量均降低,表明術中持續輸注亞劑量的艾司氯胺酮并未影響蘇醒及拔管時間,且能夠明顯減少術后引流量,可能是由于艾司氯胺酮改善了患者疼痛情況,減少了因疼痛、咳嗽引起的創口牽扯等活動,從而減少了引流量。同時本研究顯示,B、C組丙泊酚、瑞芬太尼用量均降低,進一步證實術中使用艾司氯胺酮具有更好的鎮痛效果,其鎮痛效果能夠持續至術后24 h,可能是艾司氯胺酮能夠抑制強刺激引起的長時程突觸活動,降低了痛覺敏感,導致機體減少了對阿片類藥物的需求,因此術中丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯減少[18]。

麻醉用藥的安全性是一項重要評估指標,郝玉娟等[19]研究發現,0.25 mg/kg體重艾司氯胺酮能顯著降低RRTC患者麻醉蘇醒期的嗆咳反應,減少術后滲血量,與本研究結果相符,但郝玉娟等的研究僅選用了一個劑量,并未進行艾司氯胺酮其他劑量的研究。本研究對不同亞麻醉劑量的麻醉不良反應進行觀察,結果顯示,3組惡心嘔吐、頭暈頭痛及喉嚨痛發生率無明顯差異,而B、C組拔管嗆咳的發生率明顯降低,且B、C組無明顯差異,提示術中持續輸注亞劑量的艾司氯胺酮能夠有效降低拔管時嗆咳的發生。拔管時嗆咳是RRTC術后常見的應激反應,劇烈的嗆咳會使甲狀軟骨移位,血流動力學不穩定,從而導致縫合的血管開放,創口腫脹、滲血,甚至壓迫呼吸道,而艾司氯胺酮能夠抑制交感神經,有效穩定血流動力學,同時艾司氯胺酮具有一定的擴張支氣管作用[20],因此,B、C組的嗆咳發生率更低,而0.25 mg/kg體重與0.5 mg/kg體重劑量的艾司氯胺酮對于麻醉不良反應的影響不明顯。

綜上所述,0.25 mg·kg-1·h-1亞麻醉劑量的艾司氯胺酮能夠維持RRTC患者術中血流動力學穩定,維持良好術后鎮靜效果,改善患者術后疼痛情況,未延長蘇醒及拔管時間,同時能夠減少術后引流量及拔管嗆咳的發生,具有良好的安全性。