聯合監測顱內壓力參數ICP、PRx、MWA對高血壓腦出血去骨瓣減壓術后患者預后的預測價值

丁錦榮, 張 寒, 管義祥

(海安市人民醫院神經外科, 江蘇 南通 226600)

隨著我國人口老齡化趨勢的加劇,高血壓腦出血的發病率逐年升高,嚴重增加了家庭和社會的負擔[1-4]。長期高血壓狀態可導致腦底小動脈發生病理性變化,使血小管壁強度削弱出現局限性擴張,若血壓劇烈升高可導致已發生病變的腦血管破裂出血[5-6]。目前臨床中多采用去骨瓣減壓術對高血壓腦出血患者進行治療,可有效降低患者顱內壓,改善腦灌注水平,減少腦神經損傷,但術后患者易出現繼發性腦損害,不利于術后恢復,預后不良的發生率較高,嚴重威脅患者的生命健康[7-8]。有研究報道[9-10],顱內壓(Intracranial pressure,ICP)監測可用于指導高血壓腦出血患者的術后治療,并與患者預后關系密切。除ICP外,平均壓力反應指數(Pressure reactivity index,PRx)、平均顱內壓波幅(Mean wave amplitude,MWA)均為顱內壓相關參數,既往多通過ICP單一指標對腦出血患者預后進行預測,準確度相對較低[11]。本研究探究顱內壓力參數ICP、PRx、MWA聯合監測對高血壓腦出血去骨瓣減壓術后患者預后的預測價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年3月-2022年2月海安市人民醫院神經外科收治的82例行去骨瓣減壓術治療的高血壓腦出血患者為研究對象,其中男性50例,女性32例,年齡38～89歲,平均年齡(62.23±11.75)歲,體重質量指數(Body mass index,BMI) 19.52～27.35 kg/m2,平均BMI(22.42±4.18) kg/m2,高血壓病程7～18年,平均病程(13.91±3.27)年。本研究通過海安市人民醫院醫學倫理委員會審批,所有患者均簽署知情同意書。納入標準:(1)符合高血壓腦出血診斷標準[12],并經頭顱計算機斷層掃描確診;(2)均行去骨瓣減壓術治療,并接受顱內壓監測;(3)腦出血量>30 mL;(4)年齡>18歲;(5)高血壓病程>2年。排除標準:(1)肝、腎等重要臟器功能異常者;(2)合并血液疾病或凝血功能障礙者;(3)外傷、顱內動脈瘤或顱內動-靜脈畸形等所導致的腦出血;(4)合并精神疾病者;(5)合并惡性腫瘤者;(6)合并全身嚴重感染或內科疾病者。

1.2 治療方法所有患者均行去骨瓣減壓術,術后給予藥物降壓治療,設置血壓降到預定值為20.0/10.8 kPa,烏拉地爾注射液(通化金馬藥業集團股份有限公司,國藥準字:H20010473) 20 mL注入輸液泵中,稀釋到50 mL,初始給予速度為1 mL/min,待血壓降至預定范圍后,維持給藥速度為4.5 mL/h,持續24 h,血壓穩定7 d后,改用其他藥物或途徑維持血壓。

1.3 指標的測定所有患者術中均置入顱內壓探頭,術后連續3 d常規監測顱內壓記錄每天ICP最大值,取3 d內ICP平均值。在ICP監測過程中,識別心跳誘發的單壓力波后,計算振幅(即舒張期與收縮期時ICP的差值)和潛伏期(即從舒張期開始到收縮期結束時間間隔),選取1 h為時間節段,計算1 h時間節段的MWA及PRx,PRx= (ABP-ABPmean)/(ICP-ICPmean),其中ABP表示動脈血壓,ICP表示顱內壓力。

1.4 預后隨訪患者術后隨訪3個月,依據格拉斯哥預后量表(GOS)評分[13],評分標準:GOS 1-死亡(Dead),患者在評估時已死亡,無生命體征;GOS 2-惡化(Vegetative state),患者處于植物人狀態,意識障礙,無法與環境進行有目的性的交互,此時可能存在對疼痛刺激有限的回應或自主呼吸;GOS 3-嚴重殘疾(Severe disability),患者雖有意識,但需要持續的專業護理和援助,生活能力明顯受限,患者可能需要依賴他人照料,無法獨立完成基本的日?；顒?GOS 4-輕度殘疾(Moderate disability),患者的日常生活能力有所恢復,可以自主照顧自己,但可能還存在輕度的神經功能障礙或認知問題,患者可能需要一定程度的監護或康復治療;GOS 5-恢復(Good recovery),患者基本完全康復,恢復到事故或疾病前的生活水平?；颊邿o明顯的功能障礙,可以獨立生活和工作。依據此評分標準將患者分為預后不良組(GOS≤3分)和預后良好組(GOS>3分)。

1.5 臨床資料的收集收集2組患者相關資料,包括:性別、年齡、BMI、是否合并基礎疾病(糖尿病、高脂血癥)、吸煙史、飲酒史、出血部位、發病至入院時間、高血壓病程、出血量、手術時機、骨窗設計方法、骨窗大小、術前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、術前收縮壓、術前舒張壓、術前腦中線移位、手術時間、白細胞介素-6、超敏C反應蛋白、顱內壓力參數ICP、PRx、MWA。

2 結果

2.1 高血壓腦出血去骨瓣減壓術后患者預后情況截止隨訪結束,82例行去骨瓣減壓術治療的高血壓腦出血患者均無失訪,其中24例患者出現預后不良,預后不良發生率為29.67%。

2.2 預后不良組和預后良好組臨床資料的比較預后不良組和預后良好組患者性別、年齡、BMI、是否合并基礎疾病占比、吸煙史、飲酒史、出血部位、發病至入院時間、高血壓病程、出血量、手術時機、骨窗設計方法、術前GOS評分、術前收縮壓、術前舒張壓、術前腦中線移位、手術時間的比較,差異無統計學意義(P>0.05);預后不良組大骨窗占比、白細胞介素-6、超敏C反應蛋白水平高于預后良好組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 預后不良組和預后良好組臨床資料的比較

2.3 預后不良組和預后良好組顱內壓力參數ICP、PRx、MWA的比較預后不良組顱內壓力參數ICP、PRx、MWA均高于預后良好組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 預后不良組和預后良好組顱內壓力參數ICP、PRx、MWA比較

2.4 影響高血壓腦出血去骨瓣減壓術后預后的多因素分析以骨窗大小(大骨窗=1,小骨窗=0)、白細胞介素-6、超敏C反應蛋白、顱內壓力參數ICP、PRx、MWA為自變量(均為連續變量),高血壓腦出血去骨瓣減壓術后預后情況為因變量(預后不良=1,預后良好=0),進行Logistic回歸分析,結果顯示,顱內壓力參數ICP(OR=3.031,95%CI:1.042～5.749)、PRx(OR=3.121,95%CI:1.387～6.143)、MWA(OR=3.340,95%CI:1.769～9.256)均為影響高血壓腦出血患者去骨瓣減壓術后預后的危險因素(P<0.05),見表3。

表3 影響高血壓腦出血患者去骨瓣減壓術后預后的回歸分析

2.5 ICP、PRx、MWA及三者聯合對高血壓腦出血患者去骨瓣減壓術后預后的預測價值ROC曲線分析結果顯示,ICP、PRx、MWA及三者聯合對高血壓腦出血患者去骨瓣減壓術后預后的預測價值的靈敏度分別為70.83%(95%CI:48.75～86.56)、66.67%(95%CI:44.69～83.57)、70.52%(95%CI:48.24～86.89)、62.50%(95%CI:40.76～80.45),特異度分別為70.69%(95%CI:57.09～81.54)、74.14%(95%CI:60.71～84.35)、72.41%(95%CI:58.89～82.95)、98.28%(95%CI:89.54～99.91),AUC分別為0.715(95%CI:0.605～0.806)、0.707(95%CI:0.596～0.801)、0.709(95%CI:0.603～0.798)、0.894(95%CI:0.805～0.954),見表4、圖1。

圖1 ICP、PRx、MWA及三者聯合對高血壓腦出血去骨瓣

表4 ICP、PRx、MWA及三者聯合對高血壓腦出血去骨瓣減壓術后預后預測的ROC分析

3 討論

有研究報道[14],術后顱內壓水平波動是導致繼發性腦損害的主要原因,可嚴重影響患者的預后。既往通過ICP單一指標對腦出血患者預后進行預測,準確度相對較低,通過對顱內壓力參數ICP、PRx、MWA聯合監測對高血壓腦出血去骨瓣減壓術后預后的預測價值進行探討,對臨床該類患者的治療和預后改善等方面具有重要的指導作用。

本研究結果顯示,高血壓腦出血患者去骨瓣減壓術后預后不良發生率較高,需引起患者及家屬的重視。顱內壓力參數ICP、PRx、MWA均為影響高血壓腦出血患者去骨瓣減壓術后預后的危險因素,顱腦壓監測儀通過對放置于顱腔內的微型壓力傳感器可將顱內壓力的動態變化情況轉化為電信號顯示出,有利于觀察患者病情;顱內壓力參數ICP能夠反映患者的顱內病情變化,良好的ICP管理有利于腦出血患者病情的轉歸[15];有研究報道,PRx取值在-1～1之間,其值與腦出血患者預后有關,負值表示腦血管存在自動調節能力,腦血管反應良好,正值表示腦出血的自主調節能力遭受損傷,提示預后不良[16];MWA可間接反映顱內血管的血流量變化,與腦出血患者的預后密切相關[17]。ICP、PRx、MWA三者可相互影響,在一定程度上影響腦出血手術患者的預后。故在臨床中注意以上因素對高血壓腦出血患者去骨瓣減壓術后的影響,以降低該類患者預后不良的發生率。分析ICP、PRx、MWA可對高血壓腦出血患者術后預后進行預測,顱內壓力參數ICP可實時、準確的反映患者的顱內病情變化,對臨床脫水劑的使用具有一定的指導價值[18]。PRx為動脈血壓與顱內壓之間低頻波動相關指數,該數值可間接反映腦血管自動調節能力,且與腦出血患者的預后密切相關;顱內血管自主調節能力完整者,動脈血壓下降時為維持腦血管供應,顱內血管被動擴張,ICP隨之相應升高[19]。MWA可間接反映患者的腦順應性,腦順應性可反映顱內壓力變化、容積變化的關系,若腦順應性下降時,顱內容積小幅度增加便可導致ICP大幅度上升[20]。故ICP、PRx、MWA及三者聯合對高血壓腦出血患者去骨瓣減壓術后的預后效能較高。

綜上所述,ICP、PRx、MWA及三者聯合對高血壓腦出血患者去骨瓣減壓術后預后的預測價值較高,建議在臨床中對行去骨瓣減壓術的高血壓腦出血患者進行顱內壓力參數ICP、PRx、MWA監測,若出現明顯異常應及時采取有效措施進行調控,以更好的改善患者預后。