躁動(dòng)評(píng)估聯(lián)合麻醉蘇醒護(hù)理對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)激水平及麻醉安全性的影響

周新春 黎冰 陳嘉思

惠州市第一婦幼保健院麻醉科手術(shù)室 516000

全身麻醉剖宮產(chǎn)由于需考慮術(shù)中麻醉藥物對(duì)胎兒的影響，因此在麻醉藥物使用量及使用種類方面更加慎重，導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后切口疼痛感明顯。強(qiáng)烈的疼痛感會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)增加，表現(xiàn)為血壓升高及心率加速，而強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)引起產(chǎn)婦麻醉期躁動(dòng)，影響產(chǎn)婦麻醉安全性及產(chǎn)后康復(fù)〔1-2〕。剖宮產(chǎn)期間合理采用鎮(zhèn)靜藥物可減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛感，維持其在舒適鎮(zhèn)靜的狀態(tài)，將有助于降低麻醉蘇醒性躁動(dòng)的發(fā)生，從而提高母嬰麻醉安全性，但鎮(zhèn)痛藥物的過(guò)量使用會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜過(guò)度，蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，且會(huì)加重產(chǎn)婦蘇醒后胃腸不適反應(yīng)〔3-4〕。采用鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)(RASS)評(píng)分可評(píng)估產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度，從而有效調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物使用量，避免過(guò)量使用〔5〕。此外，在麻醉復(fù)蘇期間采取合適的干預(yù)措施預(yù)防產(chǎn)婦躁動(dòng)不安及異常興奮的情緒將有助于產(chǎn)婦保持生命體征平穩(wěn)，從而減少鎮(zhèn)靜藥物使用量，提高產(chǎn)婦麻醉安全性〔6〕。因此，本研究將探討躁動(dòng)評(píng)估聯(lián)合麻醉蘇醒護(hù)理對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)激水平及麻醉安全性的影響，旨在為全麻剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉護(hù)理提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月惠州市第一婦幼保健院行全麻剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦168例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦符合全麻剖宮產(chǎn)指征；②符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<35 kg/m2；④產(chǎn)婦及其家屬對(duì)本次手術(shù)及麻醉方案知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病異常史、認(rèn)知功能障礙；②對(duì)麻醉藥物存在過(guò)敏或術(shù)前合并感染者；③凝血功能障礙；④術(shù)中羊水栓塞。根據(jù)手術(shù)時(shí)間將產(chǎn)婦分為對(duì)照組(n=84)及觀察組(n=84)，觀察組：年齡26～38歲，平均(31.22±4.12)歲；BMI 24.5～32.8 kg/m2，平均(28.52±3.78)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)42例，Ⅲ級(jí)42例;手術(shù)時(shí)間38～58 min,平均(46.25±3.89)min;術(shù)中出血量220～310 ml，平均(292.25±9.48)ml；對(duì)照組：年齡26～37歲，平均(31.82±4.19)歲；BMI 24.8～32.9 kg/m2，平均(28.96±3.72)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)44例，Ⅲ級(jí)40例；手術(shù)時(shí)間38～60 min,平均(46.78±3.24)min;術(shù)中出血量220～320 ml，平均(296.25±10.45)ml，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦均行全身麻醉，麻醉切口處采取1%利多卡因局部浸潤(rùn)，靜脈注射順啊曲庫(kù)胺0.8 mg/kg和丙泊酚2 mg/kg行全麻誘導(dǎo)，插管成功后調(diào)節(jié)呼吸頻率維持PETCO2 35～40 mmHg，潮氣量維持8 ml/kg，胎兒娩出后靶向輸注舒芬太尼0.8 μg/kg維持麻醉。對(duì)照組麻醉期間行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體如下：(1)術(shù)前宣教：術(shù)前向產(chǎn)婦講解全麻手術(shù)安全性及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，與產(chǎn)婦積極溝通，安撫產(chǎn)婦焦慮情緒，提高產(chǎn)婦麻醉配合度。(2)保持體位舒適性：產(chǎn)婦取平臥位，調(diào)整正確體位預(yù)防神經(jīng)壓迫，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)。(3)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓好芮斜O(jiān)測(cè)產(chǎn)婦呼吸道情況，保持產(chǎn)婦呼吸道順暢，及時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)馇闆r。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施躁動(dòng)評(píng)估聯(lián)合麻醉蘇醒護(hù)理，具體措施如下：(1)躁動(dòng)評(píng)估：由麻醉科護(hù)士根據(jù)RASS評(píng)分調(diào)整舒芬太尼泵入速度，并將鎮(zhèn)靜深度維持-1～+1分，持續(xù)觀察48 h，每4 h記錄RASS評(píng)分1次，共12次。RASS系統(tǒng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：+4分為有攻擊性及暴力行為；+3分為非常躁動(dòng)，試圖拔除胃管及呼吸管道；+2分為躁動(dòng)焦慮，身體激烈移動(dòng)；+1分為情緒不安，精神緊張，身體稍微移動(dòng)；0分為清醒平靜，處于自然狀態(tài)；-1分為昏昏欲睡，未完全清醒，但清醒時(shí)間可保持10 s以上；-2分為輕度鎮(zhèn)靜，清醒時(shí)間少于10 s；-3分為中度鎮(zhèn)靜，對(duì)聲音刺激有反應(yīng)；-4分為深度鎮(zhèn)靜，對(duì)身體刺激有反應(yīng)；-5分為昏迷，對(duì)聲音及身體刺激沒(méi)反應(yīng)。(2)麻醉蘇醒護(hù)理：麻醉護(hù)士控制產(chǎn)婦RASS評(píng)分的同時(shí)對(duì)其實(shí)施麻醉蘇醒護(hù)理，具體如下：①視頻宣教：麻醉前為產(chǎn)婦播放剖宮產(chǎn)全麻手術(shù)相關(guān)視頻，向產(chǎn)婦講解麻醉相關(guān)知識(shí)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)防措施等。②語(yǔ)言暗示：產(chǎn)婦入手術(shù)后通過(guò)語(yǔ)言暗示法減輕產(chǎn)婦不良情緒，如護(hù)士與麻醉醫(yī)生可說(shuō)：“某醫(yī)生，很高興又能與你合作完成麻醉，該產(chǎn)婦此次手術(shù)麻醉難嗎？”麻醉醫(yī)生可回復(fù)：“該產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)能順利完成手術(shù)，能若產(chǎn)婦能再稍微放松一下，更有利于麻醉進(jìn)行，降低相關(guān)并發(fā)癥。③伴侶支持：麻醉復(fù)蘇期間指導(dǎo)其丈夫用輕柔的語(yǔ)言在產(chǎn)婦耳邊說(shuō)一些鼓勵(lì)性及感謝性話語(yǔ)，通過(guò)語(yǔ)言刺激促進(jìn)產(chǎn)婦盡快蘇醒。④音樂(lè)干預(yù)：產(chǎn)婦術(shù)畢送入PACU室時(shí)，保持PACU室內(nèi)環(huán)境安靜，并為產(chǎn)婦佩帶耳機(jī)，并播放輕松舒緩的音樂(lè)，音量<60 dB，以35～55 dB為宜，干預(yù)時(shí)間為30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組產(chǎn)婦手術(shù)開始前(T0)、切皮后10 min(T1)、術(shù)畢時(shí)(T2)、拔管時(shí)(T3)、拔管后10 min(T4)及轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室時(shí)(T5)產(chǎn)婦平均脈動(dòng)壓(MAP)、血氧飽和度(SaO2)及心率。記錄產(chǎn)婦拔管時(shí)鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)(RASS)評(píng)分〔7〕、術(shù)畢至拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間、術(shù)后6 h疼痛評(píng)分、舒芬太尼使用量、躁動(dòng)發(fā)生率、惡心嘔吐發(fā)生率及護(hù)理滿意率。疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，VAS總評(píng)分0～10分，分值越高提示患者疼痛感越明顯。護(hù)理滿意度采用自擬的《患者麻醉護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查問(wèn)卷》進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括麻醉健康宣教、復(fù)蘇室環(huán)境、麻醉專科護(hù)理、疼痛管理等4方面，合計(jì)20個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)患者滿意度依次記為“1分”不滿意，“2分”一般，“3分”滿意，總評(píng)分>25分為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)段應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組產(chǎn)婦T0～T2時(shí)段MAP、SaO2、心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組T3～T5時(shí)段MAP、SaO2、心率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同時(shí)段應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.2 兩組麻醉蘇醒效果比較

觀察組術(shù)畢至拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組RASS評(píng)分、術(shù)后6 h疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組舒芬太尼使用量少于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉蘇醒效果比較

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率及滿意率比較

觀察組躁動(dòng)發(fā)生率、惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，而觀察組麻醉滿意率高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

3 討論

剖宮產(chǎn)全麻手術(shù)需要考慮麻醉藥物對(duì)胎兒的影響，因此術(shù)中麻醉藥物使用量比較慎重，導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)畢時(shí)麻醉藥效逐漸消退，導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后疼痛感較明顯〔8〕。術(shù)后疼痛會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，產(chǎn)婦表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼等，不良情緒會(huì)增加產(chǎn)婦植物神經(jīng)興奮性，誘發(fā)腎上腺激素釋放，從而導(dǎo)致心率加快及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，引起產(chǎn)婦麻醉躁動(dòng)〔9〕。躁動(dòng)會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦行為及情緒異常，增加產(chǎn)婦意外拔管及墜床等意外事件發(fā)生〔10〕。對(duì)于全麻手術(shù)患者術(shù)后達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜深度是預(yù)防躁動(dòng)發(fā)生的重要措施，但鎮(zhèn)靜程度的把握是鎮(zhèn)靜護(hù)理工作的關(guān)鍵。若鎮(zhèn)靜過(guò)淺則達(dá)不到鎮(zhèn)靜效果，鎮(zhèn)靜過(guò)深容易誘發(fā)呼吸道或心血管等系統(tǒng)并發(fā)癥〔11〕。

研究認(rèn)為〔12〕，應(yīng)用RASS評(píng)分對(duì)躁動(dòng)高危患者行目標(biāo)鎮(zhèn)靜將患者維持在淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，在確保患者獲得鎮(zhèn)靜的同時(shí)避免鎮(zhèn)靜程度過(guò)深，能讓患者喚醒后意識(shí)狀態(tài)更好，減少鎮(zhèn)靜藥物使用量。本研究對(duì)剖宮產(chǎn)全麻手術(shù)產(chǎn)生術(shù)后行RASS評(píng)分，通過(guò)RASS評(píng)分調(diào)整產(chǎn)婦麻醉藥物使用量，避免出現(xiàn)過(guò)量使用鎮(zhèn)靜藥物或鎮(zhèn)靜藥物使用量不夠的情況。研究指出〔13〕，剖宮產(chǎn)全麻產(chǎn)婦麻醉躁動(dòng)的發(fā)生與產(chǎn)婦不良情緒有密切的關(guān)系，因此在全麻手術(shù)圍手術(shù)期間對(duì)其做好情緒管理工作能有效改善產(chǎn)婦不良情緒，降低麻醉躁動(dòng)的發(fā)生。本研究結(jié)果表明手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組藥物鎮(zhèn)痛效力逐漸消失，改為靶向輸注舒芬太尼，而觀察組在靶向輸注階段對(duì)產(chǎn)生進(jìn)行躁動(dòng)評(píng)估，能有效調(diào)節(jié)靶向藥物輸注量，使產(chǎn)婦維持在淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，避免藥物過(guò)量而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定〔14〕。

本研究結(jié)果表明在躁動(dòng)評(píng)估基礎(chǔ)上圍手術(shù)期對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行麻醉蘇醒護(hù)理，在提高產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)可有效縮短產(chǎn)婦術(shù)后蘇醒時(shí)間，提高產(chǎn)婦麻醉質(zhì)量。這是因?yàn)槁樽碓陝?dòng)評(píng)估能有效控制舒芬太尼輸注量，維持機(jī)體淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，同時(shí)，麻醉蘇醒護(hù)理通過(guò)伴侶聲音刺激及音樂(lè)干預(yù)能刺激產(chǎn)婦大腦，促使產(chǎn)婦盡快恢復(fù)意識(shí)，因此縮短了產(chǎn)婦蘇醒時(shí)間〔15〕。麻醉蘇醒護(hù)理通過(guò)術(shù)前對(duì)產(chǎn)婦給予信息支持及語(yǔ)言暗示，能讓產(chǎn)婦更好地了解剖宮產(chǎn)相關(guān)操作流程，減輕了產(chǎn)婦產(chǎn)前不良情緒，有利于穩(wěn)定產(chǎn)婦生命體征，從而有效預(yù)防躁動(dòng)發(fā)生〔16〕。而音樂(lè)刺激可增加腦咖啡含量，從而起到鎮(zhèn)痛效果，有效緩解患者術(shù)后疼痛感，從而減少了術(shù)后舒芬太尼靶向輸注量，避免過(guò)量使用舒芬太尼而引起惡心、嘔吐，提高了患者麻醉效果及其對(duì)麻醉滿意度〔17-18〕。

綜上所述，躁動(dòng)評(píng)估聯(lián)合麻醉蘇醒護(hù)理能有效減輕剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后應(yīng)激水平，降低產(chǎn)婦麻醉躁動(dòng)發(fā)生，提高產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)期間麻醉安全性及滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突