三維結構護理管理聯合情景模擬教學在陰道分娩初產婦中的應用

石廷琪

臨沂市中醫醫院產二科病房 276002

分娩過程中容易受到精神、心態、產力、胎兒以及產道的影響，初產婦多存在分娩恐懼情況〔1〕。分娩恐懼指孕產婦因對即將到來的分娩產生害怕、驚慌等情緒，其會導致產婦生產中無法有效配合，增加疼痛敏感性，導致宮縮乏力，威脅母嬰健康；另外初產婦因母乳喂養認知低，容易出現母乳喂養率低的情況〔2〕。分娩自我效能指產婦主管評估自己完成自然分娩的能力，有研究指出，因懼怕分娩疼痛、缺乏分娩認知和經驗、擔心分娩不順利等因素的影響，初產婦均存在不同程度分娩自我效能低和分娩恐懼情況，從而對其分娩信心、身心狀態以及分娩結局造成不利影響。三維結構護理管理是基于結構-過程-結果的一種照護服務模式，其認為服務項目的結構、過程以及結果之間相輔相成，良好的結構是保證過程順利進行的基礎條件，而良好的過程則能夠帶來較好的結果〔3〕。情景模擬教學屬于一種新型護理模式，主要依據初產婦的身心需求、認知狀態，通過情景模擬以及實物演示的方式落實教育內容，強化初產婦的分娩配合度，確保分娩過程順利〔4〕。相關研究指出，采取三維結構護理管理聯合情景模擬教學護理方式能夠促使產婦的不良情緒得到顯著緩解，妊娠結局得到明顯改善〔5〕。本研究對進行陰道分娩的初產婦進行護理干預，以探討情景模擬教學聯合三維結構護理管理對產婦妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2018年3月臨沂市中醫醫院進行陰道分娩的初產婦114例為研究對象，根據護理方式將其分成兩組，每組57例。納入標準：產婦其他基本指標處于正常范圍；重要器官不存在嚴重疾病；無認知或語言障礙；會陰發育正常。排除標準：存在精神障礙；近期內服用抗抑郁藥物；患惡性腫瘤、血液系統、免疫系統疾病；患傳染疾病；并非自愿參與本次研究；無法隨訪。產婦知情本研究并簽署同意書，對照組年齡21～34歲,平均(27.3±1.1)歲,孕周37～41周，平均(39.0±1.2)周；研究組年齡22～36歲，平均(28.1±1.7)歲，孕周37～42周，平均(39.3±1.1)周，兩組基本資料差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)，經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

產婦都接受常規護理，由護理人員向其講述分娩知識、方式、過程、可能出現的并發癥等，觀察胎兒情況、產婦基本指標、羊水情況等。

1.2.1對照組 采用情景模擬教學的干預措施，為強化初產婦自然分娩認知，護士通過情景視頻和自然分娩思維導向路徑進行孕期宣教，其中思維導向對初產婦梳理自然分娩優勢、誤解、過程、注意事項等均有利，聯合視頻可以更直觀地對各個分支進行講解，開展情景模擬教學的時候，可以邀請成功自然分娩的產婦講解分娩疼痛感以及鎮痛措施的應用效果，解答初產婦的問題，幫助其建立分娩信心。孕期的情景模擬教學共開展4次，每次半小時。(1)產前情景模擬教學：妊娠36周后，護士指導產婦進行分娩的情景模擬體驗以及分娩過程的模擬演示。①妊娠36周后指導產婦進行語言描述，包括胎兒下降感、先兆臨產、宮口擴張、娩出胎兒等，同時模擬產婦在家陰道流血或腹痛情況，并講解應對措施，直到孕期結束共開展2次，每次半小時。②指導產婦、家屬進行分娩預演，進入預演室后為產婦、家屬介紹相關環境和分娩的過程，通過模型演示分娩中胎兒和宮內的情況以及分娩動作。通過視頻為產婦講解自由體位分娩和拉瑪澤呼吸法的用力方法，護理人員為其演示操作技巧，指導產婦反復進行練習，并熟練掌握〔6〕。模擬期間及時、耐心解答產婦的問題，同樣直到孕期結束共開展兩次，每次半小時。(2)產后情景模擬教學：產后第2天，護士和產婦進行母嬰照護情景模擬教學。首選護士通過模型為產婦演示母乳喂養、乳房清潔、促乳按摩等方法，重點講解操作步驟和注意事項。另外播放有關親子角色的視頻，通過新生兒模型演示護理新生兒的方法，包括喂養姿勢、新生兒撫觸等。同時創建母嬰照護情景，例如新生兒喂養不耐受情況，為其講解發生的原因和干預措施，同時講解注意事項和照護重點，使產婦能對各項操作全面掌握。

1.2.2研究組 在對照組情景模擬教學方式的基礎上聯合三維結構護理管理。情景模擬教學方式的實施方法及內容與對照組完全一致，且全部由同一組醫護人員實施。(1)結構評估：針對陰道分娩初產婦的具體情況構建相應的護理方案，并成立專門的護理小組，小組人員以結構-過程-結果三維結構管理模式作為相應的理論框架。(2)過程評估：針對初產婦特點制定針對性的護理措施，并對患者已經存在或者潛在的健康問題進行有效評估。護理措施的主要內容：①助產人員在產前向產婦講解分娩的意義，以產婦實際情況為準，清晰且耐心的講解分娩過程、分娩時的呼吸方式以及配合技巧，予以孕期保健指導，與產婦建立良好關系，滿足其合理化需求，告知其做好心理準備，對產婦進行飲食護理，指導產婦攝入富含營養的食品，多飲水、多排泄，若產婦機體各項指標水平正常，可下地走路，以助于胎兒實現頭部下降，在分娩時縮短分娩時間〔7〕。②臨近生產時，助產士需告知產婦及家屬具體分娩流程，如何應對宮縮疼痛等，告知產婦伴侶可陪伴產婦至宮口接近開全并予以鼓勵支持。③產婦開始分娩時，鼓勵產婦在宮縮間歇過程中可多次、少量攝入易消化、高熱量食品，確保體力精力充沛，向產婦及家屬說明分娩實時動態信息。④在第二產程時，在分娩時因宮縮疼痛，產婦身心承受較大痛苦，助產人員應以溫柔的語言，和藹的態度對產婦進行安慰，可雙手握住產婦手予以分娩鼓勵，除此之外，助產士指導產婦采取正確體位，并告知其如何正確用力，通過語言安慰激發產婦娩出力量，在宮縮間歇過程中，告知產婦安靜休息，放松機體肌肉以恢復體力〔8〕。⑤分娩完畢后觀察兩小時，此時產婦因剛分娩結束，身體極其虛弱，助產士需在新生兒身體檢查完畢后，及時向產婦及家屬說明新生兒的健康狀況以及母嬰皮膚接觸的方式并示范，按摩產婦子宮并指導如何進行母乳喂養并將母親乳頭洗凈讓嬰兒吸吮，記錄產婦分娩后24 h的出血量，若出現異常應立即告知醫生及時采取處理〔9〕。(3)結果評估：根據護理中的具體內容以及產婦的具體情況實施有效護理評估。

1.3 觀察指標

1.3.1對比兩組妊娠結局 包括產程延長、胎兒窘迫及剖宮產。

1.3.2對比兩組心理狀態變化情況 利用SAS、SDS評分評估產婦心理狀態，SAS評分標準：<50分屬于無焦慮，50～59分屬于輕度焦慮，60～69分屬于中度焦慮，>70分屬于重度焦慮。SDS評分標準：<53分屬于無抑郁，53～62分屬于輕度抑郁，63～72分屬于中度抑郁，>73分屬于重度抑郁，評估分數與產婦心理狀態呈正相關。

1.3.3對比兩組的自我效能以及對分娩的恐懼程度 通過Wi-jama分娩預期問卷評估孕婦的分娩恐懼程度，共包含33個條目，每個條目均通過0～5分計分法評估，總分165分，分數與分娩恐懼程度呈正比；通過自制的自我效能量表評估自我效能情況，包含兩個維度，即期望效能和結果效能，總分32～320分，分數越高代表產婦的自我效能越高。

1.3.4比較兩組初產婦對母親角色的適應能力 分別于干預前、干預3個月后通過初產婦母親角色適應能力調查表進行評估，量表包含3個維度，即親自依附感，分值25分；照顧行為，分值25分；角色認同，分值50分，其中意愿和適應度弱、關注頻次少計0分；意愿強、適應度強、關注頻次多計4分，分數越高代表初產婦的母親角色適應力越好。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組妊娠結局比較

對照組產程延長、胎兒窘迫、剖宮產的發生率高于研究組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

2.2 兩組心理狀態變化比較

兩組干預前的SAS、SDS評分對比差異無統計學意義(P>0.05)，兩組干預后的SAS、SDS評分均低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)，且干預后對照組SAS、SDS評分都高于研究組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組SAS、SDS評分比較(分，

2.3 兩組自我效能和分娩恐懼評分比較

兩組干預前的自我效能評分、分娩恐懼評分對比差異無統計學意義(P>0.05)，研究組干預后的自我效能評分比對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)，分娩恐懼評分比對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組自我效能和分娩恐懼評分比較(分，

2.4 兩組適應母親角色的能力對比

研究組干預后親子依附 、照顧行為、角色認同評分均比對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組適應母親角色的能力對比(分，

3 討論

3.1 陰道分娩初產婦的臨床護理現狀

分娩屬于人類繁衍本能行為，同時也是極具復發性的生理現象〔10〕。在孕期及分娩過程中，產婦的生理及心理狀態會發生較大變化，由于害怕分娩過程中出現的宮縮痛導致許多初產婦出現緊張、焦慮等負面情緒，進而選擇剖宮產〔11〕。有研究指出，大部分初產婦都存在抑郁、恐懼、焦慮等負面情緒，負面情緒能使產婦內分泌功能、生理功能出現異常，主要表現為心率加快、血壓升高等，增大了發生不良妊娠結局的風險〔12〕。近幾年，剖宮產率逐步上升已引起臨床廣泛關注，對于高危妊娠產婦來說，不得不采取剖宮產進行分娩，但存在遠期并發癥〔13〕。隨醫療技術的發展及健康知識的普及，產婦及家屬逐漸了解陰道分娩的好處及意義，對陰道分娩的需求呈逐漸上升趨勢〔14〕。但受胎兒身體質量增加、目前從事體力工作的女性較少等因素的影響，產婦在陰道分娩時可能出現更多的痛苦及困難，這不僅對產婦分娩體驗產生直接影響，甚至還可導致不良妊娠結局的出現〔15-16〕。由此可見，采取正確有效的護理舉措來改善分娩體驗、降低產婦出現不良妊娠結局的概率極具重要性〔17〕。

3.2 三維結構護理管理聯合情景模擬教學對陰道分娩初產婦分娩結局的影響

情景模擬教學是指產婦在分娩前進行預演，通過實地參觀、視頻及助產士講解等方式讓產婦了解完整的分娩過程，其目的是提升產婦分娩認知度〔18-19〕。相關研究對94例初產婦予以情景模擬教學，結果顯示陰道分娩率明顯提升〔20〕。三維結構護理管理主要是通過對結構-過程-效果等的評估，依據產婦的具體情況采取針對性的護理干預措施，并對干預結果進行有效評估〔21〕。研究顯示，對照組發生產程延長、胎兒窘迫、剖宮產的概率高于研究組，這就說明，三維結構護理管理聯合情景模擬教學能明顯改善其妊娠結局，降低不良妊娠結局的概率，其原因可能是通過情景模擬教學與三維結構管理相結合能使產婦充分了解分娩知識及流程，助產士的陪伴、指導及鼓勵增強產婦娩出信心〔22〕。

3.3 三維結構護理管理聯合情景模擬教學對陰道分娩初產婦不良情緒的影響

研究顯示，干預后對照組SAS、SDS評分都高于研究組，這提示三維結構護理管理聯合情景模擬教學能予以產婦更多精神及心理上的關懷及支持，能使產婦的心理狀態得到明顯改善，護理滿意度得到提升。研究結果顯示，兩組干預前的自我效能評分、分娩恐懼評分對比差異無統計學意義，研究組干預后的自我效能評分比對照組高，分娩恐懼評分比對照組低，表明情景模擬教學聯合三維結構護理管理可以提高初產婦的自我效能，降低對分娩的恐懼。分析原因是通過情景模擬教學在分娩前進行預演，讓產婦了解完整的分娩過程，在分娩前告知產婦與分娩相關的生理知識，告知其每個分娩階段可能出現的感受及應對方法，提高其自我效能，減少產婦分娩恐懼感〔23〕。

3.4 三維結構護理管理聯合情景模擬教學對陰道分娩初產婦母親角色適應能力的影響

母親角色的達成需要一段時間去改變，從新生兒娩出后，初產婦即刻變為母親，不僅需要有一個生理、心理的適應期，還需要有對母親這個角色的適應能力。本結果顯示：研究組干預后親子依附 、照顧行為、角色認同評分均比對照組高，表明情景模擬教學聯合三維結構護理管理可以提高初產婦適應新角色的能力。通過情景模擬教學和三維結構護理管理的聯合應用，給予初產婦一定的母親喂養、新生兒護理以及乳房護理知識，提高初產婦護理技巧的同時還可以增強其育兒、喂養信心，對其盡快適應母親這個角色有利。通過情景表現、播放視頻的方式進行宣教，將指導、學習、訓練融為一體，直觀的進行分娩知識的傳輸，有利于初產婦對分娩過程的掌握，從而提高其分娩的控制能力，盡快適應母親角色的轉變〔24〕。

3.5 本次研究中的不足

本次研究病例數相對較少，得到的研究結果可能存在一定局限性，在以后的研究中進行更加深入的探索研究，以證實此次研究結果的準確性，為臨床研究三維結構護理管理聯合情景模擬教學在陰道分娩初產婦中的效果提供一定的借鑒意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突