眼損傷后偽裝、夸大視力下降39 例法醫臨床鑒定分析

周智露，陳捷敏，劉瑞玨，俞曉英，王 萌，王 杰，郝虹霞，3

（1.貴州醫科大學 法醫學院，貴州 貴陽 550009；2.司法鑒定科學研究院 上海市法醫學重點實驗室 上海市司法鑒定專業技術服務平臺 司法部司法鑒定重點實驗室，上海 200063；3.佳木斯大學 基礎醫學院，黑龍江 佳木斯 154007）

1 資料分析

1.1 一般情況

收集司法鑒定科學研究院在2019—2022 年期間受理并最終認定存在偽裝、夸大視力下降情形的眼損傷鑒定案件39 例，共50 眼，其中男性27 例，女性12 例，年齡9～69 歲，平均年齡44.3 歲。 故意傷害32 例，意外受傷7 例。人體損傷程度鑒定31 例，人體致殘程度鑒定6 例，因果關系鑒定1 例，人體損傷程度加傷病關系鑒定1 例。

50 眼中左、右眼分別為30 眼、20 眼，損傷類型包括軟組織損傷23 眼，眶壁骨折7 眼，角膜上皮損傷5 眼，顱腦損傷2 眼，前房積血3 眼，視網膜水腫2 眼，晶狀體脫位2 眼，視網膜裂孔1 眼，視網膜出血1 眼，尚有4 眼無明顯外傷史。

初診視力：8 眼視力未記錄，13 眼視力＜0.05，19 眼視 力 為0.05~＜0.2，8 眼 視 力 為0.2~＜0.5，2 眼 視力＞0.5。

1.2 致傷物及損傷類型

損傷類型分為機械性損傷與非機械性損傷。 機械性損傷共42 眼，其中拳擊傷31 眼，手指戳傷1 眼，高爾夫球棍打傷1 眼，拉鏈打傷1 眼，鐵鏈打傷1 眼，踢傷3 眼，刀刺傷1 眼，玻璃片割傷1 眼，交通事故傷2 眼；非機械性損傷4 眼，其中熱水燙傷1 眼，化學滅火器噴射傷1 眼，辣椒水噴傷2 眼；另外4 眼無外傷史。 具體的眼損傷類型見表1。

表1 眼損傷類型

1.3 視力表視力及眼部檢查情況

所有被鑒定人均行法醫學眼部檢查，通過投影儀視力表得到被鑒定人的裸眼視力以及最佳矯正視力，以下將被鑒定人最佳矯正視力簡稱為視力表視力。 運用驗光儀、裂隙燈、彩色眼底照相機、光學干相斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）對眼部進行詳細的檢查。 通過羅蘭視覺誘發電位儀行圖像視覺誘發電位（pattern visula evoked potential，PVEP）檢查，以P100 波的潛伏期、振幅為主要觀察指標。 雙眼均受傷時，與正常值對比；單眼受傷時，與對側眼對比。 潛伏期延遲超過50%或振幅下降超過30%的視為輕度異常，潛伏期延遲超過70%或振幅下降超過50%的視為中度異常，振幅下降超過70%的視為重度異常[1]。 據研究[2-3]表明，受試者配合度高時，電生理可作為評估視力的依據。俞曉英等[4]利用雙眼視力比值與15＇振幅比值得到一個計算視力的公式，將計算出來的視力稱為電生理視力，該電生理視力與實際測量到的視力差異無統計學意義。

由表1 可知，行PVEP 檢查共46 眼，其中36眼示PVEP 結果正常，2 眼示P100 波振幅下降超過30%，視為輕度異常，8 眼示P100 波振幅下降，但尚未超過30%。 外傷后存在確切眼前節、眼底損傷和顱腦損傷，視力表視力＜0.05 共2 眼，0.05≤視力表視力≤0.4 共14 眼；外傷后眼部未見損傷、檢見僅軟組織損傷及單純性眶骨骨折，視力表視力＜0.05 共3 眼，0.05≤視力表視力視力≤0.4 共31 眼（見表1）。

2 鑒定結果

依照兩高三部發布的《人體損傷致殘程度分級》[5]、《人體損傷程度鑒定標準》[6]進行鑒定。 39 例眼損傷案件中，視力表視力最低為光感，最高為0.4，以0.05~0.4 范圍內多見。 鑒定人結合眼球結構與PVEP 檢查所見，39 例眼損傷案件的視力表視力均不能被直接認定，即認為其存在偽裝、夸大視力下降的情形。最終，根據眼部挫傷、角膜損傷、復雜性眶骨骨折、淚小管損傷、晶狀體脫位、房角后退、視網膜下出血等眼部損傷對損傷程度、殘疾等級等進行評定。 其中11 例案件系偽裝雙眼視力下降，包括4 例健眼偽裝視力下降。

3 討論

3.1 眼損傷后視力與原發傷、損傷類型的相關性

偽裝、夸大視力降低均是指被鑒定人稱視力較實際情況降低，兩者區別在于夸大視力下降者往往能發現引起視力降低的實質性眼球結構改變，而偽裝視力下降者沒有引起視力降低的損傷基礎。 眼損傷后的視力恢復情況與眼損傷方式、損傷類型存在密切聯系。 本研究中的損傷方式包括鈍器傷、銳器傷等物理及化學傷，以鈍器傷多見。 損傷后果有眼部軟組織挫傷、眶壁骨折、角膜上皮損傷、顱腦損傷、前房積血、視網膜水腫、晶狀體脫位、視網膜裂孔，且以眼部軟組織損傷、眶壁骨折較為多見。

眼瞼損傷與單純性眼眶骨折都屬于眼附屬器損傷，眼附屬器損傷對視力影響較小。眼瞼挫傷致眼部小血管破裂，可引起眼瞼水腫和出血，1～2 周后可自行消退，嚴重挫傷或銳器傷可出現眼瞼裂傷，可造成淚小管斷裂、眼瞼畸形等。 眼眶骨折，除骨折與軟組織損傷外無其他眼部損傷的情況下，可遺留眼內陷，但對遠視力影響較小[7-9]，若伴隨眶內積血、視神經挫傷、視神經管骨折等，可壓迫或直接損傷視神經，造成低視力甚至盲目等嚴重后果。 本研究中軟組織損傷23 眼，眶壁骨折7 眼，視力表視力范圍為0.01～0.4。 法醫學檢查顯示眼球結構均未見異常，其中有28 眼行PVEP 檢查，結果發現5 眼的P100 波振幅下降，但尚未達到30%。 從檢查結果來看，其在1°、15＇刺激視角下均能引出波形，綜合考慮其電生理結果存在異常可能與注視不良、配合度不高等有關，在15＇刺激視角能引出波形， 提示其電生理視力在0.3 以上[10-11]，懷疑有偽裝視力降低的情形。

顱腦損傷引起的視力下降通常發生在重型顱腦損傷，且發生率為0.5%~4%[12]，研究發現重型顱腦損傷術后視力下降多見于顱腦損傷合并視神經損傷。本研究雖有顱腦損傷案例，但是損傷程度輕微且未累及視覺通路、未伴隨視神經損傷，行眼部檢查均未見異常，未發現引起視力下降的損傷基礎。

眼球挫傷可致角膜損傷、前房積血、瞳孔異常、房角后退、玻璃體積血、晶狀體脫位等[8]。 本研究主要針對案例涉及的眼挫傷類型進行討論。 角膜損傷分為上皮損傷與深層損傷，前者為輕度挫傷，遺留角膜混濁的概率較小。 深層損傷后往往易導致角膜混濁，引起角膜屈光狀態異常。 若角膜混濁位于瞳孔區可致光線無法進入，對視力影響較大。 本研究角膜損傷共5 眼，均為角膜上皮損傷，視力表視力范圍在0.05～0.2 內，行裂隙燈檢查見角膜透明，其中4 眼眼部檢查未見異常，1 眼PVEP 結果顯示P100 波振幅下降，但尚未達到輕度異常程度。 如上文所述，其PVEP 在15＇刺激視角下引出波形，其電生理視力應在0.3 以上，與視力表視力存在差異，因此不能認定其視力下降系外傷所致。

外傷性前房積血是眼球損傷后虹膜血管破裂出血，血液在前房積聚所致。 少量積血短時間內可完全自行吸收，不影響視力。 大量或反復出血時，局部壓力持續增大，可繼發青光眼、角膜血染，最終導致視力嚴重下降[9，13]。 暴力致虹膜根部向后移位，前房角加寬、變形，稱為外傷性房角后退。 房角損傷后因瘢痕修復導致房水排出受阻引起眼壓增高，可造成繼發性青光眼[14]。 本研究中前房積血共3 眼，視力表視力范圍在光感～0.4 內。 其中：1 眼檢查除前房積血外，其他未見異常；1 眼檢查見房角后退、眼壓增高，黃斑區中心凹形態、結構正常，視盤周圍視神經纖維層厚度在正常范圍內，分析認為房角后退、眼壓增高可由外傷造成，但黃斑、視盤結構、形態未見引起視力下降的損傷，因此不能認定視力下降系外傷所致；1 眼眼底檢查顯示視盤界清，色紅，黃斑區中心凹光反射不清，色素紊亂，顳側及顳上方網膜下可見黃白色改變。 OCT 示黃斑中心凹顳下神經上皮層淺脫離，黃斑中心凹顳側RPE 高反射隆起，中心凹處結構尚可，Ise 層連續，視盤周圍神經纖維層厚度在正常范圍內，分析認為，其雖然存在實質性損傷，但黃斑中心凹處結構尚可、視盤周圍神經纖維層未顯示變薄，外傷能引起視力下降，但不能導致視力下降至光感的程度。

晶狀體損傷[15]可導致外傷性白內障、晶狀體脫位。 晶狀體混濁可由房水間接傳導外力或玻璃體的反作用力沖擊晶狀體導致，或由晶狀體囊膜破裂造成。 其愈后與損傷部位、程度有關，不嚴重的混濁在短時間內可自行吸收，嚴重者需手術治療。 晶狀體脫入前房時阻塞瞳孔，房水循環異常可引發繼發性青光眼。 同時，由于與虹膜接觸可伴發頑固性虹膜睫狀體炎；脫入玻璃體可形成外傷性白內障、晶狀體過敏性葡萄膜炎、視網膜脫離等。 本研究中晶狀脫共2 眼，視力表視力分別為0.05、0.2，審閱其病歷，未見眼損傷進一步加重，未見虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、視網膜脫離等并發癥。 裂隙燈檢查可見人工晶體在位，眼底檢查見黃斑形態、結構正常，視盤周圍神經纖維層厚度正常，1 眼PVEP 結果正常，另1 眼提示15＇振幅略降低，其電生理視力與實際檢查得到的視力不符合，亦未發現能引起視力下降的眼球結構改變。

一般的視網膜水腫消退后視力可恢復正常，嚴重者視網膜可變性壞死，累及黃斑部位時中心視力會明顯減退。 本研究中視網膜水腫2 眼，視力均為0.05，使用霧視法再次檢查時，其中1 眼視力從0.05提高到0.2，另1 眼無變化。 經過詳細檢查后，眼前節、后節未見異常，結合病歷資料與電生理檢查結果所見，懷疑存在偽裝視力下降的情況。 視網膜裂孔1 眼，檢查發現視網膜裂孔位于顳側周邊部，已行激光治療，審閱其診療期間的眼部檢查資料，未見視網膜裂孔進一步增大、視網膜脫離的表現，外傷不足以導致視力達到盲目程度。 視網膜出血1 眼，視力表視力為0.03，檢查發現其黃斑區縱形黃白色脈絡膜裂傷瘢痕，黃斑中心凹周圍Ise 結構紊亂、斷裂，色素上皮層不規則增厚改變，視盤周圍神經纖維層厚度正常，P100 波分化良好，波振幅降低、潛伏期延長，上述客觀檢查結果提示視力會受到一定的影響，但尚未達到盲目程度，結合其傷后病歷記錄視力表視力在0.15～0.3 之間，分析其夸大視力下降。

3.2 視力與鑒定時機、檢查方法的關系

依照世界衛生組織（World Health Organization，WHO）盲及視覺損傷分類標準（2019 年）[16]，視力可分為輕度或無視力損害、中度視力損害、重度視力損害、盲目3 級、盲目4 級、盲目5 級。 眼損傷后視力具有一個轉歸過程，傷情穩定之前視力通常不穩定。 因此，合適的鑒定時機是保證鑒定意見科學、公正的關鍵。 法醫臨床鑒定實踐中，鑒定時機往往根據損傷類型來判斷。 輕微的眼部挫傷可在損傷后立即進行鑒定，累及功能的損傷則需要治療終結、功能恢復穩定之后進行鑒定。研究[17-19]認為，傷后視力接近于正常，以及單純角膜損傷、單純前房出血、輕度眼球挫傷等傷眼的鑒定，可于傷后1~3 個月進行。 對傷后視力差、波動大，或嚴重的玻璃體與視網膜損傷、視神經損傷等傷眼的鑒定，原則上應在傷后3~6 個月進行，可能達到輕傷或者重傷的，應充分注意診療過程中的檢查記錄。 本研究中的鑒定時間均在傷后3 個月進行，鑒定時間最短為傷后4 個月，最長為傷后30 個月，以傷后12 個月鑒定的居多。 損傷以眼附屬器損傷較為多見，最嚴重的損傷為前房積血，晶狀體脫離，視網膜水腫、出血、裂孔，經過詳細的眼科檢查以及審閱病歷資料，發現其眼損傷未見進行性改變，并且視功能處于一個穩定的狀態。

視覺功能檢查包括視力檢查、視野檢查、偽盲或偽裝視力降低的鑒別。 本研究所提案例中均為涉及視野異常的情況，因此只關注視力及進行偽盲或偽裝視力降低的鑒定。在法醫學眼科鑒定實踐中，視力通常指最佳矯正中心遠視力。 通常通過視力表、自動驗光儀進行檢查，依據為被鑒定人口述是否能看到視標檢查結果，這種方法主觀性強。 通常鑒定委托附有民事或者刑事目的，部分被鑒定人在進行視力檢查時不愿意配合，偽裝情況并不少見。 通常偽裝雙眼盲目較為少見，多偽裝單眼盲或雙眼視力下降。傳統鑒別方法有霧視法、距離變化法、三菱鏡法等方法，但上述方法亦具有一定的主觀性。本研究中29 人偽裝、夸大單眼視力障礙，其中3 人偽裝單眼盲目，1 人夸大視力下降致盲目，25 人偽裝單眼視力下降；11人偽裝、夸大雙眼視力障礙（8 人為雙眼受傷，3 人為單眼受傷），其中1 人夸大視力下降致右眼盲目、偽裝左眼視力下降，10 人偽裝雙眼視力下降。僅1眼經過霧視法后視力從0.05 提升至0.2。

現在可利用視覺誘發電位法、微視野計法、視覺客觀通道法等進行鑒別，以視覺誘發電位法較為常見。PVEP 屬于視覺誘發電位方法，主要針對于視力大于0.05 的患者，以往研究[2-3]表明，在患者配合度高的情況下，PVEP 可幫助評估傷眼實際視力。然而，在實際鑒定中視覺電生理影響因素過多，被鑒定人配合度差，因此該結果不能作為推斷視力的直接依據，僅可作為參考。

3.3 認定視力表視力存在偽裝或者夸大的原因

本研究報道的39 例眼損傷法醫臨床鑒定中：46%存在器質性眼損害，分別為視網膜裂孔、視網膜出血、視網膜水腫、晶狀體脫位、前房積血、角膜損傷、眼眶骨折；54%的傷眼僅見軟組織損傷，經本院投影儀視力表檢查，被鑒定人主訴愈后視力表視力最高達0.4。 通過觀察整個眼球結構的情況以及屈光狀態，結果發現，眼科檢查發現異常眼底的僅有2 眼，但范圍較小且不累及視盤、黃斑結構，對視力影響較小，其余均未見可引起視力明顯下降的實質性損害。 經過后行霧視法、距離變換法后，97%的被鑒定人仍主訴矯正視力不能提高，最終借助PVEP 輔助檢查，50 眼中18%顯示P100 波潛伏期延長、振幅下降。 研究[20-21]表明，若受試眼偏離屏幕中心約10°，視網膜中心視野10°區域內難以有效接受屏幕給出的刺激信號，可導致P100 波潛伏期延長、振幅下降。 經具有多年臨床眼科及法醫臨床學鑒定經驗的專家審查PVEP 報告，發現結果雖顯示異常，但結合眼部檢查結果與病歷資料所見，無法排除注釋不良、配合度較低等原因導致。 詳細審閱送檢材料，結合受傷方式、程度、檢查結果后，本研究中39 例案件僅2 例發現眼球結構存在能引起視力下降的損傷基礎，但眼球損傷的程度尚未達到盲目的程度，因此視力下降難以用本次外傷進行解釋，最終不予認定兩者之間存在因果關系。

眾所周知，眼球結構與視力密切相關，從眼前節到視通路任何一個部位損傷后均會對視力造成影響，因此在鑒定過程中需要詳細檢查眼球結構，如若眼部檢查結果與視力檢查結果不吻合，則需要借助視覺電生理等進行鑒別。 大部分存在一定程度偽裝的被鑒定人在接受霧視法、視覺電生理法檢查鑒別時，會露出“端倪”，而少部分被鑒定人在視覺電生理檢查時也極度不配合，從而對其真實視力的評估存在一定難度。 因此，法醫臨床眼科鑒定需要完整、清晰的思路，切勿因為眼部存在實質性損傷即認定視力下降這一后果，應明確眼科檢查所見與被鑒定人主訴視力之間是否吻合。

4 結論

在眼損傷后法醫臨床學鑒定實踐中，眼任何部位損傷或者未受傷都可能存在偽裝、夸大視力下降的情況。 在常規的眼科檢查基礎上，應盡可能地明確 其 真 實 視 力，現 根 據 前 人 研 究[12，14，17-19，22-23]以 及 鑒定經驗總結如下：（1）認真閱讀病歷資料，了解以往是否存在對視力有影響的病史以及家族史，了解致傷物、致傷方式、眼損傷類型以及損傷程度和范圍；（2）詳細審閱病史，對歷次視力情況、眼部損傷演變史進行對比，如果眼部損傷在好轉，卻主張視力下降，或者鑒定時視力比病歷記錄的視力明顯下降，均提示偽裝；（3）全面檢查被鑒定人眼球結構、明確眼球結構損傷程度，若視力表檢查不配合者，可選擇采用霧視法、距離變換法進行檢查，視力表視力不提高且與損傷對視力產生的影響不吻合的，則利用視覺誘發電位方法進一步檢查，通常使用PVEP 與視網膜電流圖進行檢查，對判斷偽裝視力下降有所幫助。 被鑒定人存在器質性損傷但視力表視力不能認定或視力與眼部結構損傷難以相互印證的，則可依據其眼部結構損傷情況進行評定。