二次交通傷致傷方式探討1例

林丹丹，趙莉莉，施芳芳，陳雅婷，潘國南

溫州東海司法鑒定所，浙江 瑞安 325200

1 案例

1.1 簡要案情

被鑒定人，男，35 歲，某年10 月26 日03：50，駕駛輕型廂式貨車碰撞道路中央綠化帶及路燈后受傷，具體傷情不詳。同日04：15，該男在被救護車送醫途中又遭遇車輛追尾交通事故。被鑒定人訴在救護車追尾事故中，未從救護車內的擔架上摔下來，但救護車內儀器設備掉落砸傷左下肢，具體砸傷部位不明。法院委托要求對第二次交通事故能否造成被鑒定人左下肢損傷進行鑒定。

1.2 病史摘要

被鑒定人因“車禍致左下肢疼痛出血2 h 余”入院。體格檢查：左膝腫脹，壓痛、叩擊痛陽性，可及骨擦音、骨擦感；左足內側可見長約10 cm 開放性創口，創緣尚整齊，創面中度污染，中度出血；左足壓痛、叩擊痛陽性，可及骨擦音、骨擦感，伴活動受限。受傷當日數字X 射線攝影（digital radiography，DR）示：左髕骨、左跟骨粉碎性骨折，左側第2、3 跖骨骨折。入院后行“左足開放傷清創探查+距骨跟骨骨折內固定+脛后動脈修復內固定術”，術中見左足內側開放創面，長約10 cm；距骨及跟骨骨折，距骨骨折塊約4 cm×2 cm×3 cm；跟腱止點跟骨撕脫骨塊約4 cm×5 cm×3 cm，創面重度污染，局部骨外露，脛后動脈斷裂，活動性出血；行“左髕骨骨折切復內固定術”，術中見左髕骨粉碎骨折。出院診斷為左足開放性損傷，左跟骨骨折，左脛后動脈斷裂，左髕骨骨折，左骰骨骨折，左側第2、3 跖骨骨折，左拇趾近節骨折。

傷后8 月余住院行左髕骨骨折內固定取出術、左跟骨骨折內固定取出術+植骨術。

1.3 法醫學檢驗

傷后2 年余進行法醫學檢驗。一般情況可，神志清，查體合作。左膝關節前側見1 條長13.0 cm 縱行條狀瘢痕，色淡紅，質軟；左側膝關節伸直0°、屈曲130°，右側膝關節伸直0°、屈曲145°。左小腿肌肉輕度萎縮，小腿周徑（脛骨粗隆下10 cm處）：左側38.0 cm、右側41.0 cm。左足跟部至左足背內側見一條長13.5 cm的橫行條狀瘢痕，色淡紅，質軟。左側踝關節背屈10°、跖屈35°，右側踝關節背屈10°、跖屈60°。左足第1 趾跖趾關節背屈50°、趾間關節跖屈60°，右足第1 趾跖趾關節背屈85°、趾間關節跖屈60°，余趾活動可。四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，腱反射存在，雙側病理征未引出。

1.4 閱片所見

損傷當日（10 月26 日）左膝（圖1A～B）、踝（圖1C～D）DR 片示：左側髕骨見多條骨折線，略呈放射狀，骨折端上下分離，內見多塊小骨碎片，左足跟骨后上方跟骨結節處見多發碎骨片，并向上方移位，左足第2 跖骨遠端見斜行骨折線，骨折端呈螺旋形分離，左足第2 跖骨近端及第3 跖骨遠段見骨折線，內踝處見異物影，提示左髕骨粉碎性骨折、左跟骨結節撕脫粉碎性骨折及左足第2、3 跖骨骨折。

圖1 10 月26 日左側下肢DR 片Fig.1 DR film of the left leg on October 26

10月29日左足CT平掃及三維重建（圖2）示：左足跟骨撕脫性骨折內固定術后，左足跟骨后上方跟骨結節處仍可見多發撕脫碎骨片；左足距骨骨折內固定術后，距骨體內后側滑車關節面處見骨折線，外端骨質粉碎；左足骰骨粉碎性骨折，第2、3 跖骨頸及基底部均見多發骨折線，跖骨頸骨折形態呈螺旋形伴移位，跖骨近端見多條縱行骨折線，另見偽影，結合平掃重建考慮拍片時左足移動所致；左足第1 趾近節趾骨見多條斜行骨折線交錯，累及兩端關節面，提示骨折。

圖2 10 月29 日左足CT 平掃及圖像重建Fig.2 CT plain scan and image reconstruction of the left foot on October 29

1.5 鑒定意見

被鑒定人第一次交通事故系作為駕駛員的前碰撞事故，第二次交通事故系作為傷員仰臥于救護車擔架上的追尾事故，其左下肢的損傷難以在第二次事故中形成，更符合第一次交通事故作為駕駛員所致。

2 討論

研究[1-2]表明，發生交通事故時，汽車內所有人員幾乎都是通過與車內物體相撞擊這一途徑而造成損傷。但由于人體在車內所處的位置不同，且這些位置所對應車內設備物件的形狀又有差別，所以可導致車內不同位置上的人體造成不同的損傷特征。駕駛員和乘員由于所處的位置不同，其形成的損傷部位、損傷特征、損傷后果亦大不相同[3]，鑒別時需結合案情調查綜合判定。

駕駛員周圍明顯有別于其他位置的設備物件，如腳踏板、儀表盤、方向盤等，由于事故發生瞬間駕駛員多可預見撞擊已不可避免，雙足往往會本能地同時向下用力踩離合器和剎車板，握緊方向盤，向前用力支撐。當汽車前部被碰撞時，通常在0.2 s 內人體和車輛均突然減速到零，駕駛員身體因慣性作用與車內設備物件碰撞[4]，故而汽車前碰撞的交通事故中，駕駛員可形成如下特征性損傷[5]：方向盤損傷（胸腹部撞擊、擠壓方向盤形成），踏腳板損傷（欲緊急剎車的愿望使駕駛員左、右腳分別同時用力踩踏離合器、剎車板[6]，這時候，由車輛碰撞產生的沖擊力會集中傳導至承重腿上，可造成踝關節脫位或骨折，跟腱斷裂），儀表盤損傷（駕駛員上肢支撐方向盤而下肢則較松動，緊急制動時因慣性致膝關節前沖與儀表盤發生撞擊形成，碰撞力作用于髕骨，此時髕骨多發生粉碎性骨折[7-8]），上肢損傷（事故發生時猛然轉動方向盤或與之相撞擊形成）等。

2.1 關于髕骨骨折的成傷機制

髕骨骨折常見橫行、縱行、粉碎性、撕脫性骨折，其中橫行骨折最多見，縱行骨折和撕脫性骨折較為少見[9]。骨折可由直接暴力、間接暴力導致。間接暴力由股四頭肌牽拉所致，通常為橫形骨折，多伴有明顯移位，粉碎骨折多由髕前遭受直接暴力所致（如墜落傷、儀表盤損傷、踢傷[9]）。作為駕駛員的前碰撞交通事故中，被鑒定人為屈膝狀態，屈膝時髕骨后方受股骨髁的反作用力，使得髕骨前方承受較大張力，事故發生時膝前（髕骨前方）遭前碰撞直接暴力，髕骨與儀表盤接觸面發生接觸形成支點[7]，同時緊急制動時下肢反射性用力踩踏離合踏板亦可致股四頭肌猛然收縮，此時髕骨可同時遭受直接暴力與間接暴力。

救護車遭追尾事故中，被鑒定人作為乘員仰臥于擔架上，其自述系在救護車追尾事故中被救護車內儀器設備掉落砸中致傷，當時未從救護車內的擔架上摔落，救護車內儀器設備掉落砸擊系縱向壓縮外力直接打擊髕骨，為直接暴力，縱向砸擊的直接外力可以造成髕骨粉碎性骨折，但骨折往往分離不嚴重[10]。被鑒定人的髕骨骨折呈放射狀粉碎性骨折，伴上下分離，更符合直接暴力和間接暴力共同作用所致，單一間接暴力難以造成其髕骨骨折。因此，筆者認為其髕骨骨折不符合在救護車追尾事故中造成。

2.2 關于跟骨骨折的成傷機制

被鑒定人跟骨骨折位于跟骨結節（跟腱止點）處，骨折形態系撕脫粉碎性骨折，骨折未累及跟距關節面。撕脫性骨折常見于黏附在骨質上的肌（腱）組織因猛力收縮所形成的骨質塊狀缺損[11]。根據被鑒定人自述，在本次救護車遭追尾事故中，其躺在救護車內的擔架上沒有摔落，救護車內有儀器設備掉落砸中其左下肢。仰臥位時，雙下肢均呈外旋狀態，此種體位下，重物砸擊致跟骨骨折，其多為軸向壓縮力所致的壓縮、塌陷骨折[11]，與本案中被鑒定人跟骨結節撕脫粉碎性骨折顯然不符。而作為駕駛員在貨車前碰撞事故中，碰撞的暴力沖擊可使腳踩踏板的足踝部突然背屈或（和）軀體突然前屈，致跟腱牽拉附著的跟骨結節形成撕脫性骨折。因此認為，其跟骨骨折更符合作為駕駛員的前碰撞交通事故所致。

2.3 關于足內側裂創的成傷機制

被鑒定人左足內側開放性橫行創口自足背近端延伸至跟腱處，創緣尚整齊，創口內可見跟骨結節、距骨骨折端。就傷后影像資料顯示，此處皮膚創口下方或周邊未見可以刺破皮膚的骨折斷端，結合救護車內陳設位置等，車內應無可以在短時間內造成此創的銳器。另外，救護車遭追尾事故中，車內儀器設備掉落砸擊左下肢所形成的創口應為鈍器創，鈍器創的特征為創緣不平整、擦傷與挫傷并存等，但被鑒定人左足的開放性創口創緣尚整齊，不符合此種致傷方式。同時，救護車內空間狹小，車內設備多為便攜式救護設備（如心電監護儀、除顫儀），其掉落形成的砸擊外力作用難以形成左足內側約10 cm 的巨大裂創。有研究[12]表明，足部與踏板接觸后會產生背屈、內翻和外翻的動態響應，當足部受迫過度背屈會增加足部舟骨、距骨及足部韌帶撕裂的風險，因此認為，該處損傷更符合作為駕駛員的前碰撞交通事故中，左足遭受強大的足背屈、外翻暴力，作用力超過皮膚及骨組織的強度極限所致的裂創。

2.4 關于距骨骨折的成傷機制

被鑒定人距骨骨折的部位位于距骨體滑車的后內側，距骨體前寬后窄、下寬上窄，外側面和內側面分別與外踝和內踝相關節。基于其解剖結構，說明損傷時距骨體受到距骨關節面的軸向壓力而形成骨折[13]。救護車遭追尾事故中，被鑒定人作為乘員仰臥于擔架上，左下肢呈自然外旋狀態，車內儀器設備跌落砸擊足踝內側，如該直接暴力造成距骨內后側滑車關節面骨折，則必然造成撞擊部位的骨折（即距骨內側面相鄰的脛骨內踝骨折），但被鑒定人的內踝無骨折跡象，顯然該起事故的致傷方式與被鑒定人的損傷不符。而作為駕駛員在貨車前碰撞事故中，碰撞產生的沖擊可使足踝部遭受強大的背伸、外翻暴力，脛骨與距骨發生較大的相對位移，致脛骨內踝尖撞擊距骨內后側滑車關節面，形成骨折[14]，該致傷方式更符合被鑒定人的損傷。另外，距骨骨質致密，其骨折大多為高能量損傷，救護車遭追尾事故中車內設備掉落可形成高能量暴力的依據亦不足。因此認為，其距骨骨折更符合作為駕駛員的前碰撞交通事故所致。

2.5 關于骰骨骨折的成傷機制

骰骨骨折多由于足部間接暴力所致，被鑒定人左足骰骨為粉碎性骨折，說明該間接外力為高能量暴力。作為駕駛員在貨車前碰撞交通事故中，左足踝可因腳踩踏板呈背屈、外翻位，因碰撞產生的間接暴力形成左骰骨粉碎性骨折。而救護車遭追尾事故中，被鑒定人仰臥于擔架上，此時難以出現左足部扭曲的狀態。另外被鑒定人自述被掉落的設備砸擊，具體砸傷部位不明，砸擊系縱向外力，為垂直暴力作用，一般多使外傷骨質發生壓縮或塌陷，其骰骨粉碎性骨折顯然與該砸擊外力機制不符。因此認為，其在本次救護車遭追尾事故中難以形成左骰骨粉碎性骨折。

2.6 關于跖趾骨骨折的損傷機制

跖骨為管狀骨，其骨折形態分為橫行、粉碎性、螺旋形、斜行4 種。橫行和粉碎性骨折多由于直接暴力所致，骨折發生于暴力作用點。螺旋形和斜行骨折則多由于間接外力如扭轉力所致。足部的解剖結構較為復雜，最大的特點是弓形結構的存在，非負重時第1、4、5 跖骨頭相互作用構成前足橫弓的基底，第2、3跖骨頭微微向上抬起；負重時第2、3、4 跖骨頭下沉，前足變寬，橫弓消失[15]。有研究[16-18]表明，第2、3 跖骨的解剖結構較薄弱，卻承擔著較多的負荷，負重狀態下第2、3 跖骨頭下壓力大于其余跖骨，其生理解剖及生物力學特點決定了第2、3 跖骨在負重應力狀態下好發骨折。救護車遭追尾事故中，被鑒定人仰臥于擔架上，左足處于非負重的狀態，重物砸擊系直接暴力，直接暴力僅造成暴力接觸部位的骨折，因暴力大小不同可造成粉碎性骨折或單純橫行骨折，如為點狀接觸面，則應造成一處跖骨骨折，如為片狀接觸面，則為接觸面邊緣應力部位的跖骨骨折。而作為駕駛員在貨車前碰撞事故中，與腳踏板接觸的暴力為縱向傳導的間接暴力，間接暴力多在骨質應力薄弱處形成骨折，同時腳踩踏板的動作可形成類似于足部應力負重狀態，從而導致足應力薄弱部位骨折。觀察被鑒定人跖骨骨折的特征，第2、3 跖骨基底部縱行粉碎性骨折，跖骨頸螺旋形骨折伴移位，難以用直接暴力解釋，腳踏板損傷的致傷方式可以形成該損傷，因此認為，其第2、3 跖骨骨折更符合作為駕駛員的前碰撞事故所致。

趾骨共有14 塊，其中第1 趾骨兩節趾骨較為粗壯，其余4 趾較為細小，生活中大多數情況下的趾骨骨折皆因重物打擊或者碾壓足背引起，這種方式形成的骨折一般呈橫行或粉碎性[19]。觀察被鑒定人左足第1 趾近節趾骨骨折形態，可見多條斜行骨折線交錯，累及兩端關節面，此種形態的骨折難以用單一作用點的重物砸擊致傷方式解釋，因此認為，其左足第1 趾近節趾骨骨折更符合作為駕駛員的前碰撞事故所致。

綜上所述，被鑒定人所有損傷均位于左下肢（左髕骨，左跟骨，左距骨，左足骰骨，左足第2、3 跖骨，左足第1 趾骨折，左足內側開放性裂創），說明在交通事故發生時，其主要通過左下肢與車內物體發生碰撞而造成上述損傷。因此，被鑒定人左下肢的損傷更符合在10 月26 日03：50 作為駕駛員在前碰撞事故中一次性形成，同日04：15 作為救護車乘員（傷者）的事故難以形成。