肺挫裂傷合并多發假性囊腫法醫學鑒定1例

安永明，張志威，關國鵬

1.定西市人民檢察院，甘肅 定西 743000；2.南京醫科大學，江蘇 南京 210029；3.定西市公安局安定分局，甘肅定西 743000

1 案例

1.1 簡要案情

孟某，女，19 歲，某年8 月4 日因“交通事故致左肩部、胸部疼痛，活動受限2 h”就診。10 月4 日對孟某的損傷程度進行鑒定。

1.2 病史摘要

某年8 月4 日，孟某因“傷后出現頭暈，伴咳嗽、咳痰，無咯血”入住某市人民醫院。查體：體溫36.9 ℃、脈 搏113 次/min、呼 吸31 次/min、血 壓15.8/9.8 kPa（119/74 mmHg），血氧飽和度90%（正常參考值95%～100%），神志清楚，鼻翼無扇動，口唇無發紺，左肩關節主動活動受限，肩關節周圍壓痛、叩擊痛，胸部左側呼吸音稍減低。顏面部、雙側膝關節、雙側手掌、左側大腿可見大小不等的皮膚擦傷。胸部X 線片示：左側創傷性濕肺，左肩胛骨關節盂下裂紋骨折。8月5 日肩部CT 檢查示：左側肩胛盂下骨折，左側液氣胸，左肺可見斑片狀密度增高影，左肺下葉部分可見氣液平面。入院后給予吸氧、對癥治療，呼吸平穩，呼吸次數波動于20 次/min 左右，次日出現咯少量血痰，8 月6 日轉院。既往無肺部病史。出院診斷：胸部損傷，左側肩胛骨骨折，左側創傷性濕肺，左肺膿腫伴空洞形成，面部皮膚挫傷，軀干多處皮膚擦傷。

8月6日因“交通事故致全身疼痛2 d余”入住某高校附屬醫院。無寒戰、高熱不適。查體：體溫36.9 ℃、脈搏104 次/min、呼吸23 次/min、血壓15.0/10.1 kPa（113/76 mmHg），左肺叩診音清，聽診呼吸音減弱，雙肺未聞及干濕性啰音。8 月6 日血常規檢驗報告：白細胞9.7×109/L（正常參考值4.0×109/L～10.0×109/L），中性粒細胞比例0.81（正常參考值0.50～0.70），紅細胞3.31×1012/L（正常參考值3.5×109/L～5.0×109/L），血紅蛋白102 g/L（正常參考值110～150 g/L）。8月8日、10日胸部CT 片示：左側肺泡內密度增高，呈磨玻璃樣改變，左肺見多個空洞，厚壁、不規整，并見液平面，左側胸腔見少量弧形液性密度影，考慮左肺挫傷、左側胸腔少量積液、肺膿腫。入院后給予止血、解痙、霧化、抗感染治療，8 月8 日行胸腔閉式引流引出血性液體200 mL。8 月9 日痰細菌培養結果示正常菌群生長。8 月11 日坐位彩色多普勒超聲檢查（color Doppler ultrasonography，CDS）示：左側胸腔內探及范圍約6.9 cm×5.0 cm 的無回聲區，邊界尚清，形態規則，內透聲差；左側胸腔可探及游離液性暗區，最大前后徑約1.7 cm。8 月12 日突發咳嗽，咯血約15 mL。支氣管鏡檢查：左固有上葉支前段及左下葉背段管腔內有新鮮血液涌出，反復吸引及腎上腺素鹽水灌洗止血。8 月14 日血常規檢驗報告：白細胞8.4×109/L，中性粒細胞比例0.63，紅細胞2.87×1012/L，血紅蛋白89 g/L。8 月16 日胸部CT 示：與前片比較，左肺滲出吸收好轉，左側胸腔積液減少。8 月17 日出院，出院時晨起少量陳舊性血痰，呼吸平穩，無其他不適。出院診斷：肺挫傷，血胸，肺囊腫，皮膚挫傷，肩胛骨骨折。

經辦案單位調查走訪孟某所在地學校及醫院、社會關系，未發現既往傷病情況，可排除既往傷病史。

1.3 法醫學檢驗

損傷同年10 月4 日進行法醫學檢驗。

上唇、左側上下肢見多處擦傷愈合后改變。頸軟，兩側胸廓對稱，胸廓擠壓征陰性。左肩關節活動基本正常。四肢肌力及肌張力正常，四肢腱反射存在。余無異常。

8 月4 日胸部X 線正位片（圖1）示：左肺中下野可見大片狀密度增高影，邊緣不清，密度不均，其內隱約可見多發橢圓形透亮區，其中靠外帶一透亮區內似見小氣液平面，余未見異常。

圖1 8 月4 日胸部X 線正位 片Fig.1 Anteroposterior radiograph of the chest on August 4

8 月5 日胸部CT 平掃片（圖2）示：左肺上葉尖后段、舌段和左肺下葉內見大片狀磨玻璃樣滲出影，邊緣模糊，其內可見走行的血管影，左肺上葉舌段和下葉內后基底段內見多發囊狀密度影，囊內見大小不等氣液平面，囊壁較薄，邊緣清楚，以左肺舌段內為著，囊狀影相連大小約6.5 cm×5.3 cm；左側胸腔內見中等量液性密度影，CT 值約20 Hu，并見少量游離氣體密度影。左側肩胛頸腹側見透亮線影，斷端未見明顯錯位。

圖2 8 月5 日胸部CT 片Fig.2 Chest CT on August 5

8 月16 日胸部CT 平掃片（圖3A）示：與8 月5 日CT 資料比較，肺挫傷、肺囊腫吸收縮小。

圖3 胸部CTFig.3 Plain chest CT

9 月6 日胸部CT 平掃片（圖3B）示：左肺上葉舌段囊性密度影大小約5.0 cm×2.7 cm，較前明顯縮小，以高密度為主，左肺滲出性密度影基本吸收，左肺下葉內后基底段殘留少許片狀密度增高影，邊緣較清；左肺下葉內后基底段囊狀影吸收，殘留少許條索狀結節密度影；左側胸腔下部及左側斜裂外側部見少量液性密度影，左側斜裂和胸廓內壁層胸膜增厚，左側胸廓變小。

1.4 鑒定意見

依照《人體損傷程度鑒定標準》第5.6.4 c）條、第5.6.4 f）條之規定，孟某因交通事故致肩胛骨骨折、血氣胸，損傷程度評定為輕傷二級。

2 討論

鈍性暴力可致肺的閉合性損傷，由于暴力作用的強度及方式不同，輕者為局限性肺挫傷，重者為廣泛性肺挫傷或肺裂傷。此外，肺的血管破裂出血或小支氣管破裂，可繼發肺內血腫和創傷性肺假性囊腫（traumatic pulmonary pseudocyst，TPP）形成[1]。肺撕裂傷大多與肺挫傷并存，故常稱為肺挫裂傷。肺挫裂傷是指外界暴力致肺實質水腫及出血的同時伴有肺表面破裂的一種損傷，肺組織的結構連續性遭到破壞[2]。肺挫傷的發病率占胸部外傷的17%～70%[3]，肺挫傷占胸部創傷患者的30%～75%[4]。肺挫傷是胸部鈍性暴力損傷后最常見的肺損傷，肺挫傷的形成機制主要有擠壓效應、慣性效應和內爆效應[5]。肺撕裂傷多由于肺部剪切力致肺泡破裂[3]，兒童和年輕人胸部更柔軟，因而肺撕裂傷好發于此類人群[6]。

TPP 是一種少見的胸部閉合損傷后肺實質內的囊性病變。1940 年Fallon 首次描述報道[7]，鏡下可見囊腫內壁由鄰近肺部殘余肺泡、部分臟層胸膜及細支氣管構成，并無真性囊腫內皮細胞及支氣管的組織結構，因此稱為TPP。

CT 檢查是目前診斷肺挫裂傷最有效的手段，肺挫傷從輕度損傷的斑片狀磨玻璃密度影到重度損傷的彌漫性肺實變，通常在損傷后14 d 內消退。肺裂傷的影像表現為肺囊性病變，可能含氣液平面，氣液囊腔也是肺撕裂傷的常見CT 征象，被認為是撕裂傷的特征性影像表現，CT 表現為外傷側和（或）對側肺外側胸膜下1 個或多個、單房或多房類圓形或不規則薄壁囊腔，周圍常伴有云絮狀肺挫傷和出血，應與誤吸、肺炎、肺膿腫鑒別[8-9]，肺囊腫后期形成血腫表現，肺破裂多于1～2 周內消退，但個別也可延遲達數月至1 年，病變吸收后可殘留條索狀鈣化影[10]。

本例開始臨床診斷為肺膿腫，但無寒戰、高熱、咳膿臭痰臨床癥狀，CT 檢查囊壁較薄，邊緣清楚銳利，1 個月后氣囊腫演變為血腫，痰細菌培養為正常菌群生長，不支持肺膿腫和TPP 繼發肺膿腫，臨床描述囊腫壁較厚，與囊腫周圍挫傷和出血有關。孟某傷后第2 天中性粒細胞比例升高，分析與血腫和損傷肺組織吸收有關。根據送檢資料，被鑒定人為青年女性，因交通事故受傷，胸部有明確外傷史，傷后出現胸痛、咯血、呼吸不暢等癥狀，病史較短，外傷后X 線檢查可見左肺大片密度增高影，伴多發肺囊腫，CT 檢查見肺挫裂傷伴多發性肺囊腫，較大囊腫位于肺野外帶，周圍肺野出現挫傷和液氣胸，囊腫位于挫傷組織附近，復查胸部CT 病變逐漸吸收。CDS 見左側胸腔內約6.9 cm×5.0 cm 的無回聲，支氣管鏡檢查證實肺出血，調查及臨床檢查可除外其他空洞性病變，被鑒定人孟某多發肺囊腫與肺挫傷并存，囊腫的大小、形態、密度在短期內變化較快，據此認為，TPP 診斷成立，肺組織撕裂及肺組織回縮作用形成含氣型肺囊腫，撕裂處出血形成氣-液型肺囊腫。

本例被鑒定人左側胸部受到車輛碰撞，表現為外輕內重的特點，損傷分布于舌葉胸壁下、下葉及縱隔旁，胸部CT 冠狀面圖像示氣囊邊緣不整齊，呈鋸齒狀，符合擠壓性肺挫裂傷的特點[2]，分析傷者為年輕女性，肋骨易于彎曲，胸壁具有很好的順應性，胸部突然受外力擠壓，聲門瞬間關閉，在胸廓變形及回彈的沖擠壓力下，經氣道、肺泡腔內的壓力突然增加和下降后所產生的剪切力作用導致肺挫裂引起肺挫傷、小支氣管、肺泡破裂形成TPP[3]，但是無肋骨骨折，且下葉活動度大，肺組織結構疏松，縱隔旁肺組織與縱隔有不同的力學特征，不同力學特征的交界區易發生損傷。

本例傷后未出現呼吸功能障礙，支氣管鏡檢查左固有上葉支前段及左下葉背段管腔內有新鮮血液涌出，行灌洗止血。筆者認為，支氣管鏡下灌洗止血與開胸肺修補或切除手術相比明顯輕微，肺內血腫和TPP 對肺功能無嚴重危害，預后良好，不宜援引《人體損傷程度鑒定標準》第5.6.2 f）條“肺破裂，須手術治療”的條款評定重傷二級。

本例肩胛骨骨折，左側少量胸腔積液、積氣，法醫學檢驗未遺留明顯后遺癥狀，依照胸腔積血、胸腔積氣以及肩胛骨骨折條款[11]，評定為輕傷二級。