腓骨骨纖維結構不良并骨折因果關系鑒定1例

朱琨，高東，范利華

司法鑒定科學研究院 上海市法醫學重實驗室 司法部司法鑒定重點實驗室 上海市司法鑒定專業技術服務平臺，上海 200063

1 案例

1.1 簡要案情

李某，男，28 歲，某年12 月6 日在籃球比賽中右小腿與他人碰撞后倒地，臨床診斷為右腓骨病理性骨折。現委托單位要求對本次外傷與李某右腓骨病理性骨折之間的因果關系及參與程度進行法醫臨床鑒定。

1.2 病史摘要

某年12 月6 日，李某因“右小腿外傷疼痛1 h”至A 醫院就診。查體：右小腿軟組織稍腫脹，右小腿腓腸肌壓痛，活動可，跟腱完整。右小腿X 線片示：右腓骨中上段病理性骨折可能。處理：給予石膏固定及對癥治療。

傷后次年1 月12 日，李某至B 醫院住院治療，并于1 月13 日行右腓骨腫瘤切除重建內固定術。術中見：腓骨中段骨質呈膨脹樣改變，開窗后完全刮除腫瘤組織，見腫瘤組織呈黃白色，質韌，邊界尚清。1 月25 日術后病理診斷報告示，肉眼見灰白碎組織一堆，灰黃灰褐碎組織一堆，部分質中，部分質硬。診斷為右腓骨符合纖維結構不良。出院診斷：右腓骨占位，右腓骨病理性骨折。

1.3 閱片所見

某年12 月6 日右小腿X 線片（圖1A）示：右腓骨中段和上段均可見梭形膨脹改變，以中段尤為明顯，膨脹處骨密度變薄，髓內呈磨玻璃樣改變；右腓骨中段可見橫行線樣低密度影，提示右腓骨中段新鮮骨折。同年12 月9 日MRI（圖1B）示：右腓骨中段和上段均可見梭形膨脹改變，以中段尤為明顯，骨密度變薄，髓腔內呈T1WI 低信號、壓脂序列T2WI 高信號，增強后信號不均勻，提示右腓骨中、上段髓腔內占位病變伴新鮮骨折后征象。傷后次年1 月14 日右小腿X線片（圖1C）示：右腓骨中段骨腫瘤清除、植骨、內固定術后改變。

圖1 右小腿影像學資料Fig.1 Imaging materials of right lower leg

1.4 鑒定意見

被鑒定人李某右腓骨病理性骨折系在既往右腓骨骨纖維結構不良基礎上遭受本次外傷共同作用導致，本次外傷與該骨折之間存在一定的因果關系，外傷起同等作用（參與程度擬為45%～55%）。

2 討論

在法醫臨床鑒定中，肢體長骨病理性骨折案例比較少見。病理性骨折是指輕微或無外力即可發生的骨折，骨的原發性或轉移性腫瘤是病理性骨折最常見的原因[1]。在法醫臨床鑒定實踐中，判斷長骨病理性骨折的因果關系時，需基于骨折發生的生物力學特點從以下兩個方面進行分析：（1）引起骨折的因素——外力，是否超過正常骨骼的載荷限度，當外力足夠強大時，可造成正常骨骼發生骨折；（2）抵抗骨折的因素——骨解剖結構特點，是否存在異常并使骨骼失去正常的力學特性，若骨骼承受外力作用發生形變的閾值明顯降低，則遭受輕微的外力或者體質量自身即可造成骨折[1]。因此，本案例需分析本次外傷與李某右腓骨骨折之間的因果關系，關鍵點是了解李某右腓骨是否遭受了超過正常腓骨載荷限度的外力，以及判斷李某右腓骨病變程度。

通過錄像回放受傷過程，李某在籃球比賽中持球突破，其右小腿與防守人下肢發生碰撞，隨即失去平衡倒地。這種外力作用強度屬于體育活動中較為常見的對抗，單獨這類外力作用并不足以導致正常腓骨骨折。因此，需要結合李某的既往史、傷后臨床診斷及影像學資料，推斷其自身腓骨的病變程度，以此來分析本例的因果關系及外傷參與程度。

2018 年，王軍等[2]總結了372 例全身各部位骨纖維結構不良患者的損傷特點，發現最常見的臨床癥狀為局部疼痛，其中22%的患者既往有骨折病史，認為骨纖維結構不良患者的骨折風險較高。骨纖維結構不良是一種纖維骨組織的良性瘤樣疾病，常為單灶性的骨病損，好發于青少年骨骼快速生長期，病灶常見于四肢長骨[3]。骨纖維結構不良的病理特征[4]為：大體上病變部位骨膨脹，剖面顯示骨密度變薄，與骨松質之間無明顯界限，骨髓腔被灰白色結締組織代替，從質韌到砂粒樣逐漸移行，可有出血或囊性變，囊內為淡黃色液體；鏡下見疏松的細胞性纖維組織代替正常骨組織，纖維組織背景下可見呈均勻分布、形態不一的骨小梁，這些幼稚的骨小梁彼此缺乏連接，無層板結構。因此，該病變導致骨質破壞，降低骨骼的堅固性，容易發生骨折[5]。但是，骨纖維結構不良的病損骨并不必然導致自發性骨折，此時需考慮病損骨的骨折閾值，以更準確地評估發生骨折的危險性[6]。根據骨纖維結構不良的臨床特點及本次鑒定時閱片所見，李某的右腓骨骨質病變明顯，骨折位于病變膨脹處，膨脹處骨密度變薄，骨的正常結構破壞，因而可造成骨的結構強度降低，骨脆性增加，從而導致骨折閾值降低。所以，當李某右腓骨病變部位遭受一定外力直接作用時（如運動對抗、撞擊），較正常骨質更容易發生骨折。然而，李某在本次外傷前以及本次運動過程（如扭轉、奔跑、跳躍等）中均未發生腓骨病變處的骨折，說明其病損骨本身仍具有相當強度。綜合分析認為，李某于某年12 月6 日發生的右腓骨病理性骨折，系在其既往右腓骨骨纖維結構不良基礎上遭受本次外力撞擊作用共同導致，傷、病作用單獨存在均不足以導致骨折，傷、病作用相當，孰輕孰重，難分主次，故本次外傷與其右腓骨病理性骨折之間存在一定的因果關系，外傷起同等作用（參與程度擬為45%～55%）。

判斷損傷與疾病的因果關系，需探索從損傷到疾病發生、演變的過程[7]，以及時間間隔的延續性和病理變化的規律性[8]。當人身損害與既往傷病共存時，應全面審查資料和分析，綜合評定人身損害在現存后果中的原因力大小[8]。通過本例分析過程，筆者認為外傷與病理性骨折的因果關系分析主要從以下幾個方面綜合考慮：（1）詳細了解外傷史及外力作用的部位及強度，明確外力作用部位與骨折位置是否一致，外力強度是否足以導致該部位正常骨質發生骨折。（2）結合影像學資料、病理診斷，分析骨折部位是否存在骨質病變，并依據該骨質病變的臨床特征分析骨折閾值。（3）外力明顯巨大（如車輛撞擊、棍棒擊打、高墜等）或者病變部位的骨折閾值仍處于正常骨質范圍內，一般考慮外傷起主要或完全作用；外力的確較小或者病變部位的骨折閾值下降明顯（影響日常生活），一般考慮外傷起次要或輕微作用；當外力強度和骨折閾值的降低均不能單獨導致骨折發生，則應該考慮外傷起同等作用。