會陰部外傷致睪丸萎縮鑒定1例

馬安全，馬曉晨，方俊杰

1.亳州市公安局刑事科學技術研究所，安徽 亳州 236800；2.安徽省公安廳物證鑒定中心，安徽 合肥 230000

1 案例

1.1 簡要案情

王某，男，42 歲，某年1 月2 日，因“被他人用刀刺傷右側陰囊部”入院。出院后感覺雙側睪丸不等大，經(jīng)醫(yī)院多次檢查后確認右側睪丸較左側偏小，懷疑與被刀刺傷有關，故對其損傷程度進行法醫(yī)學鑒定。

1.2 病史摘要

某年1 月2 日，王某以“右側陰囊刀刺傷后疼痛伴出血2 h”急診入院。查體：腹平軟，腹部右側壓痛，右側陰囊腫脹明顯，陰囊上創(chuàng)口長約3.0 cm，右側大腿內側創(chuàng)口長約1.0 cm，無活動性出血。彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasonography，CDS）檢查示：右側睪丸損傷伴血腫。當日行“陰囊切開探查術+右側輸精管吻合術”，術中切開鞘膜，鞘膜內見淡黃色液體流出，精索內大量血腫，于近環(huán)口處見輸精管、睪丸動脈完全離斷，精索部分離斷，可見明顯活動性出血，睪丸未見明顯損傷。

1.3 專科檢查

王某傷后多次行CDS 檢查提示：左側睪丸大小穩(wěn)定，內回聲細密，均勻，未見占位性病變，彩色多普勒超聲血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）檢查未見明顯異常；右側睪丸多次檢查大小呈進行性縮小改變，形態(tài)欠規(guī)則，右側睪丸回聲欠均勻，體積較左側偏小，右側睪丸大小3.6 cm×1.6 cm×1.7 cm，體積小于10 mL。CDFI 檢查顯示血流信號稀疏，僅探及少許點狀血流信號（圖1）。

圖1 右側睪丸CDFI檢查Fig.1 CDFI examination of the right testicular

1.4 法醫(yī)學檢驗

同年6 月13 日對王某進行法醫(yī)學檢驗。

王某神志清楚，對答切題，查體合作。右大腿根部見瘢痕0.5 cm×0.2 cm，右側陰囊根部瘢痕1.9 cm×0.2 cm，右側腹股溝手術切口瘢痕9.7cm×0.2 cm。右側睪丸與睪丸測量器比對小于10號（3.92 cm×2.23 cm），質地較左側稍軟，體積較左側睪丸小；左側睪丸與睪丸測量器比對大于15 號（4.29 cm×2.58 cm）小于20 號（4.55 cm×2.93 cm），質地柔軟，無硬化表現(xiàn)。

1.5 鑒定意見

被鑒定人王某因外傷致右側精索損傷引起右側睪丸萎縮，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標準》第5.8.3 h）條之規(guī)定評定為輕傷一級。

2 討論

睪丸是男性的生殖器官，產(chǎn)生男性生殖細胞和雄性激素。在我國，正常國人左右睪丸體積基本一致[1]，成人每個睪丸大小約4.5 cm×3.0 cm×2.5 cm，平均質量15～19 g。睪丸體積的測量，目前常采用國際通用的睪丸體積測量器測量，該測量子是橢圓形硬物，測量子的編號代表睪丸體積。測量時被測量者站位，測量者將其陰囊皮膚繃緊，把附睪置于被測睪丸的后方，充分顯露包括陰囊皮膚在內的睪丸，用測量子與其比較，與睪丸大小相近的測量子編號視為睪丸體積，中國人的睪丸大小范圍是15～25 號。

睪丸萎縮即為睪丸體積的縮小，臨床上常將睪丸體積測量器測量睪丸體積小于12 號者診斷為“睪丸萎縮”[2]。本案中，被鑒定人傷后多次CDS 檢查顯示其睪丸體積進行性縮小，至本次鑒定時，其右側睪丸大小3.6 cm×1.6 cm×1.7 cm，體積小于10 mL。雖有研究[3]表明，CDS 檢查睪丸體積的準確性優(yōu)于用睪丸體積測量器測量，但本次法醫(yī)學檢驗用睪丸體積測量器測量，其右側睪丸體積也小于10 號，兩種測量方法測量的結果基本一致，被鑒定人睪丸萎縮診斷成立。

睪丸萎縮按照萎縮的機制分為先天性萎縮和后天性萎縮[4]。先天性睪丸萎縮一般是人體胚胎發(fā)育過程中發(fā)生異常所致，而后天性睪丸萎縮多由創(chuàng)傷、睪丸疾病及感染所引起[4]。睪丸動脈起自腹主動脈前壁，細而長，斜向外下，穿腹股溝管，參與精索的組成，分布于睪丸和附睪。男性腹股溝管的精索主要由輸精管、睪丸動脈、曼狀靜脈叢、輸精管動脈、靜脈、神經(jīng)、淋巴管，鞘韌帶、供應睪丸血液的精索動脈、靜脈等組成[4]。睪丸動脈損傷可以引起發(fā)育成熟的睪丸失去正常的血液供應，導致睪丸萎縮[5]。

本案中王某因被刀刺傷致其右側精索內大量血腫，術中見輸精管、睪丸動脈完全離斷，精索部分離斷，其右側精索損傷診斷明確。被鑒定人王某傷后多次陰囊CDS 檢查提示右側睪丸呈進行性縮小改變，右側睪丸血供較對側減少。在排除其他自身疾病的情況下，分析認為，其右側睪丸萎縮系外傷致右側睪丸動脈離斷引起右側睪丸血供減少所致，與本次外傷存在因果關系，外傷起完全作用。故依據(jù)《人體損傷程度鑒定標準》第5.8.3 h）條之規(guī)定，被鑒定人右側睪丸萎縮的損傷程度評定為輕傷一級。

在人體損傷程度鑒定時，雖有睪丸萎縮的規(guī)定，但采用何種方法診斷、能否明確睪丸萎縮的診斷，是法醫(yī)鑒定人需要解決的問題。國際通用的睪丸體積測量器測量睪丸體積，因受到個人主觀因素的影響，難以讓人對睪丸萎縮程度的判定信服。本案中，法醫(yī)鑒定人既采用了睪丸體積測量器測量睪丸體積，又運用了CDS 檢查睪丸體積大小，兩種方法相互得到印證，為鑒定意見的客觀、科學提供了保障。

另外，有研究[6]表明，睪丸組織與甲胎蛋白、眼球晶狀體一樣，是屬于“隔絕抗原”，一旦破裂進入血液，就會刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生自身抗體，發(fā)生自身免疫反應，而萎縮睪丸的血睪屏障破壞，可引發(fā)自身免疫反應，累及未受損的正常睪丸，造成無精子癥或免疫性不育[7-8]。當睪丸血液供應受到影響后，睪丸間質細胞失去滋養(yǎng)，細胞數(shù)量減少，睪丸體積變小，睪酮分泌減少，進而影響男性性功能[9]。對于男性生育功能障礙的判定一般分為4 種類型，即睪丸前生育功能障礙、睪丸性生育功能障礙、睪丸后生育功能障礙和特發(fā)性生育功能障礙，其最終的轉歸對損傷程度的評定有影響（可能會達到重傷二級），對于可能造成的結果，鑒定一般應在醫(yī)療終結后1 年進行[10]。本案被鑒定人未進行精液動態(tài)分析及內分泌激素檢查，未能獲知被鑒定人睪丸萎縮的最終轉歸及睪丸萎縮后其生育功能是否存在障礙，也是本案遺憾之處。