播散型毛霉病致死1例

馬鉗鉗，張云，秦麗娜

1.中山大學法醫鑒定中心，廣東 廣州 510080；2.中山大學中山醫學院法醫病理學教研室，廣東 廣州 510080；3.中山大學中山醫學院法醫物證教研室，廣東 廣州 510080

1 案例

1.1 簡要案情

某男，68 歲，于某年9 月11 日因“上腹疼痛1 周”入住某醫院治療。10 月30 日行“膽囊切除+膽總管切開膽道鏡探查+T 管引流術”，當天下午開始出現血壓低，轉重癥監護室繼續治療。該男病情仍持續惡化，逐漸出現少尿、神志昏迷癥狀。血常規檢查提示紅細胞、血紅蛋白及血小板持續減少。11 月13 日20：55突然出現心率減慢，血壓下降，經搶救無效，于當日22：45 宣告臨床死亡。醫院死亡診斷：急性上消化道大出血，失血性休克；多器官功能障礙綜合征；膽源性胰腺炎；膽總管多發結石并急性單純性膽管炎；膽囊多發結石并膽囊炎；肝膿腫；腦梗死后遺癥；陳舊性腦干梗死；血管性癡呆；帕金森綜合征；高血壓2 級；2 型糖尿?。宦晕秆?。

1.2 尸體檢驗

尸體解剖：腦組織呈貧血狀，右側額葉見3.5 cm×1.5 cm×1.0 cm 出血灶；小腦背側皮質見2 處壞死灶，分別為2.5 cm×2.0 cm×1.0 cm、2.0 cm×1.5 cm×0.8 cm；左肺下葉見2 個大小均為3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm 的腫塊。腹腔內有600 mL 淡黃色混濁液體。膽囊已切除，縫合口長約3.5 cm，周圍填充止血凝膠，未見滲出物及出血。胰腺質量150 g，質硬，實質及周圍脂肪組織未見明顯出血。距回盲部近端17～25 cm、95～115 cm腸段見腸道內出血；直腸近端約60 cm 腸段腸道內出血伴大量血凝塊。左冠狀動脈前降支距開口2.5 cm 處粥樣硬化，管腔狹窄約70%。

組織病理學檢驗：右側額葉實質內見大片狀出血；小腦皮質見灶性壞死及出血，伴少量炎癥細胞浸潤，部分小腦蛛網膜下腔見中性粒細胞浸潤。心肌間質血管壁見霉菌菌絲附著，血管周圍見灶性壞死及中性粒細胞浸潤（圖1A）。竇房結動脈管壁見霉菌菌絲附著，左冠狀動脈前降支內膜下纖維組織增生，并見膽固醇結晶、不定形物及泡沫細胞，管腔狹窄約70%。肺泡腔內見大量中性粒細胞浸潤，呈局灶性，邊緣見霉菌菌絲形成（圖1B）。肺血管管壁見霉菌菌絲生長（圖1C）。胰頭見壞死灶，腺體結構消失，伴大量中性粒細胞及纖維素滲出，間質血管擴張、淤血。肝小葉中央見肝細胞萎縮、變性。腎小球內見霉菌菌絲生長（圖1D）。腎間質血管內壁見霉菌菌絲生長，血管周圍見灶性壞死及中性粒細胞浸潤。胃黏膜下肌層血管內壁見霉菌菌絲，血管周圍見灶性壞死及中性粒細胞浸潤。甲狀腺濾泡腔間質血管壁見霉菌菌絲，伴灶性炎癥細胞浸潤（圖1E）。

圖1 各器官見霉菌菌絲（HE×400）Fig.1 Mycelium in several organs（HE×400）

法醫病理學診斷：毛霉病（心、肺、腎、甲狀腺、胃等器官血管壁見菌絲，伴血管周圍灶性壞死及炎癥細胞浸潤）；右側額葉及小腦皮質腦實質內灶性出血；小腦蛛網膜下腔感染；消化道出血；壞死性胰腺炎；冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄗ蠊跔顒用}前降支管腔狹窄約70%）；肺部感染；急性肝衰竭；腦、肺、肝、脾貧血；“膽囊切除術”術后。

1.3 鑒定意見

死者符合因毛霉?。ㄐ?、肺、腎、甲狀腺、胃等器官血管壁見菌絲，伴血管周圍灶性壞死及炎癥細胞浸潤）致多器官功能衰竭死亡。

2 討論

毛霉病是一種罕見的條件致病性真菌病，主要由毛霉目的根霉屬、毛霉屬、根毛霉屬、橫梗霉屬等真菌引起[1]。通常情況下，毛霉菌存在于正常人的鼻咽部，并不致??；當機體免疫嚴重下降時，毛霉菌及孢子可侵襲呼吸系統，進而通過血液傳播至全身。毛霉菌播散后主要侵犯受累器官的中小動脈，導致血栓形成、組織壞死或出血。毛霉病根據其侵襲部位及播散距離，臨床上主要分為鼻腦型、肺型、胃腸型、皮膚型及播散型[2]。毛霉菌致病的危險因素主要是引發機體免疫力下降的疾病，包括血液系統惡性疾?。ò籽?、淋巴、多發性骨髓瘤）、中性粒細胞減少癥、藥物引起的免疫抑制（抗腫瘤藥物、激素治療、抗排斥治療、去鐵胺的應用）、糖尿病（1、2 型）伴或不伴酮癥酸中毒、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、實體器官移植、骨髓移植及造血干細胞移植、嚴重燒傷、嚴重創傷、重度營養不良（兒童）、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染、吸毒者等[3]。

本例死者雖然生前患有多種基礎性疾病，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗死后遺癥、陳舊性腦干梗塞、血管性癡呆、帕金森綜合征、高血壓2 級、2 型糖尿病、慢性胃炎，但以上疾病均為陳舊性或慢性疾病，且在診療過程中無證據顯示以上因素導致死亡的可能，故可排除因自身基礎疾病致死的可能。死者就診時年齡較大（68 歲），且患有多種基礎性疾病，其中糖尿病為危險因素，加上手術創傷，以及術后長期臥床（13 d），導致死者身體狀況及免疫力下降。以上因素為毛霉菌的侵襲及擴散提供了條件。本例組織病理學檢驗發現毛霉菌存在于全身多處器官（心、肺、腎、甲狀腺、胃等），且多處器官血管周圍呈現灶性壞死、出血及炎癥細胞浸潤現象。其中，“消化道出血”現象可由毛霉菌侵及血管壁引起血管壁內膜的破壞及堵塞致血管破裂出血造成。因此，本案例臨床及組織病理學特點均符合毛霉病及其并發癥的發病特征。

尸體檢驗見死者存在腦實質內多發出血的病理學改變，臨床病理學資料記載該男住院期間血常規檢查提示紅細胞、血紅蛋白及血小板持續減少。血小板的功能之一是填補毛細血管內皮細胞之間的間隙，維持毛細血管的完整性，降低毛細血管的通透性。血小板的減少可引起血小板減少性腦出血的發生，其病理學特點具有多發性、自發性及廣泛性[4]。本例中死者腦實質內多部位出血，且不存在外力作用，符合自發性特點，考慮其腦出血的發生為凝血功能障礙及血小板減少引起的血小板減少性腦出血。綜上，本例死者符合在年老體弱、術后免疫功能低下及存在2型糖尿病的易感因素的情況下，因毛霉病致多器官功能障礙死亡。

毛霉病的鑒定要點：（1）檢查患者是否患有毛霉菌易感型基礎疾??；（2）患者是否存在免疫力低下狀態，如手術因素、創傷及營養不良等情況；（3）組織病理學檢驗，在組織器官中檢見菌絲（多位于血管周圍），普通HE 染色可染色毛霉菌菌絲，六胺銀法染色可更加清晰地顯示菌絲的形態；（4）根據毛霉菌侵及的部位不同，進行相關臨床及病理分型。