以骨骼肌受累為首發(fā)表現(xiàn)的原發(fā)性系統(tǒng)性輕鏈淀粉樣變1例報(bào)道

肖 鳳,談 頌

(1.電子科技大學(xué),成都 610054;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,成都 610072)

原發(fā)性系統(tǒng)性輕鏈淀粉樣變是由漿細(xì)胞異常增殖產(chǎn)生的單克隆免疫球蛋白輕鏈錯(cuò)誤折疊,形成淀粉樣蛋白沉積于細(xì)胞外基質(zhì),造成沉積部位組織和器官損傷的一組疾病,可累及腎臟、心臟、肝臟、肺、皮膚軟組織、神經(jīng)組織等[1],骨骼肌受累最為罕見(jiàn)[2-6]。因發(fā)生率低,臨床表現(xiàn)多樣化且缺乏特異性,原發(fā)性系統(tǒng)性輕鏈淀粉樣變常被誤診,患者往往得不到及時(shí)治療。現(xiàn)將1例以肌無(wú)力及肌肉萎縮為首發(fā)臨床表現(xiàn),誤診為肌營(yíng)養(yǎng)不良的原發(fā)性系統(tǒng)性輕鏈淀粉樣變報(bào)道如下,旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及關(guān)注,減少誤診,早期診斷,改善預(yù)后。

1 臨床資料

患者,男,50歲,因“雙下肢無(wú)力11個(gè)月,雙大腿萎縮5個(gè)月,加重伴雙上肢無(wú)力3個(gè)月”于2022年10月10日在四川省人民醫(yī)院住院。11個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無(wú)力,主要表現(xiàn)為爬樓梯費(fèi)力,彈跳及蹲下后站起力量差,癥狀進(jìn)行性加重。5個(gè)月前患者發(fā)現(xiàn)雙側(cè)大腿肌肉松弛伴萎縮。3個(gè)月前患者開(kāi)始出現(xiàn)雙上肢無(wú)力伴雙上肢近端肌肉萎縮,平舉費(fèi)力,于其他醫(yī)院完善肌炎24項(xiàng)抗體結(jié)果為陰性,肌肉肌電圖提示上下肢肌源性損害,左側(cè)肱二頭肌肌肉活檢病理(未常規(guī)行剛果紅染色)可見(jiàn)較明顯變性現(xiàn)象及個(gè)別壞死肌纖維,此現(xiàn)象常見(jiàn)于肌源性肌病(如肌營(yíng)養(yǎng)不良等),另可見(jiàn)較明顯小群萎縮現(xiàn)象及一些肥大肌纖維,外周血全外顯子基因檢測(cè)陰性后考慮診斷“肌營(yíng)養(yǎng)不良”,未予以治療。入院前20 d患者訴肌肉有酸痛不適,自覺(jué)吞咽稍有費(fèi)力,于四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診就診予以口服醋酸潑尼松片(60 mg,每天1次)治療,患者自覺(jué)肌肉無(wú)力、肌肉松弛及肌肉酸痛癥狀較前有好轉(zhuǎn)。近3個(gè)月體重下降4 kg左右。既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。入院時(shí)查體:四肢肌容積減小;四肢肌張力正常;粗測(cè)雙上肢近端肌力3級(jí),遠(yuǎn)端 4+級(jí);下肢近端肌力左3級(jí),右4級(jí);下肢遠(yuǎn)端肌力左4級(jí),右5級(jí);雙上肢腱反射正常,雙下肢腱反射未引出,余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。內(nèi)科查體無(wú)特殊。

入院后檢查:血清游離輕鏈κ定量25.30 mg/L,血清M蛋白2.5 g/L,血清M蛋白百分比3.4%,紅細(xì)胞沉降率30 mm/h,高敏肌鈣蛋白T 0.015 μg/L,抗PM-Scl抗體陽(yáng)性。骨髓流式細(xì)胞分析顯示0.21%單克隆性異常免疫表型漿細(xì)胞,表達(dá)CD38、CD138,不表達(dá)CD20、CD56、CD19,限制性表達(dá)cKappa,另見(jiàn)0.1%漿細(xì)胞。骨髓活檢:骨髓增生活躍,未見(jiàn)確切腫瘤累及骨髓證據(jù),見(jiàn)圖1。補(bǔ)充骨骼肌剛果紅染色陰性。血常規(guī)、甲狀腺功能、肝功能、腎功能、肌酸激酶、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能、C反應(yīng)蛋白、肌紅蛋白、高敏肌鈣蛋白Ⅰ、全血腦鈉肽、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、尿免疫球蛋白κ及λ輕鏈、血免疫固定電泳、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、促腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇、24 h尿蛋白定量均未見(jiàn)明顯異常。鼻咽部、胸部增強(qiáng)CT無(wú)異常。全腹部增強(qiáng)CT示肝血管瘤可能,雙腎上腺增生可能。頭顱骨、胸骨、四肢骨、肩關(guān)節(jié)、盆骨X線片均未見(jiàn)異常。胸椎及腰椎MRI未見(jiàn)明顯異常。全身骨顯像示多支肋骨局限性放射性稍濃聚,性質(zhì)?右側(cè)股骨下端點(diǎn)狀放射性濃聚,考慮骨良性病變。全身淺表淋巴結(jié)彩超、心臟彩超、心電圖均正常。肌肉MRI顯示右大腿、右小腿、左上臂、左側(cè)前胸璧肌肉廣泛水腫,部分肌肉輕度脂肪化,部分T1和T2壓脂呈高信號(hào),見(jiàn)圖2。

A:HE染色;B:網(wǎng)狀纖維染色。

患者為中年男性,亞急性起病,逐漸進(jìn)展,主要表現(xiàn)為四肢無(wú)力伴肌肉萎縮,查體四肢肌力下降,肌電圖示肌源性損害,肌肉MRI提示肌肉損害,血清有M蛋白及游離輕鏈κ升高,骨髓流式細(xì)胞分析見(jiàn)單克隆性異常免疫表型漿細(xì)胞,限制性表達(dá)cKappa,故考慮原發(fā)性系統(tǒng)性輕鏈淀粉樣變。診斷后予以硼替佐卡+環(huán)磷酰胺+地塞米松化療1次出院。出院后硼替佐卡+來(lái)那度安+地塞米松化療4次。3個(gè)月后隨訪患者四肢肌力明顯好轉(zhuǎn),雙上肢肌力4+級(jí),雙下肢肌力4級(jí)。復(fù)查血清游離輕鏈κ恢復(fù)正常。

2 討 論

原發(fā)性系統(tǒng)性輕鏈淀粉樣變伴肌病罕見(jiàn),該類(lèi)型肌病主要表現(xiàn)為肌無(wú)力、肌痛、吞咽困難、大舌音、聲音嘶啞[3]。雖然該患者目前只有肌肉受累表現(xiàn),還未出現(xiàn)其他系統(tǒng)癥狀,但原發(fā)性系統(tǒng)性輕鏈淀粉樣變累及多個(gè)系統(tǒng),診斷原發(fā)性系統(tǒng)性輕鏈型淀粉樣變需符合以下條件[7]：(1)臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查證實(shí)有組織器官受累。(2)組織活檢病理證實(shí)有淀粉樣蛋白沉積,且淀粉樣蛋白的前體蛋白為免疫球蛋白輕鏈或重輕鏈。(3)血液或尿液中存在單克隆免疫球蛋白或游離輕鏈的證據(jù),或骨髓檢查發(fā)現(xiàn)有單克隆漿細(xì)胞/B細(xì)胞。淀粉樣變是一種潛在的可治療疾病,但患者癥狀多樣,容易誤診,如能早期診斷、正確治療,可明顯改善患者預(yù)后,故臨床需高度警惕,充分認(rèn)識(shí)該疾病。

回顧該患者病史資料,緩慢起病,病程長(zhǎng),主要表現(xiàn)為四肢肌無(wú)力進(jìn)行性加重伴肌肉萎縮。盡管系統(tǒng)性淀粉樣變累及骨骼肌少見(jiàn),臨床上也可能表現(xiàn)為假性肥大肌營(yíng)養(yǎng)不良[8-9]。而該患者在早期進(jìn)行了肌肉活檢,但未常規(guī)進(jìn)行剛果紅染色,故誤診為肌營(yíng)養(yǎng)不良。但后來(lái)患者補(bǔ)查骨骼肌剛果紅染色陰性,有可能未在病變部位取到骨骼肌標(biāo)本。但既往有1例研究報(bào)道兩次肌肉活檢光鏡下剛果紅和硫黃素 T 染色均呈陰性,使用抗人κ輕鏈抗體通過(guò)免疫熒光染色強(qiáng)陽(yáng)性才獲得結(jié)果[9]。原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變?cè)\斷困難,可能需要多次肌肉活檢或脂肪活檢或其他部位活檢可能證實(shí),但患者拒絕再次進(jìn)行任何部位的活檢。患者通過(guò)針對(duì)淀粉樣變的治療,肌力明顯好轉(zhuǎn),可以間接支持這個(gè)診斷。此外,該患者肌酸激酶水平一直不高,大約有2/3的全身性淀粉樣變肌病患者的肌酸激酶水平正常[4,10]。口服糖皮質(zhì)激素治療淀粉樣變略有作用[11],即使肌酸激酶正常,可短期口服醋酸潑尼松觀察肌無(wú)力癥狀是否有改善以評(píng)估淀粉樣變可能,在臨床上排除肌炎且使用激素治療后有好轉(zhuǎn)的肌病,應(yīng)考慮有無(wú)淀粉樣變。淀粉樣變肌病的肌肉MRI都沒(méi)有典型的網(wǎng)狀皮下脂肪的淀粉樣變肌肉核磁表現(xiàn)[10,12],該患者的肌肉MRI也是非特異性表現(xiàn),但通過(guò)其準(zhǔn)確定位活檢取材部位必不可少。此后患者肌無(wú)力繼續(xù)加重,并出現(xiàn)吞咽費(fèi)力,體重下降,應(yīng)考慮全身性疾病。系統(tǒng)性淀粉樣變的許多臨床特征是非特異性的,如下肢水腫、呼吸困難、易挫傷和體重減輕[1]。有無(wú)心臟受累是全身性淀粉樣變患者生存的關(guān)鍵,目前主要目標(biāo)是提高對(duì)系統(tǒng)性淀粉樣變的認(rèn)識(shí)和診斷方法,以便在心臟損傷變得不可逆之前進(jìn)行早期診斷[13]。因此,淀粉樣變的非神經(jīng)系統(tǒng)癥狀篩查對(duì)每一位神經(jīng)肌病患者都很重要,在不可逆器官損害尚未確定之前及時(shí)診斷,直接影響這些患者的預(yù)后。

通過(guò)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)及該患者診治過(guò)程,帶來(lái)以下提示:原發(fā)性系統(tǒng)性輕鏈淀粉樣變的肌肉受累是一種罕見(jiàn)的情況,對(duì)進(jìn)展較快的、排除肌炎、臨床證據(jù)(包括肌肉病理)支持肌病的患者,應(yīng)積極篩查單克隆免疫球蛋白血癥相關(guān)性疾病,包括血清蛋白電泳和免疫固定、游離輕鏈檢測(cè)、24 h尿蛋白電泳和免疫固定的檢查。