GHS-DRG付費模式在腫瘤專科醫院的實踐與思考*

鄭金坡,田羿,柳俊杰,馬雷,孫維師,張琪,郭思柔,張少謙

(天津醫科大學腫瘤醫院,天津市 300000)

疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRG)是用于衡量醫療服務質量效率以及進行醫保支付的一個重要工具,根據年齡、診斷、治療方式,病癥嚴重程度等差別將不同資源消耗的患者分到若干組,打包進行支付[1]。2019年10月國家醫保局公布了醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)與付費技術規范。天津作為首批18家國家試點城市之一, 2021年11月正式啟動付費。

DRG的付費標準由該DRG組權重和基礎費率的乘積來獲得。權重反映該DRG組的資源消耗程度,歐美等實施DRG付費較早的國家常用的權重確定方法包括成本分攤法和費用成本轉換法。成本分攤法根據患者治療期間的實際服務量進行分攤,計算出患者各類醫療服務的成本,最后將各類醫療服務成本進行匯總獲得總成本,進而計算DRG相對權重;美國采用費用成本轉換法,通過醫院每年上交的成本報告獲得成本-費用比,利用這個比值將各類型醫療費用轉變為成本,進而衍生出了基于成本的DRG相對權重。這兩種方法實施的前提需高質量的成本核算系統,精確地測算出每項服務的成本,還要有一套精準的會計核算系統[2-3]。DRG相對權重的計算,還受成本范圍界定影響,歐洲的英格蘭、奧地利、荷蘭等國通過成本計算DRG相對權重時需要剔除貴重藥費用[4]。

鑒于目前我國醫療成本數據尚不完整,CHS-DRG分組與付費技術規范中權重的計算方法主要為歷史數據法,根據前3年歷史費用數據按7∶2∶1的比例加權計算DRG病組的例均費用[5]。天津市以歷史數據為基礎,基于2017年至2020年住院病案首頁數據按照CHS-DRG分組規范對住院病例進行分組,根據每個DRG組平均費用與同期全市參保患者次均住院費用的比值測算各DRG組的權重,經專家論證及與醫療機構談判后確定最終付費權重。費率的計算根據當月區域醫保總額與當月所收治全部病例權重之和來計算,實行浮動費率,2022年3月份費率略高于基準費率。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取該院2021年11月1日至2022年3月31日上傳醫保服務平臺入組核心疾病診斷相關分組(ADRG)惡性增生性疾患的靶向、免疫治療(以下簡稱RG1)組的全部病例信息,根據入組名單中的住院號和出院時間匹配病案首頁中的基本信息,相互補充合并,主要包括患者基本信息、入DRG組信息、住院天數、診斷與操作、住院費用等,獲得 3 169例有效信息數據。

1.2 統計方法

通過Excel對原始數據進行篩選和處理,使用 SPSS 22.0軟件進行數據分析,對患者數據進行描述性分析。

2 結果

2.1 基本情況

RG1組入組病例共3 169人次,其中男性患者有1 933人次,女性患者有1 236人次;患者年齡60歲以上1 920人次,40～60歲及以下1 126人次,小于40歲123人次;患者次均住院天數1.64 d,患者住院天數小于等于2 d 2 646人次,占到83.50%。

2.2 入組數據分析結果

RG1組根據并發癥或合并癥情況細分為3組(見表1),入組伴嚴重并發癥或合并癥(下稱RG11)組298人次,伴并發癥或合并癥(下稱RG13)組2 871人次,入組不伴合并癥組0人次。RG13組人次占到全部RG1組的90.60%,占該組全市的46.10%,該組權重為0.50。

表1 該院5個月入組RG1組病例詳細情況

2.3 費用分析

對各組的總體費用和主要費用構成進行分析, RG11組發生總費用429.30萬元,次均總費用1.44萬元; RG13組發生總費用3 435.96萬元,次均總費用1.2萬元;各組的主要構成均為藥費,合計占比達到73.77%(見表2)。對比醫保按項目付費支付與按DRG支付RG1組合計減收278.50萬元。

表2 RG1組及各細分組費用情況

靶向藥、免疫藥價格高,為了降低患者負擔,經過國家醫保局、衛健委等部門的努力,國家集中與企業談判使部分靶向藥、免疫藥價格降低,且納入醫保報銷[6]。截至2022年3月,在院使用的不同價格、不同劑型的談判藥品約有50余種,價格跨度很大,其中單價在3 000元以上的談判藥有30種(見圖1)。

圖1 截至2022年3月在院使用的國家談判藥價格及數量分布

3 討論

3.1 惡行增生性疾患的靶向、免疫治療組當前權重和分組的合理性

該院作為腫瘤專科醫院,收治靶向、免疫組人次占試點醫院一半左右,按照當前的權重5個月RG1組減收270余萬元。RG1組權重比較低,原因可能是前期調取的2017—2019年歷史數據中,當時進入住院使用的貴重靶向及免疫藥還比較少,有部分患者為自備藥品;還有部分首頁數據填寫可能不規范;導致歷史數據測算的該組DRG權重不能真實反映醫療資源的耗用。而且近年來在腫瘤治療方面,新的靶向治療、免疫治療藥不斷上市,國家不斷組織專項談判將新的靶向藥、免疫藥納入醫保使用[6]。隨著對腫瘤規范化診療的重視,綜合診療如同期靶向+化療、免疫+化療、靶向+免疫治療,雙靶向治療等治療方案在臨床應用的越來越多,靶向藥和免疫藥增加了大量的住院費用,而且價格不一,因此有靶向、免疫藥的治療組的費用波動性也很大[7]。隨著DRG的推行,醫療機構會不斷加強對病案的管理,數據質量也會不斷提高,各DRG組權重確定是一個持續的過程,需要建立長期、動態機制不斷進行更新。

3.2 支付方式改革與國家談判藥政策相結合

展望未來發展,日間病房具有“短、平、快”的特點,腫瘤患者在日間治療一定程度上能夠提高床位使用率,減輕患者負擔[8],病情穩定的化療及靶向治療病人門診日間治療是腫瘤專科醫院發展的趨勢。天津市2022年開始實施區域點數法總額預算管理,將病組(包括DRG、DIP付費)、人頭、床日、項目等各種付費單元以點數形式體現相對比價關系,以各定點醫療機構所提供服務的總點數分配權重,實施將統籌區域內醫保基金和參保人員向全市定點醫療機構購買服務的年度總額預算。住院DRG組權重作為 DRG 組的支付點數,門診與點數法總額預算結合時按照不同項目類型,分別設置固定點值項目和浮動點值項目。藥品項目的點值固定為“1 點=1 元”,不隨點數浮動;但是,醫療服務項實施浮動點值,且分開設置醫療機構藥品和醫療服務預算額度,若藥品費因固定點值而超出藥品預算額度,則由醫療服務預算額度補充,因此藥品多會擠占醫療服務項目的點值[9-10]。要使國家醫保談判藥品真正惠及患者,就需要消除患者獲得這些藥品的各種障礙,醫保總控和藥占比考核是影響談判藥品政策落地及用藥可及性的最大障礙[11]。為保障國家談判藥品政策順利實施,在2018年談判藥進入醫保使用初期,天津醫保在總額預付基礎上剔除談判藥的影響,單獨進行支付,按照區域點數法總額預算管理時也要考慮談判藥品的影響。

4 建議

各DRG組的權重應建立動態調整機制,根據運行情況進行調整。RG1組按照當前權重,醫療機構減收較多,醫保經辦機構可以通過提高權重或提高機構調節系數對醫療機構前期減收的費用進行補償。按照區域點數法總額預算管理談判藥品仍應單獨支付,不納入總點數,不能使醫療機構因付費標準不足而不能給患者用“救命藥”。

醫療機構要抓住醫保支付方式改革機遇,主動轉變管理思路,規范臨床路徑,加強日間病房的管理。院內各部門、各科室相互配合、協同聯動,持續優化費用結構,控制不合理費用增長,不斷提升醫保精細化管理水平,高質量發展。