我國醫保基金騙保風險的監管探討

●余楚婧

一、引言

隨著我國社會保障體系的不斷發展，我國參保人數逐年增加，參保質量持續提升。 而醫療服務市場中存在一些騙保問題會損害醫療保障制度健康持續發展， 如利用醫保套現、虛開藥品等。 醫保基金的運轉成效直接關系到人民群眾的切身利益和法治權威，影響面極廣，體現出前所未有的艱巨性和復雜性。 因此，必須加強對醫保基金的監管工作，確保每一筆醫療保險基金都能夠得到安全有效使用，進而提升社會醫療保障水平與質量。

二、研究背景

醫療保險基金監管是指政府為保證醫療保險基金的安全實施的公共監督管理活動。 我國高度重視醫療保險基金的監管，2018 年9 月11 日，國家醫療保障局聯合國家衛健委、公安部、國家藥監局發布《關于開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動的通知》， 要求各地嚴格開展打擊欺詐騙取醫療保障基金的行為，此舉也直接刺激了醫保騙保案件的治理效率。 2021 年5 月1 日，國務院發布的《醫療保障基金使用監督管理條例》正式實施，這是我國醫療保障領域的第一部行政法規，意味著我國健全嚴密有力的基金監管機制、嚴厲打擊醫保欺詐行為的決心。

截至2022 年底， 我國基本醫療保險參保人數達到134570 萬人，參保覆蓋面穩定在95%以上，參保質量持續提升①。 因此，若醫療保險基金受到侵害，會影響到極大部分人民的利益。 騙取醫療保險的犯罪主體實施的行為不僅侵犯了國家醫療保障基金的安全， 也是對社會安定發展的阻礙。 與一般的犯罪案件不同，犯罪行為人無視醫療保障體系，大肆利用各種手段騙取醫保基金的行為侵犯的是參保人的健康保障儲備資金，侵害參保人的生命健康權益，這造成的社會影響更為惡劣。 而另一方面，由于醫療保險體系涉及的主體復雜，環節多、鏈條長，安全防范易有疏漏，醫保欺詐在手段上多具有隱蔽性，容易迷惑監管人員，給事后的監管查處工作造成困難，不利于維系國計民生。

（一）我國醫保基金騙保等違規情況

近年來，醫療行業在提供診療服務中，新藥品和新技術的運用使得醫療服務的成本持續攀升，因而國家加大對醫療領域的財政投入，這也使得醫保基金補償的比例提升空間越來越小， 加重了參保主體的保險負擔。醫療費用補償的諸多限制使得政策報銷比例與實際補償比例有所差距，一般家庭的大病醫療負擔變大。 為了維持治療，一些經濟條件欠缺的病患家庭或許會嘗試尋找制度的缺陷及漏洞， 利用欺騙醫療保險基金的方式為治療提供經濟上的支持。 這也體現出了有關反醫保騙保的社會宣傳力度不夠， 社會公眾對醫保基金制度的認識也存在不足， 容易被一時的利益蒙蔽雙眼。

另外， 也有一些無良醫生由于自身較差的法律意識，為了增加利潤，違背自己的職業操守，誘導求醫者增加不合理的醫療需求，利用診斷、處方的權力為患者做不必要的治療， 或直接利用信息優勢聯合參保患者編造虛假的住院信息， 騙取醫保基金。 這些都是醫務人員缺乏基本的職業道德素養，缺乏作為醫生治病救人、心系患者責任感所造成的。

還有一部分的民營醫院因其開辦時間短，來院就醫人數較少， 無法獲取市場份額而陷入經營困境從而導致這部分民營醫院選擇欺騙患者，采取虛報費用或者編造虛假的住院信息來騙取醫療保險基金。 隨著醫療體制的改革，一些三甲醫院的轉移支付減少，其在過去的優勢逐漸消失，有的為了維護昔日殊榮，采取虛假住院、掛床住院等方式騙取醫保基金。 還有一些社會醫療保險機構的部分工作人員不認真履行職責， 對虛假的醫療資料不予審查，便向他人支付醫療保險金，或利用自己的職務便利，和參保人共同騙保，為騙取醫療保險基金提供便利。

（二）監管現狀

醫療保險基金的監管是國務院醫療保障行政部門主管全國的醫療保障基金使用和監督管理工作， 國務院其他有關部門在各自職責范圍內負責相關工作。 醫保基金監管是指對醫療保險經辦機構和其他相關醫療保險業務機構及其所涉及的財會、貿易和流轉活動和服務進行監管，使其按照國家相關法律法規開展合理、有序的活動，以確保資金的安全和有效使用。

為了提供更加全面完善的醫療保障體系，我國不斷推進全民醫保制度，參保人數逐年遞增，定點醫療機構和藥店的數量規模逐漸擴大， 民間資本不斷涌入。 但目前我國的醫療市場相應的監管人員卻較少， 難以匹配到實際的工作需求。 對此，國家、積極采取多方面措施，出臺了相關政策以維護醫療保險基金的安全使用。

1.出臺相關監管政策。 為改善“以藥養醫、耗材虛高”的現狀，我國制定了多項政策加以規制。 如2019 年7 月31 日，國務院辦公廳印發《治理高值醫用耗材改革方案》，《方案》 指出要通過調整醫療服務價格改革、財政適當補助、做好同醫保支付銜接等方式妥善解決問題。此外，還有關于藥品限價、集中招標采購等一系列政策的出臺， 迫使醫療機構改變先前的管理模式，加強成本核算與管理，這也使得醫保基金支出比例降低， 進而基金安全進一步得到保障， 在一定程度上遏制了醫保騙保行為的發生。

2. 創新輔助監管手段。 隨著互聯網科技的進步，大數據時代隨之到來。 我國各地醫保監管部門積極探索利用互聯網對醫療保險基金進行有效監管的可能性。2022 年3 月，浙江省“智慧醫保”系統全省域上線運行， 實現在同一套系統內進行全省醫保結算， 這意味著浙江省醫保信息化邁上了標準化、集約化、一體化的新臺階，也意味著醫保局依靠“互聯網+監管”能夠進一步提升醫保監管效能。通過數據接入， 該系統對浙江省內涉及醫保結算的定點醫療機構全部實現實時數據監控， 能及時發現不規范問題并有效糾正。 此外，還有部分地區以新興技術為核心，引入AI 等項目，進一步加強數據研判和預警管理，通過智能監管，以增強監管效能、提高監管效率。

3.進一步優化飛行檢查制度。 醫療保障基金飛行檢查， 指的是國家和省級醫療保障行政部門組織實施的，對定點醫藥機構、醫保經辦機構、承辦醫保業務的其他機構等被檢查對象不預先告知的現場監督檢查。 江蘇省鎮江市作為醫改試點城市，一直致力于醫改工作的探索創新，如在2016 年8 月，鎮江在全市范圍內聯動開展醫療保險反欺詐 “亮劍”行動，對醫療保險、醫療服務監管進行強化。 國家醫療保障局也在對飛行檢查模式進行深度探索并不斷優化。 國家醫療保障局于2023 年3 月印發《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，該《辦法》對飛行檢查后續處理要求和時限作出明確規定，特別強調了對發現的區域性、普遍性或長期存在、比較突出的問題開展延伸檢查和處置的要求。 這些規定有利于飛行檢查徹底撕開問題“口子”和遏制問題進一步蔓延， 將推動健全以點促面的醫保基金監管體系， 也將更有力地引導定點醫藥機構強化自律管理，進一步規范診療行為，提高醫保基金使用效率。

三、 醫保基金監管中現存問題的原因分析

當前我國已基本實現全民醫保， 參保人員的龐大數量和監管人員的相對缺乏給現有監管人員帶來不小的壓力。在此情況下，有的監督人員素質低下，利用自己的職權便利謀取利益，或者對騙取醫療保險基金的行為采取放任的態度， 間接助長了其發展態勢。根據破窗理論，一棟房屋的某扇窗戶若破損之后沒有進行及時修繕， 其他窗戶也會很快被打破。因此，對醫療保險中的不良行為如果監管不力，又或者采取放任的態度，就會誘使更多的人進行效仿，甚至變本加厲。騙取醫療保險基金的現象在我國的發展蔓延， 也表明了我國現行的醫保制度沒能有效發揮防范騙保風險的效應，在監管措施方面還有一定缺陷。

（一）醫院缺乏對醫保的管理能力和意識

我國許多醫院在醫療保險基金的使用上傾向于收支平衡，缺乏相應的風險意識，對醫保基金的風險防范更是沒有相應的應對策略。 醫院內的醫保管理人員對于醫保政策的理解不到位或對基金使用的管理缺乏重視、 院內各部門之間的溝通協調存在一定制度缺陷、 臨床醫生在診療工作中對于醫保基金使用的監管提醒存在一定抵觸情緒，這些都導致了醫院醫保管理工作的困難。

此外，隨著醫院醫保管理的精細化程度提升，醫院醫保管理人員往往發現， 在進行患者病歷抽查等監管工作中，如果沒有監控記錄的幫助，很難發現日益增多的醫保基金欺詐行為。因此，醫院也亟須對醫保管理相關人員進行利用大數據對欺詐醫療保險基金的行為進行智能監控和分析的培訓，以增強對醫保基金的管理能力和防控意識。

（二）醫保基金信息化管理建設不力

在當前互聯網科技水平迅速發展提升的社會背景下， 對醫保基金進行信息化管理是至關重要的部分，若能夠有良好的信息化建設加以輔助，醫保基金的運行與監管將能夠得到充分支持。 但從當下的實際來看， 目前基金運行中的信息化建設較為落后，相關設施不能滿足實際需求，使得數據信息系統難以發揮相應的作用。 在信息化軟硬件設備不健全的條件下實現在各個地區間醫療保險基金運行情況的信息溝通共享較為困難， 整體的醫療保險基金制度運行和監管質量都會受到影響。

（三）第三方付費機制不合理

第三方付費機制指的是醫療服務提供方的服務收入不是由醫療消費方支付， 而完全由第三方醫保經辦機構提供。這樣第三方付費的形式，在擴大社會醫療保障范圍、 減少單個參保患者風險的同時，其對供方、需方的約束也較小，容易帶來道德風險。在醫、患、保的三方關系中，醫生希望通過自己的專業性來獲取患者的信任， 從而得到最大經濟利益；而參保人員在有醫療保障的情況下，也不再追求經濟適用性， 而是選擇自己可以獲得到的最好的醫療服務。 此時醫患雙方的利益是一致的， 這就為騙保行為的發生創造了條件。 長期以來，醫療保險的支付方式都是“后付制”，而這種事后的控制又常常因為醫療行為的不確定性和特異性而難以作出確定的判斷， 這種支付模式就容易成為定點醫院醫療詐騙行為的隱患。

（四）各部門監管銜接不暢

就我國目前的醫療保險基金監管而言， 其組織體系并不完善，監管單位的數量較多，涉及到醫療服務提供方、政府、醫療保險監管機構、藥監局以及保險公司、 會計師事務所等第三方機構。 然而，各個部門本身歸屬于不同的領域，具有不盡相同的職責范圍， 其在進行監督管理的過程中存在著較為明顯的交叉管理和重復監管的問題， 部門之間存在較大矛盾。 這些部門需要形成聯合的工作機制，網絡進行信息溝通與共享，但多方關系的參與會造成這些部門之間的信息共享存在一定滯后性，使得協同監管存在一定的銜接問題，不利于醫療保險基金的動態實時監管。在這種情況下，若醫療保險基金的運行監管出現了問題， 各部門之間也容易出現相互推諉責任的情況，導致事件不能在第一時間得到解決， 帶來最終的監管效果不理想。 此外，醫療保險基金監管的主要工作需要由政府部門來負責，基金的運行和管理工作都需要政府進行審批， 缺少第三方機構對其進行一定的制約，一些工作人員若缺乏責任心，難免在工作中忽視相關細節， 更甚者則利用職務便利謀取個人利益，滋生貪污腐敗。

此外，在出現醫保基金欺詐行為之后，醫保部門通常先介入調查，一旦騙取醫保基金的金額達到1 萬元的立案數額標準，案件性質也將從行政違法行為變為刑事犯罪案件。案件在行政機關移送到司法機關進行處理的過程中，由于行政機關與公安機關在取證手段、取證程序、證據證明標準等方面有較大的差異，故在實際判案中，有大量被醫保部門認為構成詐騙的案件，因為證據或取證程序問題而被不予立案或退回補充偵查。也存在有些案件因難以找到有效的證據，在行刑移送環節被積壓，大大降低了辦案效率。 為了避免形成積案，行政機關也更傾向以行政處罰來結案，使行為人逃脫了刑罰的打擊，這樣造成的結果就是降低了對醫保騙保行為的打擊力度，不利于醫保基金的監管。

（五）政策宣傳力度不夠

醫保政策有比較強的專業性與實效性，如果在相關政策出臺后未能夠做到及時告知醫院相關科室，醫保監管就難以得到具體落實。 政策宣傳的不足會導致對醫療保險基金制度認識的不足，對其濫用所造成的危害也認識不夠。 普通的發放通知、張貼告示、短期政策培訓等傳統的宣傳方式已經難以滿足如今醫療保險基金監管的發展現狀，醫院應就醫保政策解讀、限定支付條件、拒付案例解析等專項內容進行深入宣傳與培訓，尤其是要加強對醫院醫保管理人員的培訓。作為醫院醫保政策的貫徹執行人員，他們的理解程度直接影響到醫保政策執行的準確性，醫保基金能否得到有效監管，也與醫院對醫保管理人員的培訓及對醫保政策的宣傳力度息息相關。

此外，醫保基金政策的宣傳不足也會影響到社會公眾。若社會公眾對醫療保險基金制度的認識不足，也容易出現一些病患家庭尋找制度的缺陷及漏洞，利用欺騙醫療保險基金的方式為治療提供經濟上支持的情況。 因此，為了能夠讓社會公眾增進對醫療保險基金的正確認識，對醫保管理中的侵害醫保基金的行為進行自覺抵制，相應的政策宣傳必不可缺。

四、完善醫療保險基金監管的措施

（一）豐富立法，細化醫保監管的相關法律制度

當前我國《刑法》和《社會保險法》中有對騙保行為的處罰規定和對基金監管的部分規定，但并未對醫保基金的違用環節進行全過程的規制。因可能侵害醫療保險基金的主體復雜，故豐富立法、細化醫保基金監管的法律法規、建立多角度的醫療保險監管的法律體系是當前迫切的任務。目前騙取醫保基金行為“入刑”只能依據《刑法》中關于詐騙罪的規定，但因騙取醫保基金和普通的詐騙案件相比而言，前者對社會公共利益的損害更大，因此應完善詐騙醫保基金行為的法律規定，確定單獨的詐騙醫保基金入罪門檻，以達到嚴厲打擊醫保騙保犯罪的目的。 同時，針對不同主體作出的騙取基金行為可以分別制定相應的法律，例如對醫療服務機構和醫院醫生的違法行為，可參考醫療服務領域相關法律法規對其進行處理， 嚴肅懲處詐騙醫保基金行為。完善醫療保險的相關法律法規，可以對醫療服務機構起震懾警示作用，通過法律的權威性，可迫使其遵守相應的法律約束，從而有效減少醫療服務機構不誠信的現象，構建健康和諧的醫療環境。

此外，由于法律的滯后性，醫保法律法規通常是“補缺式”的立法模式，被動地應對醫保制度運行過程中的風險與挑戰，對于其中潛在的風險缺乏預防機制。 因此，我國應著力提前制定相關干預性法律法規，對目前醫療保險基金制度存在的潛在風險進行分析評估，提前做好控制，以前瞻性規制應對潛在風險隱患，可有效提高醫療保險法律體系的事前性與可預測性。 例如，在目前的醫療保險基金監管領域中，大數據的運用與持續推進容易帶來的個人隱私泄漏等安全隱患問題增加，針對此類可以預見到的風險點，可以提前出臺相關法律法規予以規制與防范。

（二）加強監管隊伍專業化培訓

嚴格規范醫療保險基金監管行為，首先需要加強建設醫保經辦機構的監管工作。 我國醫保經辦機構普遍存在隊伍建設滯后、 監管能力不足的問題，而從患者的住院信息、藥品清單及就診資料中鑒別出有疑點的部分、 發現偽造的線索需要較強的專業能力，除了相關的醫學知識外，也涉及一定的財務知識， 這就對監管人員的能力有一定的要求。 因此，加強醫療保險監督管理，首先需要加強監管人員的專業素質建設， 加強其對各類專業知識的學習，強化其業務能力和信息檢索能力，并定時對監管人員開展考核評定， 使其適應新時期信息化、高效率的管理要求。 只有加強監管隊伍的專業化培訓和職業道德建設， 才能更有利于增強全社會維護醫保基金安全性的責任。

（三）完善聯合監管機制

為了保證打擊騙取醫保基金的行為取得實效，醫保部門需要加強與各部門之間的聯系，構建多元協同治理機制， 形成醫保基金監管的工作合力。 加強部門之間的聯防聯控，建立醫保部門、公安機關、司法機關、審計部門的聯席制度，通過數據信息的共享，健全多部門的協作辦案制度。

為了完善各部門之間的聯合監管機制， 首先需要加強現存工作權限的分類與定位， 使得不同的職能部門責任更明晰、指導更專業，提高醫院的精細化管理水平，整合分工優勢，達成有效監管的目標。 如在具體實踐中，可以通過財務和審計的互相監督，對醫療基金的收支進行更有力的監管。

其次，為了協調不同部門之間的工作，應在不同管理部門間建立相關的協調機制， 保證各類文件或指令的上傳下達能夠得到有效執行， 進而提高監管工作的效率。

第三， 還需要加強行政執法與刑事司法的銜接機制，對于一些騙取醫療保險金數額較大、可能涉嫌刑事犯罪的行為， 醫保部門可以提前邀請公安機關參與到偵查環節中來， 并且依照刑事案件的證據要求和證明標準來立案偵查。 通過建立高效的行政執法與刑事司法銜接機制， 可以提高案件的查處效率， 也能有效防止因證據問題導致的無法懲處醫保騙保情況的發生， 這對完善醫療保險基金監管方面的制度、 加大對破壞醫保基金體系行為的打擊力度也有較大作用。

（四）推進現有監管模式改革，發展智能化醫保監管

發展信息化技術手段可以在發現和防范醫保基金詐騙行為上起較大作用， 利用互聯網技術從源頭進行監測與預防。 全國各地的醫保機構和定點醫藥機構之間本身存在較大的信息壁壘， 而利用信息化手段可以建立參保人員電子病歷信息平臺，實現參保人員就醫買藥過程中的信息共享，持續推進分級診療制度， 不僅能形成高效有序的就醫格局， 也可以從源頭上減少結算過程中的欺詐風險；同時，利用互聯網技術可以實現醫保智能化監管， 可以充分利用全國數據資源以及信息技術識別出不正常的收費或報銷信息， 在第一時間監測到可能的基金風險并進行攔截。 另外，基于大數據分析的智能監控手段可以極大地提高效率，減少人力資源的消耗， 也避免人工監管不及時的問題。

（五）創新支付手段，改變現有支付制度

目前的第三方支付的醫保支付體系，容易間接增加醫患勾結、參與共同騙保的可能性，對于醫療保險基金的監管十分不利。 而改變現有的支付制度，可以從根源上減少損害醫保基金行為的發生。比如可以實施總額預算制度， 通過規定每一家醫院所獲得的具體醫保基金補貼額度， 促使醫療機構對于成本與支出進行自我控制， 以減少騙保行為或其他不良動機的產； 也可以規劃不同的付費額度標準， 根據病種的不同來進行有針對性的方案設計。 這樣在為患者提供優質合適的醫療服務的同時，也有利于醫院降低成本，確保其醫療保險基金的合理使用。 只有通過改變現有的支付手段，才能從根源上控制和減少騙保行為的發生。

（六）落實科學的基金結算審計制度

因醫保基金的實際籌資情況與公民的醫療保障水平密切相關， 如果沒有可靠的長期有效的籌資機制，醫保基金體系的功能性就會降低，從而影響到公民的切身權益。 制定合理的醫療保險基金結算方法并建立可靠的醫療保險基金監管制度，是提高籌資機制效率、優化基金管理的重要步驟。應對基金的使用過程建立科學有效的支付結算管理機制，由各地區財政履行監督管理的職能，對基金的收支進行專門的管理并進行總體監督。 通過完善的基金支付結算和管理機制， 管理者可以對醫療保險基金的籌集金額、使用規模、資金流向進行全面控制和把握。此外，還應建立健全醫療保險基金審計制度，成立專門的審計小組，不定期對醫療保險基金進行審計， 重點關注醫保基金待遇審核支付情況、定點醫療機構結算情況、困難群體醫療保障政策落實情況等， 以有效防止醫療保險基金被濫用和惡意套現。在對醫保基金進行審計時，各部門也需要做到協同配合， 從多方面為醫療保險基金的安全運行提供保障。

（七）增加對社會公眾的政策宣傳力度

加強對醫保基金的教育宣傳，能夠讓社會公眾增進對醫療保險基金的正確認識，對醫保管理中的侵害醫保基金的行為進行自覺抵制。因此需要進一步創新宣傳方式，增加宣傳力度，在全社會形成強有力的震懾作用，推動我國社會醫保體系的健康穩定發展。如2019 年4 月，國家醫保局在全國范圍內開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，將每年4 月定為全國打擊欺詐騙保集中宣傳月，將日常宣傳和集中宣傳相進行了制度化的安排。若政府部門、醫療領域、社會組織等都依此加大醫療反欺詐的宣傳力度， 并暢通投訴舉報渠道，規范受理、檢查、反饋等工作流程機制，制定獎勵制度對舉報人予以相應獎賞，激勵公眾舉報醫療欺詐等違法犯罪行為，以此促進社會各方積極參與監督。同時對醫生和相關經辦人員進行培訓，也能讓其明白侵害醫保基金的危害，營造和諧健康醫療環境。

五、結語

綜上所述， 強化醫療保險基金監管工作是保證醫療保險制度順利貫徹落實的基礎， 對醫療保險基金進行依法有效監管， 對于促進我國民生事業的發展、保障社會公眾的利益、促進我國社會和諧穩定都具有極其重要的意義。 在完善醫療保險基金監管體系時，應從管理機制、職能定位、專業建設等方面作為出發點，以對目前我國醫療保險基金監管中存在的不足進行一定的彌補， 提高醫保基金監管的質量與效率， 為我國醫療保險基金的正常運轉保駕護航。