祛痛抑布顆粒聯合西藥治療布魯氏菌病性關節炎的研究*

鄧海蓉,高 峰,孫 強,錢彩霞,楊小平,盛銀花,宋慶潤,魏 娟

(酒泉市人民醫院感染性疾病科,甘肅 酒泉 735000)

布魯氏菌病是以發熱、多汗、關節疼痛和肝脾腫大為主要臨床特征的人畜共患的傳染-變態反應性疾病[1],可經呼吸道、消化道、直接接觸等多途徑傳播。目前,該病在全球170多個國家和地區流行,每年新增布魯氏菌病人數超過50萬;是我國重點防治的7種地方病之一[2],我國大部分省份均已報告發現布魯氏菌病病例[3]。布魯氏菌病性關節炎可致關節疼痛、活動受限,患者常因勞動能力下降前來就診。由于該病治療療程相對較長,若治療不徹底可導致慢性化而遷延不愈[4],部分病例尚因嚴重的骨質破壞而需手術治療。合理使用中藥是干預骨性關節炎疼痛的重要手段[5]。2021年1月—2023年6月,筆者采用自擬祛痛抑布顆粒聯合西藥治療布魯氏菌病性關節炎102例,總結報道如下。

1 一般資料

選擇酒泉市人民醫院就診的門診和(或)住院布魯氏菌病性關節炎患者199例,按就診順序隨機分為治療組和對照組。治療組102例,男73例;女29例;年齡10～81歲,平均(48.72±15.34)歲;病程2～10個月,平均(3.81±2.13)月;單一關節受損31例,多關節受損71例[脊柱炎(包括腰椎、胸椎、頸椎)46例,骶髂關節24例,髖關節炎23例,膝關節炎19例,其他關節12例];合并椎旁膿腫13例,睪丸鞘膜積液12例。對照組97例,男69例,女28例;年齡7～79歲,平均(47.61±16.53)歲;病程1.5～11個月,平均(3.92±3.14)月;單一關節受損33例,多關節受損69例[脊柱炎(包括腰椎、胸椎、頸椎)43例,骶髂關節21例,髖關節炎22例,膝關節炎18例,其他關節11例];合并椎旁膿腫11例,睪丸鞘膜積液10例。兩組患者均涉及漢族、回族、裕固族、蒙古族、藏族,一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照《布魯氏菌病診斷》(WS 269-2019)標準應用調查評價[1]中相關標準。①以關節疼痛為主癥,伴或不伴發熱、乏力、出汗,體格檢查可見肝脾腫大。②血培養可見小短棒狀桿菌屬和(或)虎紅平板凝集試驗(rose bengal plate agglutination test,RBT)陽性、 膠體金免疫層析試驗(gold immunochromatography assay,GICA)陽性、試管凝集試驗(serum agglutination test,SAT)滴度1∶100++及以上3項中2項以上陽性。③X線片和(或)CT和(或)磁共振成像可見相應關節和(或)軟組織異常影。

2.2 中醫辨證標準

根據臨床癥狀辨證為痹證,屬風、寒、濕、瘀互結型。主癥:肢體關節、肌肉疼痛,呈游走性。次癥:乏力,肢困,關節疼痛得溫則舒。舌脈:舌淡、苔白膩,舌下靜脈迂曲。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準者。

3.2 排除病例標準

①合并結核、風濕及類風濕疾病者;②原發或轉移性腫瘤及代謝性骨病者;③嚴重的心、肝、肺、腎疾病者;④外傷致關節損害者;⑤對所用藥物過敏者;⑥妊娠期婦女;⑦患有精神疾病者。

4 治療方法

對照組給予《布魯氏菌病診療專家共識》[6]和《實用內科學》[7]所推薦的治療方案。鹽酸多西環素腸溶膠囊(由江蘇德全藥品股份有限公司生產,產品批號 17T016,0.1 g/粒),0.1 g/次,2次/d,口服;利福平膠囊(由浙江蘇可安藥業有限公司生產,產品批號 220702,0.15/粒),0.75～0.9 g/次,1次/d,口服。另外,根據病情及骨損害程度給予注射用頭孢曲松鈉[由國藥集團致君(深圳)制藥有限公司生產,產品批號 K221022,1 g/支]2 g,加入9 g/L氯化鈉注射液100 mL中,靜脈滴注,2次/d;或給予5 g/L左氧氟沙星氯化鈉注射液100 mL(由山東齊都藥業有限公司生產,產品批號 6823020706,100 mL:左氧氟沙星0.5 g與氯化鈉0.95 g),靜脈滴注,1次/d。8歲以下患者,將鹽酸多西環素腸溶膠囊易為復方磺胺甲惡唑片。患者疼痛急性發作期可使用解熱鎮痛等藥物對癥治療。

治療組在對照組治療基礎上給予自擬祛痛抑布顆粒祛風除濕,活血止痛。藥物組成:桂枝9 g,白芍15 g,知母9 g,蒼術9 g,黃柏6 g,川牛膝9 g,薏苡仁20 g,羌活、獨活各9 g,威靈仙15 g,當歸12 g,地龍6 g,豨薟草15 g,香附9 g,炙甘草6 g。加減:邪郁化熱致熱甚、口渴者,加石膏20～30 g,生地黃15 g;濕甚肢困、苔膩脈濡者,去知母,加秦艽12 g、海風藤12 g;疼痛喜溫喜按者,加制附片6 g、細辛3 g;舌質紫暗,舌下靜脈迂曲者,加川芎9 g、雞血藤15 g;項背痛者,加葛根12 g;四肢痛甚者,加桑枝9 g;腰背久痛者,加膽南星6 g、狗脊12 g;疼痛游走者,加烏梢蛇6 g、乳香6 g、沒藥6 g、蜂房9 g;少氣懶言、腰膝酸軟者,加黨參15 g、黃芪20 g、杜仲15 g。上藥顆粒劑經中藥房充分混勻,1 d 1劑,每劑藥分成兩個獨立包裝,1袋/次,2次/d,溫開水沖服。

3周為1個療程,治療3個療程。治療結束判定療效。

5 觀測指標

觀察兩組臨床療效、平均住院時間、疼痛評分、不良反應的發生情況。疼痛評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[8]評價。由患者根據疼痛的感受進行評定。評分范圍0～10分,0分表示無疼痛,10分表示疼痛劇烈,無法耐受。得分越高表示疼痛越嚴重。

6 療效判定標準

參照文獻[9-10]中相關內容。治愈:癥狀、體征消失,體力和勞動能力恢復,原有布魯菌陽性者連續2次培養結果陰性;疼痛評分<2分,X線Kellgren-Lawrence放射學1級以下。好轉:癥狀、體征減輕,疼痛評分2～6分,X線Kellgren-Lawrence放射學1～3級,或CT或MRI 相應部位的損傷有所修復。無效:未達到上述效果,需轉為手術治療。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比,經Ridit分析,u=2.11,P<0.05,差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組布魯氏菌病性關節炎患者療效對比 例

8.2 兩組平均住院天數對比

治療組平均住院時間(11.4±3.9) d,短于對照組的(12.7±4.5) d,但兩組對比差異無統計學意義(P>0.05)。

8.3 兩組治療前后疼痛評分對比

兩組患者治療后疼痛評分均呈進行性下降,且治療2周后的評分治療組下降幅度大于對照組,兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組布魯氏菌病性關節炎患者治療前后疼痛評分對比 分,

8.4 兩組不良反應對比

治療期間,治療組出現藥物性肝炎8例,經保肝治療均能完成療程;口中酸澀2例,舌苔黑染3例,胃部脹痛3例,經調整處方后消失。對照組出現藥物性肝炎8例,經保肝治療完成療程;胃疼、惡心3例,經對癥處理后消失。兩組不良反應發生率對比,經χ2檢驗,χ2=0.37,P>0.05,差異無統計學意義。

9 討 論

9.1 關于布魯氏菌病性關節炎

近年來,布魯氏菌病有增多的趨勢。因為該病是一種多系統性疾病,所以在該病流行區當患者表現出任何不尋常的、涉及多個組織器官的疾病時應首先考慮布魯氏菌病的可能性[11]。近5年來,在筆者收治的患者中,結核病、肝病、布魯氏菌病是3個主要的病種,其中布魯氏菌病性關節炎患者占住院人數的近六分之一。有學者認為骨關節受累是布魯氏菌病常見的并發癥[11],臨床表現多見關節疼痛[12],幾乎涉及人體所有的大關節,如骶髂關節、脊柱、肩關節、膝關節、肘關節等,發作性關節疼痛不僅程度重,而且每因體位變動誘發加重,導致該關節的活動范圍受限,甚至出現關節畸形,嚴重影響患者的勞動能力。部分病例因嚴重的骨質破壞而需手術治療,其中有3%～29%的布魯氏菌病性脊柱炎需要手術[13]。酒泉市人民醫院地處甘肅河西走廊,服務人群處于該病疫區[14]。發病人群由農牧民、獸醫、布魯氏菌病防疫人員向一般城鎮居民蔓延;傳染源的追溯也由有明確的牛羊及相關畜產品接觸史到數例患者感染途徑不明;發病年齡除青壯年勞動者外,收治的患者中年齡最小者僅2歲。鹽酸多西環素聯合利福平是世界衛星組織推薦的治療布魯氏菌病的基礎治療方案,抗布魯氏菌病病原治療后關節疼痛往往是最后消失的癥狀。解熱鎮痛藥雖然可以減輕疼痛,但維持時間較短,且加重患者出汗的程度,難以減輕患者因疼痛等癥狀造成的不適及其伴隨的焦慮狀態。中西醫結合防治傳染病是我國長期的國策,故開展中西醫結合治療具有必要性。

9.2 中醫學對布魯氏菌病性關節炎的認識

中醫學雖然沒有布魯氏菌病性關節炎的記錄,但《金匱要略》中有“歷節病”的描述,《實用中醫內科學》[15]明確將該病納入“痹證”范疇進行辨證論治。當代醫家對布魯氏菌病性關節炎的中醫辨證論治做了探索,但尚未形成完整的體系。河西走廊氣候干燥,溫差大,痹證的中醫證型以寒濕阻絡和痰瘀阻絡常見[16]。中醫學認為“邪之所湊、其氣必虛”,風、寒、濕三邪侵入機體,郁而化熱而發熱;風性善行數變,故患者呈現游走性關節痛;寒主收引,故患者疼痛,喜溫喜按;濕困氣機而乏力,濕熱蒸騰而汗出。初病在經,久病入血入絡,風、寒、濕、瘀互結,不通則痛。治當祛風除濕,活血止痛。祛痛抑布顆粒組方取《金匱要略》治療“歷節病”三方之一的桂枝芍藥知母湯,清熱祛風除濕,去麻黃、附子之辛熱溫燥傷陰;四妙散是在《醫學正傳》治療濕熱下注證三妙散的基礎上加薏苡仁而成,具有利濕除痹、清熱解毒之功效;增加羌活、獨活、威靈仙、豨薟草祛風除濕,通絡止痛;當歸活血化瘀;地龍入絡搜剔,祛除頑風痼疾;香附調暢氣機;炙甘草調和諸藥,并取芍藥甘草湯以緩急止痛;黃柏、知母苦寒直折,既能清除邪郁所化之熱,又能制約溫燥之品傷津伐液。全方共奏祛風除濕、活血通絡、散寒止痛之效。可根據病邪的偏重辨證加減。

現代藥理研究[17]證實,桂枝所含槲皮素和花旗松素,知母所含脫水淫羊藿素,薏苡仁所含豆甾醇,炙甘草所含木犀草素、驢食草酚、甘草查爾酮等多種化合物可影響布魯氏菌病多個靶點基因位點,具有抗布魯氏桿菌的作用。另有研究[18]發現,在現有文獻報道的治療布魯氏菌病的152味常用中草藥中桂枝、芍藥、當歸、薏苡仁、羌活、獨活位居用藥頻次的前20位。

由于布魯氏菌病性關節炎是布魯氏菌病原體感染所致,因其寄生于細胞內[19],故療程長,且需聯合用藥。自擬祛痛抑布顆粒具有祛風除濕、活血通絡、散寒止痛之功效。該方法快速緩解患者癥狀,縮短患者住院時間,提高臨床治療總有效率,不良反應輕微,具有臨床推廣應用的價值。