涼血地黃湯對環狀混合痔患者手術后創面恢復情況的影響*

崔 雷,安永康

(1.信陽市人民醫院肛腸外科,河南 信陽 464000; 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院肛腸病診療中心,河南 鄭州 450000)

混合痔屬于肛腸科最常見疾病,主要臨床癥狀為便血、肛門局部疼痛、肛門腫物脫出等[1]。環狀混合痔多由Ⅲ～Ⅳ度內痔發展而成,痔組織環繞肛門一周,且組織間無明顯分界線[2]。臨床主張采用外剝內扎術治療,療效確切,手術簡單,操作方便,但術后易出現劇烈疼痛、水腫、尿潴留等并發癥,且發病率極高。因此,如何改善患者手術預后成為提高臨床療效的難點[3]。中醫學將環狀混合痔歸為“內外痔”范疇,認為該病由飲食不節、情志不暢、勞逸過度或感受風、濕、燥、熱之邪等造成,手術雖然能夠除去瘀阻痔核,但風、燥、濕和熱等病理因素無法消除,故治療應以清熱化濕、益氣養血、涼血止血、潤腸通便為原則[4]。涼血地黃湯具有清熱化濕、涼血止血的功效,適用于該病。基于此,2019年4月—2021年4月,筆者觀察涼血地黃湯對環狀混合痔患者手術后創面恢復情況的影響,總結報道如下。

1 一般資料

選擇信陽市人民醫院肛腸外科收治的環狀混合痔患者115例,分為治療組和對照組。治療組58例,其中男34例,女24例;年齡26～55歲,平均(42.91±5.88)歲;病程8～30個月,平均(15.86±3.39)月;混合痔Ⅲ度32例,Ⅳ度26例。對照組57例,其中男32例,女25例;年齡28～55歲,平均(42.86±5.82)歲;病程6～28個月,平均(15.93±3.42)月;混合痔Ⅲ度30例,Ⅳ度27例。兩組患者一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照《痔臨床診治指南(2006版)》[5]中混合痔的診斷標準:肛管直腸黏膜齒線上下部位同時具有內痔及外痔, 內外相連,無明顯分界。

2.2 中醫辨證標準

按照《肛腸病學》[6]辨證為濕熱下注型。癥見:便血色鮮、量較多,肛內腫物外脫,排便后腫物脫出、不能完全回納,肛門灼熱;舌紅,舌苔黃膩,脈滑數。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述西醫診斷標準和中醫辨證標準;②年齡>18～55歲;③無精神及語言、溝通交流障礙;④Ⅲ～Ⅳ度內痔的環狀混合痔;⑤2個月內未進行過其他研究。

3.2 排除病例標準

①伴有肛門直腸腫瘤疾病者;②伴心、肝、腎嚴重功能障礙者;③伴免疫系統疾病者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤近1年內進行過腹部手術者。

4 治療方法

對照組采用外剝內扎術治療。常規消毒皮膚、肛管,鋪無菌巾單,手指充分擴肛,暴露痔核,硬腰聯合麻醉,轉截石位;將內痔突起部分(環狀混合痔)分成3～6段,使用止血鉗將其對應處外痔作“V”型切口,剝離外痔靜脈叢,長度至齒線上0.25 cm,用止血鉗平行肛管走形夾持內痔基底部,以10號絲線雙重結扎并嵌入外痔剝離口,剪除結扎線以外的痔核組織,注意保留部分殘端,將其送入肛門;其他痔核同上處理方法。術后給予注射用頭孢唑林鈉(由廣東金城金素制藥有限公司生產,產品批號210218,規格1.0 g)2.0 g,溶于100 mL生理鹽水中靜脈滴注,每日2次,連用3 d;1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴,常規換藥,保持排便通暢。

治療組在對照組治療基礎上加用涼血地黃湯治療,藥物組成:川芎6 g,當歸4.5 g,赤芍8 g,槐花8 g,生地黃9 g,天花粉12 g,白術8 g,槐角12 g,五倍子6 g,黃連4 g,荊芥炭8 g,地榆炭12 g,山梔子4.5 g,甘草片4 g。加減:出血者,加三七6 g;疼痛劇烈者,加延胡索10 g。1劑/d,加水800 mL,煎藥汁至400 mL,分早晚2次溫服。連續服用1個月。

兩組1個月后判定療效。

5 觀測指標

5.1 創面恢復情況

①創面疼痛程度:采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[7]評估。患者根據痛覺進行自評,分值為0～10分,分值越高表明疼痛感越強。②創面水腫程度:按無、輕、中、重分別計0、1、2、3分,分值越高表明水腫越嚴重。③創面滲出液情況:根據滲出液滲透紗布的數量(0～3塊)計0～3分,分值越高表明創面滲出液越多。④創面面積:創面面積>4 cm2計3分,創面面積2～4 cm2計2分,創面面積<2 cm2計1分,無創面計0分。⑤創面肉芽組織生長情況:色暗、長勢緩慢計3分,鮮活及部分水腫計2分,顏色鮮活且無水腫計1分,上皮組織覆蓋計0分。

5.2 肛門功能

通過測量肛管的不同參數評估肛門功能的改善程度,參數包括肛管收縮壓、肛管舒張壓、肛管靜息壓和肛管高壓帶長度。①肛管收縮壓:指肛門括約肌收縮時的壓力。通常在放置肛管壓力測量探頭后,要求患者主動收縮肛門括約肌,測量此時的壓力值。②肛管舒張壓:指肛門括約肌放松時的壓力,與肛管收縮壓相反。需要在放置肛管壓力測量探頭后,要求患者放松肛門括約肌,測量此時的壓力值。③肛管靜息壓:指在無意識的狀態下肛門括約肌的基礎壓力,即正常情況下肛門區域的壓力。④肛管高壓帶長度:指肛門括約肌的緊縮區域的長度,反映肛門括約肌的收縮程度。

5.3 血清炎癥指標

于治療前后采集兩組患者清晨空腹靜脈血4 mL,以離心半徑10 cm、轉速3 500 r/min離心15 min后分離上清液,采用酶聯免疫吸附試驗檢測白細胞介素(interleukin,IL)-6、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α、IL-2水平,試劑盒由上海江萊生物科技有限公司提供。

5.4 不良反應

觀察兩組患者有無出現化膿、感染、水腫、瘙癢、灼痛等不良反應。

6 療效判定標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]相關療效判定標準。基本治愈:癥狀、體征均正常,創面疼痛VAS評分、水腫評分均降低≥95%。顯效:癥狀、體征明顯改善,創面疼痛VAS評分、水腫評分均降低70%～<95%。有效:癥狀、體征好轉,創面疼痛VAS評分、水腫評分均降低30%～<70%。無效:癥狀、體征無改善,創面疼痛VAS評分、水腫評分均降低<30%。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比,經Ridit分析,u=2.04,P<0.05,差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組環狀混合痔患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后創面恢復情況對比

治療后,兩組創面疼痛程度、創面水腫程度、創面滲出液情況、創面面積、創面肉芽組織生長情況評分均降低,且治療組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組環狀混合痔患者治療前后創面恢復情況對比 分,

8.3 兩組治療前后肛門功能參數對比

治療后,兩組肛管收縮壓、舒張壓、靜息壓均升高,肛管高壓帶長度縮短,且治療組改善程度優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 兩組環狀混合痔患者治療前后肛門功能參數對比

8.4 兩組血清炎癥指標對比

治療后,兩組IL-2、IL-6、TNF-α水平均降低,且治療組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組環狀混合痔患者治療前后血清炎癥指標對比

8.5 兩組不良反應對比

治療組出現瘙癢、灼痛各2例,不良反應發生率為6.90%;對照組出現化膿3例、感染1例、水腫1例,不良反應發生率為8.77%。兩組對比,經χ2檢驗,χ2=0.14,P>0.05,差異無統計學意義。

9 討 論

目前,臨床常采用外剝內扎術治療混合痔,因其為直視進行,視野開闊,且術后不影響排便功能;但術后組織液留滯和手術創傷可引起局部滲出水腫、劇烈疼痛,因此,術后需要采取一定的治療措施促進患者盡快恢復。既往研究[9]顯示,中藥輔助手術治療能獲得較佳的臨床療效。

中醫學將環狀混合痔歸為“內外痔”范疇,認為該病手術后血脈和肌膚受到不同程度的損傷,肛門局部創面有濕熱之邪留戀,對氣血運行產生影響,故術后會產生一些并發癥,加之經絡受傷、氣血不足、氣機運行不利,導致肌膚、腠理失去營養,皮肉得不到足夠濡養,不利于傷口愈合。治療應以清熱化濕、涼血止血為主。涼血地黃湯方中川芎活血化瘀,行氣開郁;當歸補氣養血,固表止汗,利水消腫;赤芍清熱涼血,散瘀止痛;生地黃清熱涼血,養陰生津;白術補氣健脾,燥濕利水;槐花涼血止血,清肝瀉火;黃連清熱燥濕,瀉火解毒;地榆炭涼血止血,瀉火斂瘡;荊芥炭抗炎,鎮痛;山梔子瀉火解毒,清熱涼血;槐角消腫利水,消炎解毒;天花粉清熱生津,清肺潤燥,消腫排膿;五倍子具有斂肺止汗、澀腸固精、止血解毒的作用;甘草片調和諸藥。諸藥合用,共奏清熱化濕、涼血止血之效。現代藥理學研究表明,川芎含有芎芍酮、川芎素等成分[10],可以促進創面血液循環,減輕淤血,促進創面愈合;當歸富含當歸素、維生素等成分[11],有活血調經、促進血液循環的作用,可以改善創面供血情況,促進新陳代謝,有助于創面修復;赤芍中含有芍藥苷、赤芍酮等[12],具有抗炎、止血、鎮痛的作用,可以減輕創面疼痛,降低炎癥反應,有助于創面恢復;槐花富含黃酮類成分[13],具有清熱解毒、消腫止痛的作用,可以減輕創面水腫;甘草含有甘草酸、甘草素等成分[14],有抗炎、抗過敏的作用;生地黃含有多種生物堿和多糖[15],有免疫調節、抗氧化作用;天花粉具有清熱解毒、消腫止痛的作用[16],可以減輕創面水腫和炎癥反應,有助于創面恢復;白術中含有揮發油等成分[17],有健脾消食、促進創面愈合的作用;五倍子中酸樹脂對皮膚黏膜等組織潰瘍有顯著的收斂作用[18],可加速血液凝固,具有止血功效。

既往研究發現,采用中藥輔助手術治療環狀混合痔在提高有效率及改善創面愈合指標、血清炎癥指標方面效果更好[19]。本次研究結果顯示,治療組有效率高于對照組(P<0.05),治療后創面疼痛程度、創面水腫程度、創面滲出液情況、創面面積、創面肉芽組織生長情況評分均低于對照組(P<0.01),提示涼血地黃湯能促進環狀混合痔術后患者創面愈合,降低疼痛;相較于對照組,治療組治療后肛管收縮壓、舒張壓、肛管靜息壓更高,肛管高壓帶長度縮短,差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01),提示涼血地黃湯能提高肛門功能,減少肛門括約肌不自主收縮頻率。

環狀混合痔患者術后創面愈合與炎癥反應密切相關[20]。IL-2是一種促進T細胞增殖和活化的細胞因子[21],在調節免疫反應中起關鍵作用。在環狀混合痔患者手術后創面恢復中,IL-2的升高可能與免疫反應的激活和細胞增殖有關,但過多的IL-2可能導致免疫反應過度,從而影響創面的愈合。IL-6是一種多功能的細胞因子[22],在炎癥反應、免疫調節和細胞增殖等方面發揮作用。在環狀混合痔患者手術后創面恢復中,IL-6的升高可能反映了炎癥反應的激活。TNF-α是一種促進炎癥反應的細胞因子[23],在免疫細胞活化、細胞凋亡和炎癥反應中起到一定作用,但過多的TNF-α可能引起炎癥反應的過度,干擾創面愈合。本次研究結果顯示,治療組治療后IL-2、IL-6、TNF-α水平低于對照組(P<0.01),提示涼血地黃湯能減輕炎癥反應。兩組不良反應對比,差異無統計學意義(P>0.05),表明涼血地黃湯用藥安全。

綜上所述,涼血地黃湯可促進環狀混合痔患者術后創面愈合,減輕炎癥反應,緩解疼痛,提高肛門功能,安全性高。