對醫療事故賠償的法律適用問題的再認識

張紅玉

中共岐山縣委黨校，陜西 寶雞 722499

當今社會由于醫療事故產生的一系列醫患糾紛層出不窮，這在社會上引發了許多問題。例如，患者往往在發生醫療事故后由于醫療鑒定問題無法與醫院就賠償問題達成一致，患者受到很大傷害尤其精神損失卻得不到應有的賠償。對待此類問題我國法律并無十分明確的解決辦法。鑒于此，本文試從立法賠償的角度來探討醫療事故的賠償問題。

醫療行業是一種專業性強、技術規范要求很高、風險責任重大的行業。醫療機構在為患者診治的過程中，隨時隨地都有不確定因素的存在。一方面作為患者，總是希望醫療機構能給自己提供最優良的服務；另一方面作為醫療機構，由于部分醫療人員的責任心不夠強，對患者的治療有時不能令其滿意。縱觀我國醫療事故的立法和司法實踐的歷史，可以清晰地看出歷史的烙印和理論上的發展變化，也會發現在司法實踐中仍然有許多容易產生分歧的地方，下文就此展開論述。

一、醫療事故賠償的立法與實踐

由于歷史的原因，在我國，民法的立法起步較晚，除原《中華人民共和國婚姻法》是在20 世紀50 年代頒布的以外，在改革開放以前，民法領域再也沒有頒布過完整的民法。在《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）中，規定了侵害公民身體應該承擔的責任。既然是“民眾生活的百科全書”，按理應適用于所有的民事賠償，但醫療糾紛畢竟有它的特殊性，因此有必要對醫療事故的賠償制定專門的法律。

首先，《醫療事故處理辦法》（已廢止，以下簡稱原《辦法》）對醫療事故的構成條件做了嚴格的限定。原《辦法》第二條規定“本辦法所稱的醫療事故，是指在診療護理工作中，因醫務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙的”。

其次，對患者的賠償，只是象征性的補償，不足以彌補患者因醫療事故而遭受的實際經濟損失。［1］但隨著改革的進一步深入，計劃經濟逐漸向市場經濟轉變，因醫療事故的發生，而要求所在單位承擔責任，這明顯有悖公平原則，不符合市場要求。由于原《辦法》的缺陷，致使人民法院在審理此類糾紛時在適用法律時難以適從，甚至出現混亂現象。

二、審理醫療事故賠償糾紛案件中法律的選擇和適用

如前所述，對于《醫療事故處理條例》在人民法院審理醫療事故賠償案件中是否適用的問題，最高人民法院已以司法解釋的形式明確規定，但在審判實踐中仍有值得探討的問題。例如，法院受理此類案件是否以構成醫療事故為前提？如果不以此為立案前提，在訴訟中鑒定不構成醫療事故怎么處理？

（一）醫療事故賠償僅是醫療賠償糾紛（也叫醫患糾紛）中的一類情形

什么是醫療糾紛，簡單說，就是醫療機構及其醫護人員在對患者進行診治和護理的過程中，與患者及親屬之間產生的與診療護理行為有關的糾紛。這種糾紛從廣義上理解，既可以是以人身損害引起，也可以是以財產損害和經濟利益的損失引起；既可以是因故意行為而產生，也可以是因過失行為而產生。總之，醫療糾紛僅是學理上的概念而已，沒有法定的內涵，因而其內涵極其廣泛。而醫療事故這個概念就不同了，原《辦法》中明確規定，“本辦法所稱的醫療事故，是指在診療護理工作中，因醫務人員診療過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙的”。而《醫療事故處理條例》中規定的“過失造成患者人身損害的事故”這一新的概念與原《辦法》相比，內容已相當廣泛。不論是舊的概念還是新的概念，因醫療事故引起的賠償糾紛與醫療糾紛相比較，很容易從邏輯上判斷出兩者之間的關系：醫療糾紛包含了醫療事故賠償糾紛。據此，可以把醫療糾紛分為醫療事故賠償糾紛和非醫療事故賠償糾紛。

（二）醫療賠償糾紛與醫療事故賠償糾紛的性質

在民法中，一說到賠償就涉及責任的歸屬問題，民法上的責任，不外乎違約責任和侵權責任兩種，根據上面對醫療賠償糾紛的劃分，不難看出醫療事故賠償實際是特殊的人身損害賠償，是特定的機構（醫療機構）在對特定的人（患者）實施特定的行為（診療、護理）時造成人身損害而應該賠償的情形。這符合侵權行為的構成條件。有人身或財產遭受侵害的后果，加害行為與侵害之間有因果關系。所以，醫療事故賠償應當為侵權責任。那么醫療賠償是不是侵權責任呢？根據上面對兩者關系的劃分，既然醫療事故賠償包含在醫療賠償之中，醫療賠償就應該是侵權責任嗎？

為了分析醫療賠償責任的歸屬，我們有必要先分析醫療賠償糾紛主體之間的法律關系。關于醫療機構與患者之間的關系，民法上將其劃入合同關系之中，準確說是服務合同關系，這種合同以患者的求治為要約，以醫療機構的強制義務為承諾。隨著患者的就診，醫療機構便與患者之間建立起了合同關系。醫療機構的義務主要有：對患者準確診斷、適當治療的義務；為患者提供合格藥品、醫護人員及醫療設備的義務；有對患者說明病情的義務等。如果醫療機構在診療護理過程中，未盡到某方面義務，給患者造成經濟損失或對患者的人身、財產造成傷害，患者可以要求醫療機構承擔違約責任。

（三）法律的選擇與適用

我們分析醫療賠償糾紛與醫療事故賠償的關系，分析兩種賠償的責任性質，目的是在審理醫療事故賠償糾紛案件中，針對醫療事故本身及可能遇到的與醫療有關聯的其他情形時，能正確選擇和適用法律。

從2000 年10 月30 日最高人民法院頒布的《民事案件案由規定（試行）》可以看出，與醫療有關的案由有三種：醫療服務合同糾紛、人身損害賠償糾紛、醫療事故損害賠償糾紛。這三種案由可以與我們前面對醫療賠償糾紛的分類相對應。一般來說，發生醫療賠償糾紛，患者可以依據《民法典》要求醫療機構承擔違約責任，以醫療服務合同糾紛為案由。如果造成人身損害，根據責任競合原理當事人可以選擇責任方式，但人身損害賠償的具體內容規定在《民法典》的侵權責任編之中，在審理中仍應按侵權責任處理。如果人身損害構成醫療事故，則應以《醫療事故處理條例》為依據處理。

（四）糾紛類別和案由的轉換

我們對醫療賠償糾紛進行分類，根據不同的類型，選擇適用的法律。但由于這種分類不夠嚴謹，在審判這類糾紛時，往往會出現類別轉換的問題，隨著類別的轉換，案由將隨之發生變化。在這里，我們仍然以醫療事故賠償為核心對轉換問題予以分析。

處理醫療事故賠償適用的法律應當是《醫療事故處理條例》，我們對該條例進行法律歸類，可以明確該條例在法律體系級別中屬于行政法規，其位階低于屬于法律級別的《民法典》，這是人們對審理醫療事故賠償糾紛時適用法律產生分歧的根源所在；對《醫療事故處理條例》按性質進行歸類，會發現第五章“醫療事故賠償”是典型的民事法規，因此，可以說該條例是行政法規與民法的混合體。這就從法理上為適用《醫療事故處理條例》找到了依據。

三、醫療事故的技術鑒定問題

隨著社會的發展進步和法治建設的進一步完善，在越來越多的領域，人們會通過科學鑒定來解決在日常生活、工作和法律糾紛中面臨的專門性的問題。根據不同領域的應用和委托鑒定的主體不同，可以將科學鑒定分為四種：一是自行鑒定；二是行政鑒定；三是司法鑒定；四是犯罪鑒定。［2］那么，醫療事故的鑒定屬于哪一種呢？

（一）醫療事故的技術鑒定，本質屬于行政鑒定

《醫療事故處理條例》第二十條規定：“衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故爭議的申請后，對需要進行事故技術鑒定的，應當交由負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定；醫患雙方協商解決醫療事故爭議，需要進行醫療事故鑒定的，由雙方當事人共同委托……”從本條來看，醫患雙方協商可以共同委托，也可以由衛生行政管理部門委托。《中華人民共和國民事訴訟法》（以下簡稱《民事訴訟法》）第七十二條規定：“人民法院對專門性的問題認為需要鑒定的，應當交由法定鑒定部門。”也就是說醫學會是醫療事故鑒定的唯一合法的鑒定機構。《醫療事故處理條例》第二十一條對醫學會劃分為四種：一是設區的市級地方醫學會；二是省、自治區、直轄市直接管轄的縣或縣級市地方醫學會；三是省、自治區、直轄市醫學會；四是中華醫學會。與原《辦法》中的醫療事故鑒定委員會相比，雖然取消了行政級別的劃分和同級衛生行政主管部門的隸屬關系，但仍然有首次鑒定和再次鑒定、中華醫學會鑒定的分工，明顯帶有行政級別的痕跡。從鑒定效力看，首次鑒定有15 天的再次鑒定申請期，說明鑒定具有非終局性，這也是行政鑒定與司法鑒定的區別之一。因為醫學會仍然帶有行政級別的痕跡，必然影響鑒定的效力的大小。一般來講，再次鑒定的效力大于首次鑒定的效力，中華醫學會的鑒定效力大于其他醫學會的鑒定效力。

（二）訴訟過程中的醫療事故鑒定同時也是司法鑒定

司法鑒定是指在訴訟中，人民法院依其職權，或應人民檢察院或者被告人的請求，或任何一方當事人的請求，委派具有專門知識、技能或特別經驗的人，對案件中涉及的某些專門性問題進行檢驗、鑒別和判斷，從而為訴訟案件的公正裁判提供科學依據而從事的一項訴訟活動。［3］從司法鑒定的構成要件看，只要符合“在訴訟中”“人民法院委派”兩項，就可以構成司法鑒定。在這里特別強調司法鑒定，是因為程序上有別于訴前的醫療事故鑒定。這主要表現是鑒定的啟動程序不同。訴前的醫療事故鑒定，依據《醫療事故處理條例》的規定，在鑒定之后15 日內隨當事人的申請自動轉入再次鑒定階段。但訴訟中的鑒定，要啟動重新鑒定的程序，因此在訴訟鑒定中，不應適用《醫療事故處理條例》第二十二條關于15 日內再次鑒定申請期的規定。

（三）鑒定效力的判斷

從以上分析可以看出，同樣是醫療事故鑒定，有訴前和訴訟中之分，有首次和再次之分，那么在審理案件中，應如何判斷各種鑒定的效力呢？

第一，我們應該明確，無論是什么鑒定，在訴訟中都是以證據出現的，是否有效，最主要看質證、認證的結果。任何一種鑒定結論都有可能產生證明效力。第二，在實質審查鑒定結論時，仍不能有效判定其效力，就應當承認其他鑒定的效力。即，再次鑒定的效力大于首次鑒定的效力，中華醫學會的鑒定效力大于其他醫學會。第三，訴訟鑒定的效力應高于訴訟前的鑒定效力。這一判斷原則，實際已包含在第二種判斷原則之中，因為訴前有鑒定結論，訴訟中的鑒定必定為再次鑒定。

（四）鑒定費的承擔

凡涉及醫療事故的案件必須進行醫療事故鑒定，這就必然會產生鑒定費用。《醫療事故處理條例》第三十四條規定：“經鑒定，屬于醫療事故的，鑒定費用由醫療機構支付；不屬于醫療事故的，鑒定費用由提出醫療事故處理申請的一方支付。”可以看出，鑒定費用的承擔是以是否構成醫療事故為原則的。但在實踐中，有可能出現首次鑒定與再次鑒定的結論相反的結果，遇到此情形，鑒定費如何承擔？如果是在訴訟過程中，用舉證責任的分配原則，醫療機構被動申請鑒定，不構成醫療事故，鑒定費又該怎么承擔？

1.兩次鑒定對是否構成醫療事故結論相反時的鑒定費承擔。如果兩次鑒定均屬訴訟前，且未進入訴訟程序，應根據再次鑒定的結論為依據，依照《醫療事故處理條例》第三十四條規定處理。如果首次鑒定在訴訟前，再次鑒定在訴訟中，無論結論上構成醫療事故，還是未構成醫療事故，對訴前因醫療機構申請鑒定的費用均不應處理。因為醫療訴訟的原告為患者，訴訟中審理的是原告的訴訟請求，訴前鑒定費是作為原告的損失進行審理的。

2.在訴訟過程中，醫療機構申請鑒定，不構成醫療事故時的鑒定費承擔。根據《醫療事故處理條例》第三十四條，不屬醫療事故，鑒定費應由申請方承擔。如果依此規定處理，對醫療機構不公平。因為在訴訟中醫療機構之所以申請鑒定，是依據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第四條第八項規定的舉證責任而申請的。如果不申請鑒定，將有敗訴的可能，所以醫療機構的申請是被動的，將不屬醫療事故的鑒定費由其承擔是不公平的。其實，前文已經分析了訴訟中的鑒定屬司法鑒定，對鑒定費的負擔應按照《民事訴訟法》的有關規定，由敗訴方承擔。所以，在訴訟過程中，醫療機構申請鑒定，不構成醫療事故時，鑒定費應由敗訴方——患者承擔。但是也有例外，如果鑒定結論認為雖然不構成醫療事故，但原告的傷害后果與醫療機構的過失之間有因果關系，醫療機構仍然應承擔責任時，鑒定費當然應由敗訴方——醫療機構承擔。