鼻中隔骨折法醫(yī)學(xué)鑒定分析

諸葛鑫磊

天津天宏司法鑒定中心，天津 300191

鼻中隔骨折雖然在實務(wù)中屬于極為常見的人體損傷，但在臨床上卻又極易漏診、錯診或者過診。由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部制定，2014 年1 月施行的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《2014 標(biāo)準(zhǔn)》）公布實施之前，舊標(biāo)準(zhǔn)對鼻部的骨折鑒定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定并不完善，存在許多不足之處，從而影響了司法鑒定意見的公正、客觀。鼻中隔軟骨是外鼻軟骨的組成部分，與篩骨垂直板和犁骨共同構(gòu)成了鼻中隔，鼻中隔將鼻腔分為了左右對稱的兩個狹長的腔隙，由于鼻骨構(gòu)造的復(fù)雜性且不同人的鼻骨的整體形狀并不相同，故鼻中隔骨骨折的鑒定難度較大，因此在實踐當(dāng)中，除了要嚴(yán)格遵守《2014 標(biāo)準(zhǔn)》外，還要結(jié)合個案實際，才能進(jìn)行準(zhǔn)確的界定。本文通過對鼻中隔骨折法醫(yī)學(xué)鑒定進(jìn)行分析，旨在對相關(guān)法醫(yī)臨床實踐完善提出建議。

一、鼻中隔骨折的相關(guān)概述

由于鼻部的器官構(gòu)造較為復(fù)雜，與其他器官或部位的損傷相較，受技術(shù)與儀器所限，因此在實踐中鑒定起來存在著很大的難度，此外我國的《2014 標(biāo)準(zhǔn)》對鼻部的骨折的規(guī)定仍有不完善之處，又進(jìn)一步加大了法醫(yī)學(xué)實踐的難度，因此對相關(guān)的概念要予以明確。

（一）骨折的概述

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及司法鑒定理念的發(fā)展，骨折的概念也發(fā)生了轉(zhuǎn)變，同時實踐中對骨折的認(rèn)識與理解也相應(yīng)地完成了轉(zhuǎn)化。例如，有些學(xué)者認(rèn)為骨折是骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的連續(xù)離斷，也有學(xué)者認(rèn)為骨折是骨組織連續(xù)部分中斷或全部中斷，或軟骨組織的連續(xù)部分中斷或全部中斷。對不同的學(xué)說進(jìn)行整理，骨折的本質(zhì)實際上是骨質(zhì)遭到了連續(xù)性中斷，其完整性受到了破壞。

（二）鼻骨骨折的概述

對鼻骨骨折概念的研究應(yīng)以骨折的概念為基礎(chǔ)，鼻骨骨折應(yīng)包含有構(gòu)成鼻部的骨架結(jié)構(gòu)的各個骨質(zhì)部分的連續(xù)性中斷或破壞。鼻部的骨架構(gòu)成非常復(fù)雜，包含有許多細(xì)小的骨骼，根據(jù)《2014標(biāo)準(zhǔn)》來看，除了成對的鼻骨之外，組成鼻中隔的骨骼結(jié)構(gòu)的篩骨垂直板和犁骨、上頜骨額突部分等都屬于鼻部的骨骼。但《2014 標(biāo)準(zhǔn)》列舉式的描述方式，導(dǎo)致了實踐中出現(xiàn)了爭議，即鼻骨只含有上述四種骨骼，還是包含有上述四種骨骼在內(nèi)的全部構(gòu)成鼻部骨結(jié)構(gòu)的骨骼。筆者認(rèn)為，雖然實踐當(dāng)中鼻部其他骨骼機(jī)構(gòu)發(fā)生骨折的情形較少，但不能絕對否定其發(fā)生的可能性，因此鼻部骨折應(yīng)包含有鼻部全部的骨骼結(jié)構(gòu)，有關(guān)部門也應(yīng)細(xì)化或?qū)?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解釋，化解當(dāng)前由于規(guī)則制定技術(shù)局限性導(dǎo)致的實踐困境。

（三）鼻中隔骨折的概念

鼻中隔在鼻部的組織結(jié)構(gòu)中發(fā)揮著非常重要的作用，一方面，鼻中隔對鼻腔進(jìn)行了分割，另一方面，鼻中隔也支撐了鼻背。當(dāng)鼻中隔受到損傷后會使傷者的鼻部外觀發(fā)生變化，還會影響鼻部的通氣，進(jìn)而會對傷者當(dāng)時的生活與健康產(chǎn)生不利影響，特別是當(dāng)損傷較為嚴(yán)重時，如果治療處置存在不當(dāng)，還會導(dǎo)致出現(xiàn)后遺癥，對傷者之后的生活與健康產(chǎn)生不利影響。鼻中隔由三部分骨性結(jié)構(gòu)構(gòu)成，分別為犁骨、篩骨垂直板與鼻中隔軟骨。無論是鼻中隔的哪一部分的骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生骨折，都應(yīng)統(tǒng)稱為鼻中隔骨折。鼻中隔骨折在實踐中也極為常見，但由于《2014 標(biāo)準(zhǔn)》中并未對其損傷的等級進(jìn)行細(xì)化規(guī)定，故在實踐中鼻中隔骨折法醫(yī)學(xué)鑒定也存在著一定的爭議與沖突，亟待予以完善。

二、鼻中隔骨折與影像檢查的關(guān)系

實踐當(dāng)中無論是何種損傷，在對損傷進(jìn)行鑒定時，都需要通過輔助的檢查才能確定其是否存在骨折，鼻中隔骨折也不例外，只有借助必要的手段才能對骨折發(fā)生的具體部位，骨折的具體類型、骨折發(fā)生的范圍等傷情情況進(jìn)行診斷。當(dāng)前影像檢查的類型多種多樣，例如有普通CT 檢查，CR 檢查，DR 檢查，X 線檢查等等。不同檢查方法的特點不同，各有優(yōu)缺點。

X 線檢查的優(yōu)點是價格較低，但其分辨率低的缺點也十分明顯，X 線影像雖然沒有檢測出鼻中隔骨折，也不能排除鼻中隔骨折的可能性，故X 線影像一般可以對鼻部骨折進(jìn)行初步檢查，有時還需要其他影像檢查配合，避免漏診或誤診。CR 影像和DR 影像雖然分辨率有所提升，但對一些骨折情況也不能清晰顯現(xiàn)出來，故在檢查時，也存在著漏診和誤診的問題。與X 線影像、CR 影像和DR 影像相較，CT 對骨折判斷的精確度要明顯提升，可以對大部分骨折進(jìn)行準(zhǔn)確判定。但CT也存在著一定缺陷，例如普通CT 的成像角度較為單一，在骨折情況復(fù)雜時，很難對骨折情況有立體的全貌上的了解。隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步與發(fā)展，判斷骨折的影像檢查的手段與技術(shù)也日益豐富。MSCT 在判斷鼻部骨折情況時，具有諸多優(yōu)點，通過受傷部位圖像重建，有助于將骨折部位及周圍的組織結(jié)構(gòu)清閑地呈現(xiàn)出來，同時還可以實現(xiàn)受傷部位同正常的對應(yīng)部位的解剖結(jié)構(gòu)的對比，便于確定鼻中隔受到的損傷的種類和程度，大大地降低了誤診、漏診發(fā)生的風(fēng)險［1］。

三、鼻中隔骨折損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)

《2014 標(biāo)準(zhǔn)》中的5.2.4（o）條款中規(guī)定了鼻部骨折構(gòu)成輕傷二級的情形，具體包含有鼻骨的粉碎性骨折、雙側(cè)的鼻骨骨折、鼻骨骨折與上頜骨額突或鼻中隔骨折合并、雙側(cè)的上頜骨額突骨折。就規(guī)定看來，除了鼻中隔骨折在同時具有鼻骨骨折的情況下構(gòu)成輕傷二級外，其他的鼻部骨骼骨折合并均可構(gòu)成輕傷二級。將鼻中隔骨折與上頜骨額突骨折合并的情況排除在外，是省略，還是標(biāo)準(zhǔn)制定時有意為之，并無明確解釋，因此，在實踐中鼻中隔骨折與上頜骨額突骨折合并情形出現(xiàn)時，不同的鑒定部門所持意見并不相同，有些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)參照《2014 標(biāo)準(zhǔn)》的5.2.4（o）條款的規(guī)定，認(rèn)定為傷者構(gòu)成輕傷二級，但也有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)《2014 標(biāo)準(zhǔn)》，不能將前述情況認(rèn)定為輕傷二級。筆者認(rèn)為，鼻中隔也是鼻骨骨骼的組成部分，鼻中隔骨折亦屬于鼻部骨折，因此不應(yīng)將鼻中隔同鼻骨與上頜骨額突區(qū)分對待，在出現(xiàn)鼻中隔同其他部位同時骨折的情況下，也應(yīng)比照《2014 標(biāo)準(zhǔn)》的5.2.4（o）條款認(rèn)定為輕傷二級。

當(dāng)傷者為單純的鼻中隔骨折時，其傷情的評定應(yīng)按照實際情況進(jìn)行判定。如果傷者的鼻中隔骨折并不嚴(yán)重，對傷者的鼻部正常通氣功能未發(fā)生影響時，筆者認(rèn)為可以參照《2014 標(biāo)準(zhǔn)》的第5.2.5（g）條款對其判定為輕微傷。如果傷者鼻中隔骨折較為嚴(yán)重，已經(jīng)對傷者的鼻部正常通氣功能造成影響，需要經(jīng)過手術(shù)治療才能夠恢復(fù)，筆者認(rèn)為也應(yīng)將其認(rèn)定為輕傷二級。

除了《2014 標(biāo)準(zhǔn)》沒有對鼻中隔骨折損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確規(guī)定外，實踐中鼻中隔骨折法醫(yī)學(xué)鑒定還面臨著諸多其他的困境。例如，鼻中隔骨折造成的通氣功能障礙，由于技術(shù)上的限制，導(dǎo)致了在實際臨床上難以準(zhǔn)確檢測，《2014 標(biāo)準(zhǔn)》中也缺少相應(yīng)的必要規(guī)范。當(dāng)傷者因鼻中隔骨折，產(chǎn)生了鼻部的通氣功能障礙，如何進(jìn)行鑒定，如何對傷情進(jìn)行準(zhǔn)確評價，都需要有關(guān)部門予以進(jìn)一步的明確。

四、鼻中隔骨折實踐案例

外鼻位于人體的面部中部，且突出于體外，在實踐當(dāng)中，一旦受到外部的創(chuàng)擊，很容易發(fā)生骨折。鼻中隔骨折在鼻骨骨折案例中非常常見，主要是由于傷者的鼻骨受到了巨大的外力傷害，傳遞至鼻中隔導(dǎo)致。鼻中隔骨折多發(fā)于工傷事故、交通事故以及人體損害的案例當(dāng)中。鼻中隔骨折的致傷方式也多種多樣，例如有車禍傷、銳器致傷與鈍性打擊傷等。鼻中隔骨折的傷情程度一般取決于外力的具體作用部位及外力的力量大小。具體來說，當(dāng)傷者是被他人以拳擊方式擊打?qū)е碌谋侵懈艄钦蹠r，由于一般人都會用右手擊拳，故傷者的鼻中隔會出現(xiàn)向右脫位。當(dāng)傷者是被他人使用木棍、椅子等擊傷導(dǎo)致鼻中隔骨折時，傷者一般還會出現(xiàn)鼻部的血腫，或附近皮膚出現(xiàn)挫裂傷。當(dāng)傷者是由于車輛撞擊導(dǎo)致的鼻中隔骨折時，往往同車輛撞擊的方向等有密切的關(guān)系，一般的車禍傷導(dǎo)致鼻中隔骨折，多為對傷者的直接撞擊，傷者的鼻部附近的表皮會出現(xiàn)剝脫滲血的情形，此外還往往會伴有鼻中隔血腫，嚴(yán)重時可能會造成鼻中隔穿孔。

實踐中，鼻中隔骨折還多伴有鼻骨骨折，例如，在某故意傷害案中，李某，男，28 歲，因與他人發(fā)生糾紛，被他人毆打，傷后當(dāng)日就診，經(jīng)檢查后，左側(cè)鼻骨骨折合并鼻中隔骨折，經(jīng)當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)鑒定為輕傷二級。在實踐中對鼻中隔骨折進(jìn)行鑒定時，還要注意有些人體的鼻中隔偏曲是先天的。例如，在某故意傷害案中，王某，男，34歲，與他人發(fā)生沖突后，被毆打致傷，經(jīng)檢查，其兩側(cè)鼻骨、右側(cè)上頜骨額突骨折，鼻中隔右偏。從傷情來看，傷者的鼻骨雙側(cè)骨折合并右側(cè)上頜骨額突骨折，那么傷者應(yīng)受到了右側(cè)的外力的打擊，在此情況下傷者的鼻中隔如果發(fā)生骨折，應(yīng)向左偏曲，而不是向右偏曲，因此傷者的鼻中隔右偏很可能是天生的。

五、鼻中隔骨折的CT 影像檢查

雖然前文列舉了許多影像檢查方式，但基于當(dāng)前的技術(shù)水平及具體實踐來看，CT 是適用較為廣泛的影像檢查方式，并且能取得較為客觀的診斷。但無論選擇哪種CT 影像進(jìn)行檢查，斷層圖像是CT 影像檢查的基礎(chǔ)。

（一）鼻中隔骨折CT 影像的信息讀取

在對鼻部受傷的傷者進(jìn)行CT 影像檢查時，要按照步驟，有目的性地對影像片進(jìn)行觀察分析，從而讀取出傷者的損失信息，并根據(jù)相關(guān)信息做出合理的判斷。第一，應(yīng)觀察影像片中傷者的鼻骨兩側(cè)是否發(fā)生了改變，穹隆弧形的走形是否保持平滑，是否出現(xiàn)了異常的突起或者發(fā)生了密度的改變，是否有積氣；第二，應(yīng)觀察影像片中傷者的皮膚與肌層是否出現(xiàn)了密度的變化，肌層的走形是否仍保持平滑，是否出現(xiàn)了異常的隆起或異常的密度變化。但鼻部局部的軟組織出現(xiàn)了腫脹并不意味著發(fā)生了鼻中隔骨折；第三，應(yīng)觀察影像片中的傷者的鼻背的筋膜層。一般來說，鼻部受傷后，由于該部位為結(jié)締組織，因此會出現(xiàn)明顯的出血或水腫，在影像上也反映為明顯的組織寬度變化；第四，應(yīng)觀察影像片中的傷者的可疑骨折線的兩側(cè)的骨質(zhì)情況，并觀察骨折端是否發(fā)生移位，及其他相關(guān)情況；第五，應(yīng)觀察影像片中的傷者的黏膜層，看該部位是否發(fā)生腫脹等異常變化，結(jié)合黏膜層的具體狀況來輔助診斷鼻部是否發(fā)生骨折［2］。

（二）鼻中隔骨折CT 影像法醫(yī)學(xué)鑒定可能存在的誤診風(fēng)險及預(yù)防

CT 影像雖然在精確度上要優(yōu)于X 線影像、CR影像和DR 影像，但并不意味著CT 影像不存在誤診的風(fēng)險。在實踐中，經(jīng)常會有CT 影像并未檢測出傷者骨折，但其他檢查卻反映傷者可能會骨折的情形，這時鑒定人就應(yīng)審慎做出判斷，降低誤診、漏診的風(fēng)險。例如，在某傷害案中，被害人曹某，男，43 歲，在初診時被診斷為雙側(cè)鼻骨骨折，左上頜骨骨折，鼻中隔骨折，但一個禮拜后復(fù)診，診斷為雙側(cè)鼻骨骨折。雖然兩次不同的診斷結(jié)果并未影響最終的輕傷二級的鑒定結(jié)果，但也反映了實際中CT 影像可能存在著一定欺騙性，需要認(rèn)真觀察，需其他檢查的共同配合。

CT 影像誤診的原因主要有三點，具體來說，第一，檢查設(shè)備與檢察操作技術(shù)的局限性。實踐中，一些地區(qū)受醫(yī)療設(shè)備所限，鼻中隔發(fā)生的細(xì)小的骨折較難被檢測出來，或者由于操作技術(shù)的原因?qū)е聶z查結(jié)果被忽略了。因此在懷疑發(fā)生鼻中隔骨折時，必要時應(yīng)注重多種檢查方法的結(jié)合，并且在影像檢查時要注意多角度的檢查，從而獲取更多的傷處信息，做出更為精準(zhǔn)的判斷；第二，在一些案例中，出現(xiàn)誤診是由于CT 影像的不全。在完整的鼻部CT 影像掃描過程中，通常會進(jìn)行橫斷位掃描和冠狀位掃描，在掃描過程中會產(chǎn)生眾多圖像資料。醫(yī)院在提供給傷者影像片時，可能在選擇圖像時發(fā)生了遺漏等，導(dǎo)致了CT 影像的資料不全，鑒定人依據(jù)不全的資料很難做出準(zhǔn)確的判斷。故在此時，鑒定人如果發(fā)現(xiàn)影像資料同傷者的客觀表現(xiàn)存在沖突時，應(yīng)告知傷者提取或補(bǔ)充資料，或重新進(jìn)行檢查；第三，在鑒定人進(jìn)行鼻中隔骨折法醫(yī)學(xué)鑒定時，還要注意審查鑒定資料的真?zhèn)危乐笴T 影像資料中存在作假情形。因為依據(jù)不真實的資料，必然無法做出正確的判斷。