加速康復外科模式下乳腺癌術后病人出院準備度的研究進展

張群紅,宋秋月,申繼傳,李中正*

1.吉首大學醫學院,湖南 416000;2.湖南醫藥學院總醫院(吉首大學第四臨床學院)

世界衛生組織國際癌癥研究機構(International Agency for Research on Cancer,IARC)數據表明,2020年乳腺癌(breast cancer,BC)新增病例已達226萬例,成為全球發病率第1位的癌癥[1]。在我國,每年女性乳腺癌發病人數約41.6萬例,居女性發病首位[2],并呈逐年上升趨勢。現手術輔助放化療是乳腺癌的主要治療手段,但是手術往往所需時間長、創傷大、出血多[3],病人常面臨著傷口護理、上肢功能鍛煉、并發癥的預防及護理等難題[4]。Kehlet[5]于1997年首次提出加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)模式,其實質是在循證醫學理念下,通過微創外科、麻醉及護理多學科協作,優化圍術期病人臨床路徑,包括術后鎮痛、早期下床活動、早期進食等,可減少機體應激反應及并發癥發生率,使病人加速康復[6]。近年來,該模式在我國迅速發展和普及[6],目前已逐漸應用于乳腺癌病人,在減少術后并發癥的同時,也縮短了平均住院時間[7],但基于ERAS模式的乳腺癌術后病人出院準備干預尚處于起步階段。因此,應科學評估乳腺癌術后病人的出院準備度,找出其影響因素并制定個性化干預策略,以改善病人出院準備。本研究旨從出院準備度的概念、乳腺癌術后病人出院準備度、影響因素及ERAS理念對乳腺癌術后病人出院準備度的干預措施等方面進行綜述,以期為提升我國乳腺癌術后病人出院準備度提供參考。

1 出院準備度概念

出院準備度由英國學者Fenwick[8]于1979年首次提出,定義為醫務人員按照生物-心理-社會醫學模式對病人及照顧者的健康狀況進行綜合評估,以判斷病人從醫院過渡到家庭及社會后自我康復的能力及水平,可預測病人居家自我管理的安全風險,是延續性護理的重要組成部分。研究表明,出院準備度水平越高,病人非計劃再入院、非計劃性拔管等不良事件的發生率越低,住院時間越短,經濟負擔越輕,護理滿意度、依從性越高,自我護理能力也越高[9-11]。

2 乳腺癌術后病人出院準備度現狀

出院準備度水平能直接反映乳腺癌術后病人出院準備度現狀,目前國內已有多項相關研究。江玥玥等[4,12-14]使用Lin等[15]漢化的出院準備度量表,分別對140例、192例、224例、274例乳腺癌術后病人進行調查,其出院準備度總分分別為(64.59±4.78)分、(79.00,106.00)分、(84.88±15.69)分、(95.57±18.83)分;易靜靜等[16-17]使用Zhao等[18]漢化的量表分別對118例、160例乳腺癌術后病人調查,得分為(162.83±29.69)分、(160.74±25.60)分,低于彭琴等[19]的研究,但高于Huang等[20-22]的研究。總之,乳腺癌術后病人出院準備度處于中等水平,仍有較大提升空間。

3 乳腺癌術后病人出院準備度的影響因素

3.1 個人狀態

3.1.1 放化療不良反應

一項橫斷面研究表明,乳腺癌術后病人常出現疼痛、肢體活動受限等嚴重不適,進而加重心理負擔,影響其生活質量和出院準備度[23]。相關研究亦顯示,放化療過程中病人易產生疲倦、胃腸道不適、腹瀉和便秘等不良反應,進而出現營養不良、身體虛弱、精神萎靡,無法顧及自我管理,導致出院準備不充分[24]。因此,建議醫務人員盡早進行放化療常見不良反應的應對措施及健康宣教,提高病人自我管理水平。

3.1.2 活動受限

手術是乳腺癌病人的主要治療手段,雖經過不斷改良,手術切除乳房、周圍組織及淋巴清掃時,仍不可避免損傷病人神經、肌肉等,導致患肢血液及淋巴循環不暢,出現患肢功能受損、淋巴水腫、肌肉無力及肩關節活動受限等[25],若未及時干預,將影響病人出院后的生活自理能力及生活質量。研究亦表明,上肢淋巴水腫是乳腺癌術后常見并發癥,且具有終身發病、治療時間長的特點,需病人長期居家護理,部分病人鍛煉較晚且強度不當,導致出院準備度不佳[26]。因此,需要為病人制定合理的運動方案,提高其鍛煉的有效性。

3.1.3 營養狀況

營養不良是影響乳腺癌病人術后切口愈合的一大危險因素,可能與營養物質攝入不足、纖維細胞活性下降、膠原蛋白合成減少、炎癥反應時間延長有關[27]。有調查發現,營養不良病人術后切口不愈合的概率是營養良好病人的2倍多[28]。切口長期不愈合將增加感染風險,影響乳腺癌術后病人肢體活動及生活質量。因此,乳腺癌術后病人營養狀況將會直接影響病人出院準備度及生活質量。

3.1.4 術后疼痛程度

有研究發現,疼痛是乳腺癌術后病人的常見并發癥,不僅會降低病人的生活質量,加重其焦慮、不安情緒,而且會增加病人機體應激反應,影響其自我康復的積極性,是導致病人術后長期臥床的主要原因之一,也是導致乳腺癌病人出院準備度不佳的因素之一[29]。因此,改善術后疼痛對乳腺癌病人術后恢復腸道功能、自理能力及正向促進情緒具有重要作用。目前,常規用藥雖能緩解術后疼痛,但標準尚未統一,效果不理想。

3.1.5 心理狀況

既往研究表明,乳腺癌術后病人由于擔心疾病復發及女性特征的改變,普遍存在恐懼心理,且程度重于其他惡性腫瘤,此負性情緒若未得到有效改善,將嚴重影響其生活質量及術后轉歸[30]。另有研究發現,病人常因惡心、嘔吐、脫發、疲勞、體重增加、惡病質等不良的生理反應產生焦慮、抑郁情緒,導致病人后續治療及鍛煉依從性不高[31],與Xu等[32]的研究結果一致。因此,建議醫護人員及時關注病人心理狀況,早期引導病人以積極態度面對疾病。

3.2 適應能力

3.2.1 文化程度

朱艷[13]研究發現,文化水平越高的乳腺癌術后病人理解能力越好,能積極參與自我康復活動,善于從網絡和書籍獲取疾病相關知識,出院準備度也越高,與腦卒中的相關研究結果一致[24]。另有研究亦表明,乳腺癌術后病人文化水平越低,自我管理執行力越差,出院準備度相對較差[17]。

3.2.2 住院次數及病程長短

江玥玥等[12]研究發現,病程越長、住院次數越多,病人的疾病相關知識掌握越充分,對疾病接受度越高,出院后自我護理能力越強,因此出院準備度越好。而由于醫療衛生體制改革,為提高病床周轉率,乳腺癌初診病人住院時間縮短,出院時尚未完全康復,且后續還需進行放療、化療、內分泌治療等,心理負擔重,出院準備水平較低,這與梁瑋等[33]的研究結果一致。

3.3 社會支持

朱艷[13]研究表明社會支持越高的乳腺癌術后病人出院準備度越高,可能是術后病人出現乳房缺失、自我形象紊亂等,易引發不良情緒,而良好的社會支持可幫助其消除負面情緒,重塑信心,與Conley等[34-35]的研究結果一致。對于中青年乳腺癌病人,其照顧者主要為配偶,社會支持不佳可能會導致婚姻危機,使病人產生焦慮、抑郁等情緒,進而加重病情[36]。裘佳佳等[37]發現,與伴侶、家人關系越好的病人,心理社會適應能力越強,應對生活與疾病的能力也越強,建議家屬給予病人關心與支持,減輕其由于自身形象紊亂、擔心疾病復發等產生的心理負擔。

3.4 出院指導質量

出院指導質量指病人住院期間,醫務人員對病人及家屬進行疾病相關知識宣教,以提升病人出院后自我管理的能力[38]。研究表明,良好的出院指導質量能提升病人出院后康復訓練、定期復查的積極性[39]。有研究顯示,ERAS模式下,乳腺癌術后病人的出院指導質量處于一般水平[40],低于賀育華等[41]關于結直腸癌的研究,可能與ERAS模式雖對乳腺癌病人進行路徑式的健康教育,檔案專屬管理,但乳腺癌病人需獲取的出院指導遠多于實際獲得的,使得病人出院準備度不佳。建議今后在出院指導前對病人及家屬進行調研,制定個性化的宣教策略,從根本上滿足病人需求。劉軍曉等[17]研究亦表明,乳腺癌術后病人出院指導質量越高,其出院準備越充分。而出院指導質量可能與科室宣教內容欠缺及制度不完善有關,建議指導時注意評估病人文化程度,及時調整宣教內容,并盡量使指導形式多樣化,避免病人及家屬產生倦怠心理,從而提高其依從性。

4 基于ERAS理念的乳腺癌術后病人出院準備度干預措施

4.1 早期進食,改善營養

不同于常規的術前禁食、禁飲12 h,ERAS理念鼓勵病人術后早期營養。韓玉等[42]對研究對象進行胃腸道管理,改為術前8 h禁油膩食物,術前6 h可進米飯、饅頭等主食;術前4 h適量飲用牛奶;術前2 h給予250 mL的10%葡萄糖補充能量,囑其術前3 d進食種類要多樣化,如雞蛋、肉類、蔬菜等;術后1 d,進食流食,待排便后,轉為普食。結果顯示,ERAS模式下病人饑餓感及口渴感明顯減少,營養狀況明顯優于常規,與劉莉等[43-44]的研究結果一致。

4.2 早期活動,促進肢體功能恢復

抓住鍛煉的最佳時機,可減少皮下積液、組織粘連和神經壓迫,預防肌肉失用性萎縮及肢體麻木等,促進肢體功能恢復。國內一項前瞻性研究基于ERAS理念,待病人麻醉清醒后,指導其借助彈力球進行伸指、握拳、屈腕運動[45];術后1 d或2 d做前臂屈肘、伸臂訓練;術后2 d進行手臂外展運動,鼓勵病人獨立如廁、刷牙等,并于術后10 d、1個月、3個月評價患肢功能,發現患肢傷口恢復時間、引流時間以及住院時間均顯著縮短,且關節活動度越好,肌力越強,與易利霞等[46]研究結果相同。

4.3 改善微循環

何云霞等[47]對86例乳腺癌病人進行基于ERAS模式的護理干預,抬高患側上肢,指導患側手腕旋轉運動,抓握彈力球,促進血液和淋巴回流;密切觀察皮瓣顏色、皮膚溫度及有無皮下積液;并于術后72 h使用微波照射切口,以改善局部血液循環,加快創面愈合。結果顯示,ERAS模式可加快切口周圍的血液循環,促進淋巴水腫、積血、積液的消散,從而有效減少術后并發癥,與Jogerst等[48]研究結果一致。

4.4 采取有效鎮痛措施

ERAS理念下的多模式鎮痛方式要求進行圍術期全程疼痛管理。李丹丹等[49]將ERAS理念運用于43例乳腺癌病人,術后采用疼痛視覺模擬評分進行評估,當病人疼痛達到一定強度時使用藥物鎮痛,必要時聯合自控鎮痛泵鎮痛。此鎮痛方式可使病人持續鎮痛,并緩解疼痛引起的焦躁情緒,提升其自我管理能力從而提升出院準備度。

5 小結

ERAS模式在乳腺癌術后病人中的應用縮短了病人的平均住院時間,減少了術后并發癥發生率,改善了患肢功能,能有效提升病人的出院準備度。但同時,尚缺乏明確的乳腺癌病人ERAS護理指南及切實可行的具體規范,ERAS模式下乳腺癌病人的出院指導可能不能滿足病人實際需求,且未充分考慮病人的文化水平、心理狀況及病程長短等因素,導致目前乳腺癌術后病人出院準備度仍處于中等。因此,基于ERAS理念,對病人實施出院準備服務,充分結合病人文化素養及需求,采取個性化的健康宣教,給予持續性關注就顯得尤為關鍵。我國乳腺癌病人的出院準備服務起步較晚,尚處于探索階段,目前還未研發出針對乳腺癌病人的實踐指南,今后可朝這方面努力;且ERAS模式下乳腺癌術后病人出院準備度的研究多為橫斷面研究,建議開展多中心、大樣本的縱向研究,以判斷遠期效果。基于此,期望研究者能制定一套科學、嚴謹的出院準備服務計劃,注重乳腺癌術后病人的延續性護理服務,以此提升ERAS模式下乳腺癌術后病人的出院準備度及生活質量。