改良踝泵運動在下肢靜脈曲張術后深靜脈血栓形成中的應用

陳小燕

中國人民解放軍西部戰區總醫院,四川 610083

深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是指血液非正常地在深靜脈內凝結,屬于下肢靜脈回流障礙性疾病,其發生主要與血流緩慢、靜脈壁損傷和血液處于高凝狀態3大因素有關[1]。DVT一旦發生,僅少數能自行消融或局限在發生部位,而大部分會隨著血流到達靜脈主干,進而發生肺栓塞,危及生命,所以圍術期預防DVT的發生尤為重要。目前我科針對下肢靜脈曲張病人使用射頻消融微創技術代替傳統靜脈剝脫術式,在局部麻醉下通過射頻消融、點剝、硬化劑注射的綜合使用,完成對下肢靜脈曲張的手術治療,術后常見并發癥是DVT。本研究對病人除實施常規的物理治療即穿彈力襪外,采用標準化踝泵運動聯合口服利伐沙班預防DVT的形成,效果很好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月—2023年2月在我院心胸外科心血管病區行下肢靜脈手術的病人140例,按照隨機數字法將病人隨機分為對照組和試驗組,各70例。其中,男102例,女38例,年齡40～79歲。納入標準:1)術前經血管彩超診斷為下肢靜脈曲張;2)在我科行靜脈腔內射頻治療術。排除標準:1)有凝血功能障礙;2)明顯的溝通障礙;3)精神疾病和其他基礎疾病的病人。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會審批通過,所有病人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組病人術后采用物理和化學方法,即穿彈力襪和口服利伐沙班相結合,預防下肢DVT的發生。試驗組病人在此基礎上進行標準化踝泵運動。

1.2.1 實施標準化踝泵運動

踝泵運動指通過讓病人進行踝關節的過屈、過伸等主動運動,促使其下肢血液循環和淋巴液回流的一種運動療法[2],鼓勵下肢靜脈曲張病人術后自己走回病房,早期活動,回到病房后,由責任護士為病人指導和演示踝泵運動的方法,配合有節奏的音樂,大大增加了運動的趣味性,保證了踝泵運動的時間和頻率,緩解了病人緊張和焦慮的情緒,提高了病人的依從性。具體方法為病人取平臥位,讓其主動運動,通過踝關節發力緩慢地以最大角度[3]進行足背伸約30°持續3 s、內翻30°持續3 s、外翻30°持續3 s、跖屈約45°持續3 s,最后慢慢環繞運動3圈,重復以上動作5組,需約2 min,1 d 3次或4次,早、中、晚飯后和睡前進行最佳[4]。應配以音樂進行,病人按音樂節奏停留3拍即可。但具體運動時間要考慮病人的耐受程度,不能給病人造成生理負擔。

1.2.2 物理和化學方法

臨床使用的物理抗凝方法主要是穿彈力襪以改善下肢靜脈瓣的功能,有利于下肢血液循環[5-6],進而預防DVT的發生。而化學抗凝方法則是采用抗凝藥物治療,但前提是要排除凝血功能障礙病人或有出血風險的病人。根據凝血功能中的凝血酶原時間可判斷靜脈血栓形成情況,纖維蛋白原濃度可判斷身體的凝血狀態,靜脈血栓的形成與凝血功能的異常情況具有相關性[7]。有調查顯示,利伐沙班較其他抗凝藥物具有較高的選擇性,對凝血因子、血栓和凝血酶具有抑制作用[8]。所以本研究在病人術后給予預防性抗凝治療,口服利伐沙班(10 mg/片),1 d 2次,1次1片,服用2周或3周。

2 結果

實施踝泵運動后,試驗組病人在出院前無DVT事件發生,對照組病人出現4例下肢DVT,兩組比較,差異無統計學意義(P=0.473)。病人出院后進行隨訪,在出院14 d后試驗組仍未出現DVT,而對照組有12例病人出現下肢DVT,明顯多于試驗組,差異有統計學意義(P<0.05)。試驗組病人有10例病人在術后出現并發癥,包括下肢輕度水腫、腫脹,在加強踝泵運動后均得以緩解,而對照組出現上述癥狀的病人為26例,兩組比較,差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

下肢靜脈曲張指靜脈由于血液淤滯、血管壁變薄從而引發靜脈迂曲及擴張,該病多與長期從事體力勞動和站立工作有關[9],術后最嚴重的并發癥是DVT。臨床用于預防DVT的主要方式有物理療法、藥物療法和運動療法,物理療法為使用彈力襪可幫助其遠端血液和淋巴液回流,但無法有效地促進其下肢的血液循環。且彈力襪過緊會損傷血管壁,反而增加DVT發生的風險[10]。藥物療法主要是使用低分子肝素和利伐沙班等抗凝藥物,但使用抗凝藥物容易發生出血或血腫等并發癥。相比前2種方式,踝泵運動是簡單經濟且效果明顯的預防方法,但目前踝泵運動方式多種多樣可根據臨床探索,總結出比較合理、有效且病人依從性較高的方式。

3.1 踝泵運動的原理

早在1936年就有研究人員從生理學角度指出踝部運動可以促進下肢靜脈血液回流[11],解剖學認為血液回流主要靠心肌、呼吸肌和行走時腓腸肌的活動來共同完成,踝泵運動為模擬走路時小腿肌肉動作,調動比目魚肌和腓腸肌的收縮和舒張功能,強化腓腸肌泵,進而促進血液和淋巴液回流,防止血液瘀滯在其靜脈或靜脈竇內形成血栓。局部肌肉舒張時,下肢靜脈補充新鮮血液,以加大股靜脈血流的峰速,進而減少DVT的發生。對于術后病人而言,即使因傷口疼痛及疲乏僅能進行1 min的主動踝泵運動,也會在運動后2 min出現血流量增加現象,并可持續長達30 min[12]。

3.2 踝泵運動的實施方式

目前,很多研究報道踝泵運動的方式不一致,本研究根據解剖學原理結合臨床探索總結出一套比較適合大多數病人的運動方式,這種方式簡單經濟,病人依從性強。具體方式:1)成立一個專業的護理小團隊,經過專業的培訓,從解剖學角度理解當踝關節做屈伸、內外翻和環轉運動時,肌肉的收縮和舒張與血液循環之間的關系,從而更加精確地為病人進行指導。2)有研究表明,DVT的發生一般在術后1 h至22 d,有53.2%的病人發生在術后3 d內,因此術后早期干預對預防DVT的發生尤其重要[13]。在術后當天就按時指導病人進行踝泵運動,即病人取平臥位,讓其主動運動,通過踝關節發力緩慢地進行足背伸約30°持續3 s、內翻3 s、外翻3 s、跖屈約45°持續3 s,最后慢慢環繞運動3圈,重復以上動作5組,需約2 min,1 d 3次或4次,同時配合音樂進行,緩解病人緊張焦慮,加大了趣味性,病人及家屬依從性強,記憶深刻[14]。

3.3 踝泵運動的角度

有研究發現,舒適角度(聯合跖屈30°背屈20°)與最大角度(聯合跖屈45°背屈30°)均可加快股靜脈血流速度,當持續時間相同時,最大角度對比目魚肌與腓腸肌的收縮舒張作用更強,進而對股靜脈血流峰值速度的影響也更強[15-16],促進下肢靜脈回流的效果更好。因此,在標準化踝泵運動中選用最大角度進行,針對少數年老體弱的病人,可以選擇舒適角度。

3.4 踝泵運動的時間

不同頻率的踝泵運動產生的骨骼肌肉收縮、舒張力度不同,對靜脈壁產生的壓力不同,靜脈充盈時間和速度也不相同。目前,臨床常用的踝泵運動頻率為踝關節跖屈、背屈持續10 s,但有研究顯示,股靜脈血液回流峰值時間為3 s,3 s后開始下降[17],表面肌電圖顯示3 s時屈伸肌群力量達高峰,3 s后肌力開始下降,表明踝關節跖屈、背屈維持3s更利于肢體靜脈回流。因此,本研究探索每步運動持續時長,3 s時長病人更能接受,依從性大大提升。諶艷等[15]的研究結果顯示,每天踝泵運動的總時長為10 min 時的運動效果最好,老年體弱病人可適當縮短至5～10 min內。很多研究對每組踝泵運動具體執行時間尚不統一,綜合每個動作持續時間和頻次,大部分研究中踝泵運動總時長均保持在10 min左右。臨床實踐中,主動踝泵運動還要考慮病人的耐受程度,因此,本研究選用每組2 min的運動,1 d 3次或4次,總時長控制在6～8 min,配合節奏感強的音樂,不會給病人帶來負擔,病人依從性大大提升。

4 小結

下肢靜脈曲張閉合手術是一種比較安全的手術方式,DVT是術后最嚴重的并發癥,術后早期預防尤其重要。踝泵運動作為早期預防最簡單經濟有效的方式,其原理、實施方式以及獨特的運動時間和角度都已經被闡明,無論是下肢靜脈曲張還是其他外科手術都可以根據病人病情制定相應的踝泵運動方式。區別在于病情不同,運動的承受力不同,運動的時間和角度也就不同。此運動作為可以促進血液回流和預防DVT的基礎措施,值得臨床應用,也值得進一步探討和研究。踝泵運動在病人出院后依從性明顯降低,所以在病人出院后2周或3周內,比較推薦聯合口服利伐沙班預防DVT的發生,若病人可以保持每天適當運動,則可不服用利伐沙班。