Percheron 動脈閉塞致中線旁雙側丘腦梗死11 例臨床特點及影像學分析

康健捷，劉 雁，項 薇，吳志軍，王顯悅，張 本，鄧兵梅

1南部戰區總醫院神經內科，廣東廣州 510010；2 前海人壽廣州總醫院神經內科，廣東廣州 511325；3清遠市佛岡縣人民醫院神經內科，廣東清遠 511699；4 南部戰區總醫院心臟外科，廣東廣州 510010

Percheron 動 脈(artery of percheron，AOP)閉塞所致的中線旁雙側丘腦梗死，被稱為AOP 梗死、AOP 綜合征或雙側腹內側丘腦梗死綜合征，占缺血性腦卒中的0.1%～ 0.7%，占丘腦梗死的22%～ 35%[1-2]。臨床主要表現為突發意識障礙、垂直凝視障礙及認知障礙等。該病臨床罕見，多為個案報道，針對病因學構成和長期預后的分析研究少見。因臨床表現多樣，該病極易與其他雙側丘腦病變相混淆，急性期診斷困難，故早期溶栓治療報道極少。本文回顧性分析11 例AOP 梗死的臨床表現、影像學特點、治療及預后，并進行病因分析，其中包括1 例少見報道的急性期靜脈溶栓治療的AOP 梗死患者，以期提高醫師對該病的診治水平。

對象與方法

1 研究對象納入2009 年3 月-2021 年8 月于南部戰區總醫院神經內科、心臟外科、急診科、重癥醫學科住院的經顱腦MRI 或CT 證實的AOP 梗死患者11 例作為研究對象。納入標準：(1)頭顱MRI 顯示雙側中線旁丘腦腦梗死，伴或不伴中腦梗死；(2)頭顱CT 顯示雙側中線旁丘腦腦梗死，伴或不伴中腦梗死。排除標準：(1) 頭顱MRI 檢查或頭顱CT 顯示除外雙側中線旁丘腦梗死外，小腦、腦干、枕葉、顳葉等多處椎基底動脈系統梗死灶；(2) 存在幽閉恐懼癥，不能完成MRI 檢查或頭顱CT 檢查。

2 研究方法 記錄患者首發癥狀、臨床表現，評估患者神志狀態，記錄嗜睡期間患者每日清醒總時長，瞳孔大小、對光反射、眼球活動情況，評估記憶力、肢體肌力、語音音量。記錄患者出院時轉歸(住院時間1～ 4 周)，發病3 個月和末次隨訪結束時，再次評估并記錄上述觀察指標。采用改良Rankin 量表(modified Rankin scale，mRS)評分評估患者的臨床預后，mRS 評分≤2 分為預后良好，mRS 評分＞2 分為預后不良。

結果

1 研究對象一般資料 11 例患者，男性5 例，女性6 例，年齡2～ 87 歲。其中合并高血壓4 例(36.36%)，高脂血癥5 例(45.45%)，心房纖顫2 例(18.18%)，先天性心臟病體外循環手術后1 例(9.09%)，心臟瓣膜病1 例(9.09%)，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、支架置入術后1 例(9.09%)，吸煙2 例(18.18%)。

2 臨床特點 首發癥狀為突發意識障礙9 例，分別表現為昏迷4 例、昏睡3 例和嗜睡2 例；肢體抽搐和精神行為異常1 例；記憶力下降1 例。臨床表現為意識障礙9 例；淡漠、主動語言減少、記憶力減退7 例；肢體肌力輕度下降7 例；眼球上下視受限5 例；癲癇和精神行為異常1 例(表1)。意識障礙患者中，以嗜睡起病的2 例患者嗜睡狀態持續時間分別為1 d 和7 d；以昏迷或昏睡起病的7 例患者，除1 例(病例7)死于肺部感染、膿毒癥外，其余6 例均在發病1～ 4 d 之后轉為嗜睡，嗜睡狀態持續4～ 7d；患者在嗜睡狀態期間，每日睡眠12～ 22 h，每日睡眠時間逐漸減少，清醒時間逐漸增多。1 例(病例7)在發病前有一過性視物重影，考慮為椎基底動脈系統短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)。

表1 AOP 梗死患者臨床表現特點Tab.1 Clinical features of patients with artery of percheron infarction

3 治療及隨訪 所有患者均按缺血性腦卒中治療，給予抗血小板聚集或抗凝、調脂、穩定斑塊、腦保護以及改善腦循環治療(表2)。1 例患者(病例10) 發病4 h 接受了尿激酶溶栓治療。病例7 在發病10 d 時死于肺部感染、膿毒癥。出院時，病例10 臨床癥狀完全緩解，mRS 評分0 分，其余病例淡漠少語、記憶力下降及眼肌麻痹、肢體乏力等臨床癥狀均有不同程度改善，mRS評分1 分。

患者發病3 個月隨訪，病例5 和病例10 mRS 評分0 分，其余9 例患者mRS 評分1 分。病例2、病例3 和病例9 隨訪1 年，遺留記憶力下降，mRS 評分1 分。病例1 發病年齡2 歲，隨訪13 年未遺留后遺癥，學習成績良好，運動發育正常。病例10 突發意識障礙4 h 查頭顱CT 檢查見“雙側丘腦中線旁小片狀稍低密度影”(圖1A)，遂立即行尿激酶溶栓治療；發病26 h 顱腦CT 顯示“雙側丘腦中線旁碟形低密度影及中腦低密度影，較前顯著”(圖1B)；患者昏迷2 d、嗜睡3 d 后神志轉清；1 周后肢體乏力好轉；發病11 d 復查頭顱CT 示“原雙側丘腦梗死較前好轉，未見低密度病灶”(圖1C)；隨訪1 年，未遺留后遺癥。

圖1 病例10 的顱腦CT 表現A：發病4 h CT 顯示雙側丘腦中線旁小片狀稍低密度影；B：發病26 h CT 顯示雙側丘腦中線旁碟形低密度影，較前顯著；C：發病11 d CT 顯示原雙側丘腦梗死較前好轉，未見低密度影Fig.1 Brain CT imaging of case 10A: CT scan image obtained at 4 hours after the onset of symptoms showed bilateral paramedian thalamic areas of slight hypodensity;B: CT scan image obtained at 26 hours after the onset of symptoms showed bilateral paramedian thalamic areas of hypodensity;C: CT scan image obtained at 11 days after the onset of symptoms showed that the original bilateral thalamic infarction was better than before,and no hypodensity was observed

圖2 病例1 的顱腦MRI 和CT 表現A：DWI 顯示雙側丘腦旁正中梗死灶，呈高信號；B：CT 顯示雙側丘腦蝶形低密度灶；C：顱腦MRA 示兩側大腦前、中、后動脈主干未見異常Fig.2 Brain MR and CT imaging of case 1A: Axial FLAIR image demonstrated hyperintense signal in the bilateral thalami corresponding to areas of infarct;B:CT scan image showed bilateral paramedian thalamic areas of hypodensity;C: MRA showed no abnormalities in the main arteries of the anterior,middle and posterior cerebral arteries on both sides

圖3 病例2 的顱腦MRI 表現A、B：雙側丘腦旁正中、中腦DWI 高信號；C：MRA 顯示左側椎動脈較右側明顯纖細，右側頸內動脈海綿竇段局部變窄，雙側大腦前、中、后動脈主干走行僵硬，管徑不均，分支減少Fig.3 Brain MR imaging of case 2A,B: Axial FLAIR image demonstrated hyperintense signal in the bilateral thalami and mesencephalen corresponding to areas of infarct;C: MRA showed that the left vertebral artery was significantly thinner than the right one,the right internal carotid artery was locally narrow in the cavernous sinus segment,and the bilateral anterior,middle,and posterior cerebral arteries were stiff,uneven in diameter,and reduced in branches

4 影像學表現 10 例患者在入院48 h 內行顱腦MRI，顯示“雙側丘腦旁正中部蝶翼狀長T1 長T2信號，彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)呈高信號，ADC 低信號”；1 例患者行顱腦CT，顯示“雙側丘腦旁正中部蝶翼狀低密度灶”。8 例合并中腦導水管周圍灰質部分梗死，其中5 例為 “V”形梗死灶(病例1、病例2、病例3、病例7、病例10；其中病例7 發病10 d 死于呼吸道感染和膿毒癥，其他4 例的影像表現見圖1～ 圖4)。1 例累及丘腦前部。10 例行MRA 檢查，1 例行CTA 檢查，其中7 例提示有不同程度動脈硬化及狹窄。2 例行MRV 檢查，均未見異常。11 例行心臟彩超，均未見附壁血栓及卵圓孔未閉(表2)。

圖4 病例3 的顱腦MRI 表現A、B：雙側丘腦旁正中、中腦DWI 高信號；C：MRA 顯示雙側大腦前、中、后動脈主干走行僵硬，管徑不均，分支減少Fig.4 Brain MR imaging of case 3A,B: Axial FLAIR image demonstrated hyperintense signal in the bilateral thalami and mesencephalen corresponding to areas of infarct (arrows);C: MRA showed stiffness,uneven diameter and reduced branches of bilateral anterior,middle and posterior cerebral arteries

5 病因分析 4 例AOP 梗死病因考慮為心源性栓塞，包括心房纖顫、先天性心臟病體外循環手術后、心臟瓣膜病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病伴房顫并支架置入術后各1 例；3 例AOP 梗死病因考慮為動脈粥樣硬化；4 例AOP 梗死病因不明(表2)。

討論

AOP 梗死是由Percheron 動脈閉塞所致，又稱中線旁雙側丘腦梗死綜合征，臨床罕見。Fritsch等[2]評估了3 896 例缺血性腦卒中患者，AOP 梗死占0.7%。丘腦是感覺傳導的皮質下接受站和中繼站，對運動系統、邊緣系統、上行網狀系統和大腦皮質的活動均有影響。雙側丘腦同時梗死可導致意識水平下降、記憶障礙和淡漠等精神行為異常。丘腦的血供主要來自大腦后動脈和后交通動脈的小血管分支，共有4 條動脈供血，其中包括丘腦旁正中動脈。Percheron[3]首先提出了丘腦旁正中動脈可能存在有3 種解剖變異，其中雙側丘腦旁正中動脈先匯合成單支血管從一側大腦后動脈P1 段發出，同時供應雙側丘腦腹內側，該動脈被稱為Percheron 動脈，一旦此動脈發生閉塞則會導致雙側中線旁丘腦同時梗死，伴或不伴中腦受累，稱為AOP 梗死。由于AOP 細小且存在較多變異，行MRA、CTA 及傳統DSA 檢查均難以顯示該血管，唯有超選擇性DSA 方顯影，且動脈閉塞后常不顯影，故目前極少見到有關AOP 的影像報道[4]。臨床上一般是根據缺血部位推測Percheron 動脈的存在。楊海華等[5]報道，通過DSA 發現2 例患者雙側旁正中動脈起源于同一主干即Percheron 動脈，AOP 閉塞導致患者雙側丘腦對稱性梗死。Lazzaro 等[6]根據MRI 表現將AOP 梗死分成4 種類型：Ⅰ型為雙側丘腦旁正中區及中腦受累；Ⅱ型僅累及雙側丘腦旁正中區，此型預后最佳；Ⅲ型為雙側丘腦旁正中區、丘腦前部和中腦受累；Ⅳ型為雙側丘腦旁正中區及丘腦前部受累，不累及中腦。本組11 例患者中，Ⅰ型7 例，Ⅱ型2 例，Ⅲ型1 例，Ⅳ型1 例，提示AOP 梗死患者中Ⅰ型相對多見。本組共有8 例患者病變同時累及丘腦旁正中區和中腦。

AOP 梗死多是在個體血管解剖變異的基礎上，由心臟栓塞或小血管疾病等引起，其中心源性栓塞又以卵圓孔未閉的文獻報道較多，也見于心房顫動、心臟瓣膜病、室壁瘤等[7-10]。本組病例中，有4 例考慮為心源性栓塞所致，包括心房纖顫、先天性心臟病體外循環手術后、心臟瓣膜病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病伴房顫并支架置入術后各1 例。其中冠心病伴房顫并支架置入術后的患者病前有一過性視物重影，考慮為“椎基底動脈系統TIA”，支持心源性栓塞的病因診斷。本組7 例腦血管檢查發現有不同程度的動脈硬化或狹窄，提示小血管疾病和心源性栓塞均是AOP 梗死的常見病因。AOP 梗死的臨床表現多樣，主要表現為“三聯征”，即意識障礙、記憶障礙、垂直注視麻痹[11-12]。意識障礙主要因上行網狀激活系統的丘腦板內核受損導致，記憶障礙由背內側核受損導致；中腦頂蓋受損可導致垂直注視麻痹[13]；若大腦腳受到波及則出現偏癱；紋狀體-內側蒼白球-丘腦-額葉內側環路功能受損則出現淡漠等神經行為異常；語言障礙與腹前核及腹外側核受損致丘腦皮質某些聯系中斷相關；癲癇發作可能與丘腦可作為驚厥發作的起源區有關[14]。本組患者中的首發癥狀包括突發意識障礙、肢體抽搐和胡言亂語、精神行為異常和記憶力下降，其中以意識障礙最為常見(9/11)，可表現為昏迷、昏睡或嗜睡狀態，平均持續1～ 2 周。主要臨床表現還包括淡漠、主動語言少、語音低、眼球上下視受限、肢體肌力輕度下降等。AOP 梗死臨床表現多樣，僅依據臨床表現難以作出準確診斷，需完善顱腦CT 或MRI 等影像學檢查以協助診斷。顱腦MRI為首選的影像學診斷手段，尤其是DWI，可早期發現梗死病變部位和范圍。MRI 可見病灶位于雙側中線旁丘腦區，呈較對稱性分布的蝶形T1WI 低或略低、T2WI 高或略高信號、FLAIR 高或略高信號及DWI 高信號、ADC 低信號。本組5 例(5/11)患者中腦腹內側有“V”形梗死灶，以FLAIR 及DWI 序列高信號為典型表現。伴發的中腦“V”字征對AOP 梗死的診斷具有重要的提示意義[5,15]。Snyder 等[16]報道1 例表現為神志不清的40 歲雙側丘腦及中腦梗死患者，腦卒中后4 個月和1 年時進行認知功能評估，仍有嚴重的順行和逆行失憶癥。本組患者有記憶減退7 例，以近記憶力障礙為主，隨訪3 個月～ 13 年，部分仍遺留記憶力下降(3/11)，但能完成所有日常工作和生活，mRS評分1 分，與文獻報道一致[16]。提示認知功能損害是AOP 梗死的常見后遺癥之一。

以突發的意識障礙起病的AOP 梗死首先需要與基底動脈尖綜合征相鑒別。基底動脈尖綜合征是基底動脈遠端急性閉塞或不穩定斑塊脫落栓塞至遠端血管而導致的臨床綜合征，除意識水平下降外，常伴有眼球運動障礙、瞳孔異常、視物異常等，一般不伴有明顯的肢體運動障礙和感覺障礙，其預后較差，往往會遺留嚴重的神經功能缺損癥狀。從本組11 例AOP 梗死患者的腦血管檢查情況分析，顯示椎基底系統和雙側大腦后動脈系統血流信號均正常，頭顱MRI 或CT 上沒有雙側大腦后動脈及雙側小腦上動脈供血區廣泛的缺血梗死的病灶，故可排除基底動脈尖綜合征。此外，經過積極綜合治療，AOP 梗死患者神志均在1 周左右恢復正常，肢體肌力恢復較好，僅部分患者遺留程度不同的記憶力、語言和智能障礙，預后明顯好于基底動脈尖端綜合征。值得進一步研究的是，病例10 發病早期顱腦CT 示“雙側丘腦小片狀稍低密度影”；使用尿激酶溶栓治療后，發病11 d 復查顱腦CT 示“原雙側丘腦和中腦梗死均明顯好轉，未見低密度影”。該病例的影像學轉歸提示，早期丘腦和中腦的缺血性損害可能屬于缺血半暗帶區域，經過溶栓等治療，腦組織血供得到了很大改善，最終在顱腦CT 上未留下明顯的梗死灶，臨床上患者也未遺留神經功能缺損癥狀，成為超早期溶栓的受益者。AOP 梗死早期診斷困難，故絕大多數病例報道早期多保守治療，溶栓治療報道極為少見[16-17]。Jodar 等[18]報道了2 例急性期靜脈溶栓治療雙側丘腦梗死的病例，在溶栓后1 d 意識障礙恢復為清醒，神經功能缺損顯著改善，未遺留后遺癥。上述結果提示，超早期明確診斷并積極溶栓治療，其預后可能顯著優于未溶栓患者。因此，意識障礙患者雙側丘腦梗死的早期識別非常重要，而由于其臨床特征的多樣性，AOP 梗死的診斷和治療可能會延遲，從而錯過溶栓治療的窗口期。此外，發病早期顱腦CT 掃描可顯示正常[19]，不易發現梗死灶，因此AOP 梗死的早期診斷的確非常具有挑戰性。當高度懷疑AOP梗死時，推薦選擇MRI 進行神經影像檢查，尤其是彌散成像序列可以顯示AOP 供血區域有高強度信號[20]，有助于早期診斷。另外，AOP 梗死需與累及雙側丘腦的大腦深靜脈血栓形成、維生素B1 缺乏等代謝性腦病、一氧化碳/甲醇/錳/甲苯等中毒性腦病和雙側丘腦腫瘤相鑒別。

綜上所述，對于突發意識障礙、垂直性凝視麻痹及記憶障礙的患者，影像學顯示雙側丘腦旁正中部DWI 高信號伴或不伴中腦病變，應首先考慮到AOP 梗死所致中線旁雙側丘腦梗死的可能，并進一步完善腦血管影像學檢查和心臟超聲、動態心電監測等以查找病因。AOP 梗死患者的預后相對較好，大多數患者意識障礙常持續數天后可恢復，部分患者可遺留記憶力、語言和智能障礙。早期診斷并早期治療，尤其是溶栓治療，對改善預后至關重要。

作者貢獻康健捷：總體構思，資料收集，數據采集與分析，撰寫初稿；劉雁：資料收集，文稿審讀和修訂；項薇、吳志軍、王顯悅、張本：資源提供，調查研究；鄧兵梅：方法分析，監督指導，文稿審讀和修訂。

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