腹腔鏡手術下不同固定方法治療小兒回結型腸套疊的臨床效果比較

周應成,劉文英,周 濤,王 磊

(1.電子科技大學醫學院,四川 成都 610054;2.四川省達州市中心醫院小兒外科,四川 達州 635000;3.四川省醫學科學院·四川省人民醫院小兒外科,四川 成都 610072;)

小兒急性原發性腸套疊作為臨床上一類發病率較高的小兒急腹癥,主要表現為不同程度的陣發性腹痛,嬰幼兒主要為陣發性哭鬧不安、面色蒼白、腹部包塊、以及果醬樣血便等癥狀,如果未能及時得到有效治療,可進一步導致腸壞死、腸穿孔等,甚至危及患兒生命[1]。小兒急性原發性腸套疊的治療首選非手術治療,非手術治療方法常以灌腸復位為主,灌腸的介質包括:生理鹽水、空氣、鋇劑等,空氣灌腸復位治療一般是臨床認為是治療小兒腸套疊的首選[2～4]。在發病早期通過空氣灌腸復位的成功率較高,但在經過灌腸復位之后,腸套疊復發的發生率仍可較高,甚至高達12.7%以上[5]。而針對空氣灌腸失敗和反復多次復發的腸套疊患兒而言,常常需要行手術治療才能得到滿意的治療效果。近年來,常采用腹腔鏡的手術方式將套疊的腸管進行復位[6],術中為了防止術后再次出現腸套疊,通常將回盲部進行固定。而固定的方式主要有回盲部-側腹膜的固定、回腸末端-升結腸固定這兩種,這兩種方式均在既往研究報道中被認為是治療小兒回結型腸套疊的可靠方法[7]。本研究針對兩種不同手術固定方法方式的特點與效果進行分析總結,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年5月至2023年2月在達州市中心醫院住院治療的小兒急性原發性腸套疊117例,納入標準:既往有急性腸套疊病史,經1次以上非手術治療后復發;經非手術治療后短期內再次出現腸套疊;行B超檢查可見套疊部橫斷面呈現出“同心圓征”或者是“靶環”狀,縱行面可呈現出“套筒征”[8];空氣灌腸復位治療失敗(在X射線透視下為患兒進行空氣灌腸治療,將空氣灌腸的壓力控制在13 kPa之內,并且給予連續進行20 min以上的灌腸,仍未復位成功);經臨床醫師與患兒家長溝通后,家長同意進行腹腔鏡手術治療;患病時間48 h內,且生命體征穩定;臨床上表現出了不同程度的腹脹、腹內腫塊、嘔吐、脫水以及血便等癥狀;患兒家屬均知情同意。排除標準:腸套疊繼發性腸絞窄或者腸壞死等病情較為危急者;存在著腸套疊過緊而無法分離者;術中證實存在有腸息肉、梅克爾憩室等器質性病變者;手術期間發現需要進行腸切除腸吻合術者。按照不同的手術固定方法分為回盲部-側腹膜固定組(A組)62例與回腸-升結腸固定組(B組)55例,兩組患兒一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 治療方法兩組患兒麻醉后常規放置胃管及導尿管,對患兒的平臥位進行調整,手術床向左傾10°～15°,將監視器放置在患兒的右側部位;臍窩上緣弧形切口,放置5 mm的Trocar(腹腔鏡穿刺器),建立二氧化碳氣腹,并維持氣腹壓力在8～10 mmHg,向其中置入腹腔鏡。在腹腔鏡監視下,分別在反麥氏點、恥骨聯合上方腹橫紋部位穿刺2枚5 mm 的Trocar作為操作孔,向其中置入3～5 mm的無損傷腸鉗,在監視下操作完成腹部探查。在探查時對回盲部及末段回腸仔細檢查,發現腸套疊起源點后對其進行腸套疊復位處理,并且排除因腸息肉、梅克爾憩室、腫瘤等器質性病變引起的繼發性因素。兩組患兒均常規行闌尾切除術后,B組將回腸末端與升結腸并行采用4-0可吸收縫合線縫合3～5針,而A組則用4-0可吸收線將升結腸的起始部位、闌尾殘端的基底部位、回腸末段與右側腹膜進行間斷縫合固定,總共縫合3～5針。兩組根據情況沖洗腹腔,盆腔留置12號硅膠引流管,用4-0可吸收線縫合臍部的腹膜、腱膜、皮下組織,皮內縫合切口或對齊皮膚切口后用醫用組織膠水粘合切口。術后繼續胃腸減壓、禁食水、靜脈抗感染48 h、補液等治療。胃腸減壓1～2天后拔除胃管并逐漸進食。

1.3 觀察指標①患兒圍術期指標:手術耗時、術后進食等待時間、住院天數、術后至肛門排氣時間、術后至可下床活動時間。②在術前30 min及術后24 h分別抽取患兒的靜脈血檢測,用乳膠凝集比濁法進行C反應蛋白測量。③術后常見并發癥:切口感染、腸粘連及遲發性腸穿孔、壞死。④采用醫院自制調查量表評價患兒家屬對治療效果的滿意度,調查內容包括切口的美觀度及大小、患兒進食、嘔吐、腹脹、腹痛、生長發育等情況,滿分100分,得分在80分以上為非常滿意,在60～79分為滿意,在59分及以下為不滿意,滿意度=非常滿意+滿意。

1.4 統計學方法應用SPSS 25.0統計軟件對數據進行分析。計數資料以例數(%)表示,比較采用χ2檢驗;符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒圍術期指標比較A組手術耗時、術后進食等待時間、住院天數、術后至肛門排氣時間均短于B組,術后下床活動時間較B組提前,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒圍術期指標比較

2.2 兩組患兒手術前后血清CRP水平比較術后24 h兩組患兒血清CRP水平均較術前升高,且B組術后CRP水平高于A組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒手術前后血清CRP水平比較 (mg/L)

2.3 兩組患兒術后、隨訪1年并發癥發生情況比較A組發生切口感染7例,B組切口感染3例,給予局部換藥治療后短期可自行愈合。隨訪1年,A組患2例發生粘連性腸梗阻,經保守治療后緩解;B組患兒有4例出現了粘連性腸梗阻,1例出現遲發性腸穿孔/壞死,再次接受了開腹腸粘連松解+腸壞死切除+腸吻合手術治療,其余3例患兒經禁飲禁食、靜脈補液等保守治療后腸梗阻癥狀逐漸消失,1例腸套疊復發,經空氣灌腸復位成功。A組總體術后并發癥發生率低于B組(χ2=4.44,P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒術后并發癥發生情況比較 [n(%)]

2.4 兩組患兒家屬對治療效果的滿意度及住院費用比較兩組患兒住院費用及家屬對治療效果滿意度比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患兒家屬對治療效果的滿意度、住院費用比較

3 討論

小兒急性原發性腸套疊是臨床上發病率較高的小兒急腹癥,據調查資料顯示,當前用于治療腸套疊的方法以空氣或者水壓灌腸復位為主,其復位成功率高達80%以上[9]。如果復位操作失敗或存在灌腸禁忌證,則需要采用開腹手術治療以挽救患兒生命。值得我們注意的是,部分腸套疊患兒在經過非手術治療后仍然存在一定的復發概率,且復發間隔時間不等,有的患兒在灌腸復位后當天即可出現再次腸套疊,甚至一天內多次復發;在復發1次以上之后,隨后再次出現腸套疊復發的概率高達50%以上[10]。但對于此類患兒而言,是繼續采取空氣灌腸保守治療還是直接選擇行手術治療仍存在著不同的觀點[11～14]。

目前臨床工作中針對需要手術治療的小兒急性原發性腸套疊,傳統手術方法為開腹壓擠遠端后或使用手指將套疊的腸鞘管進行擴張,并牽拉近端腸管以達到腸套疊復位的目的,在復位之后一旦發現腸管穿孔或者壞死的情況,需要立即進行腸修補術或者腸切除吻合術、甚至腸造瘺等[15,16]。隨著微創技術的發展、ERAS理念的推廣,腹腔鏡微創手術在小兒外科廣泛應用[17]。腹腔鏡針對腸套疊的手術方式也在臨床推廣并不斷改進[18,19]。在經腹腔鏡手術治療小兒急性原發性腸套疊的腸套疊的過程中,為避免術后復發在腸套疊復位手術中常常對回盲部腸袢進行固定來限制腸管異常蠕動,以預防腸套疊復發。而固定的方式主要采用回腸末端與升結腸固定、回盲部與側腹膜固定這兩種類型,這兩種手術方式在當前均有報道[7,20]。

本研究對腹腔鏡下回腸末端與升結腸固定、回盲部與側腹膜固定這兩種手術方式進行比較,結果顯示:回盲部-側腹膜固定組的各項觀察指標優于回腸末端與升結腸固定組。分析結果的影響因素包括:兒童回盲角較小,同時回盲部的游離幅度也相對較大,這也被認為是發生小兒急性原發性腸套疊的解剖因素。因此,在手術操作時可通過對回盲部的腸袢的固定來達到預防及治療腸套疊復發的目的。在實施腹腔鏡下回盲部與側腹膜固定采取多點固定法,固定回盲部腸袢的同時對回盲角進行改變;同時也強調了對闌尾切除的重要性,其原因一是回結型腸套疊的發生不可避免的引起闌尾不同程度的出現繼發性炎癥反應,切除闌尾可避免術后繼發性闌尾炎加重造成二次傷害;二是在實施闌尾切除時也會在一定程度上增加回盲區域的粘連性,這也會在一定程度上降低其活動性,可有效的限制腸套疊復發所需的活動空間?；啬c-升結腸固定組只是將回腸末端與升結腸作固定,其回盲部和術前一樣,仍保持游離狀態,且固定之后回腸與升結腸成角較大,這可能是導致術后腸套疊復發和不全性腸梗阻風險增加的因素。另外,盡管兩種手術治療方式在住院費用及家長滿意度方面未顯示出明顯差異性,但回盲部-側腹膜固定組術后恢復時間短、并發癥發生概率降低、平均住院天數也明顯縮短。

綜上,腹腔鏡下回腸末端與升結腸固定、回盲部與側腹膜固定這兩種方式在治療小兒回結型腸套疊均可獲得良好的手術效果,且安全有效。但回盲部-側腹膜固定組的手術耗時、術后進食等待時間、平均住院天數、術后至肛門排氣時間均較回腸-升結腸固定組縮短,且術后下床活動時間提前,同時術后CRP升高并不顯著、切口感染、腸粘連及遲發性腸穿孔、壞死發生率較低,該手術方式效果更好,臨床應用安全有效。