早期康復(fù)治療在大面積燒傷患者中的臨床應(yīng)用及療效觀察

張直群,王 樹,鄒同榮,李艷秋

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院整形燒傷科,四川 宜賓 644000)

大面積燒傷是指皮膚燒傷面積占體表面積的50%或以上,通常是由高溫、火災(zāi)以及化學(xué)物質(zhì)灼傷等因素導(dǎo)致[1]。大面積燒傷不僅會(huì)對患者容貌產(chǎn)生嚴(yán)重影響而且會(huì)因瘢痕的過度增生和攣縮影響患者的運(yùn)動(dòng)功能[2]。臨床上在燒傷治療早期多側(cè)重于創(chuàng)面愈合、并發(fā)癥預(yù)防等方面,且患者因疼痛感較重配合程度較低,加之長期臥床會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉含量降低、心肺功能變差等,因此早期康復(fù)治療對患者預(yù)后自理能力及肢體活動(dòng)恢復(fù)具有重要意義[3]。早期康復(fù)治療是從協(xié)助患者進(jìn)行肢體主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)、局部浸浴療法、器械療法、壓力療法、生活自理能力訓(xùn)練等多方面進(jìn)行,以提高患者術(shù)后康復(fù)效果[4]。本研究選取120例燒傷面積≥50%患者為研究對象,分析早期康復(fù)治療在大面積燒傷患者中的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2022年12月我院收治的120例大面積燒傷[總體表面積(TBSA)≥50%]患者120例,納入標(biāo)準(zhǔn):①深Ⅱ°～Ⅲ°燒傷;②年齡18～75歲,TBSA≥50%,至少包含一處肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié);③燒傷原因均為熱力燒傷,如火焰、熱液、蒸氣等;④監(jiān)護(hù)下或輔具輔助下可步行;⑤患者意識清醒,由患者本人或在直系親屬陪同下簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者存在意識障礙;②患者燒傷前已經(jīng)存在肢體活動(dòng)障礙;③存在影響肢體運(yùn)動(dòng)功能的疾病;④傷后48 h內(nèi)未接受治療;⑤患者傷前存在重要臟器功能障礙;⑥存在既往燒傷瘢痕;⑦患者伴有惡性腫瘤。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,早期組(n=60)患者男女比例34∶26,年齡18～75歲。常規(guī)組(n=60)男女比例29∶31,年齡18～74歲。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。該研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法兩組均給予常規(guī)治療及創(chuàng)面愈合后功能鍛煉,包括:①嚴(yán)密觀察病情變化,若出現(xiàn)有失血、休克等嚴(yán)重情況,及時(shí)進(jìn)行搶救,如輸液、糾正電解質(zhì)紊亂等。②創(chuàng)面處理包括清創(chuàng)、覆蓋燒傷創(chuàng)面、預(yù)防感染等,采用多種方法結(jié)合,如手術(shù)、藥物、物理治療等。促進(jìn)愈合采用外用藥物、生長因子、激光等方法。③定期更換敷料、使用抗生素等方法預(yù)防和治療感染。④提供高熱量、高蛋白、多種維生素等營養(yǎng)支持。早期組于燒傷后第1～4天開始早期康復(fù)訓(xùn)練:①主動(dòng)活動(dòng):囑患者有意識的進(jìn)行肢體活動(dòng),如面部燒傷患者,囑患者自行張口、閉口、睜眼、閉眼等活動(dòng),肩頸進(jìn)行肩部肌肉收緊及放松,雙臂緩慢擺臂練習(xí),上下肢進(jìn)行肢體等長肌肉收縮。②被動(dòng)活動(dòng):通過按摩、緩慢牽拉以及推拿等方法緩解皮膚緊張,創(chuàng)造關(guān)節(jié)活動(dòng)環(huán)境,幫助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)、屈伸等運(yùn)動(dòng),對于下肢,通過床上腿腳練習(xí),進(jìn)行腿部的抬起,將踝關(guān)節(jié)往上拉,幫助恢復(fù)下肢肌肉功能。③局部浸浴療法:將浸浴盆嚴(yán)格消毒后用潔凈溫水填滿浴盆的2/3,水溫高于患者體溫1～2 ℃,在水中放入少量碘伏,首次浸浴時(shí)間小于30 min,患者適應(yīng)后可逐漸增至1 h,浸浴后對松動(dòng)的結(jié)痂皮膚外殼進(jìn)行輕輕去除,使用紗布將創(chuàng)面皮屑及分泌物進(jìn)行清理,清創(chuàng)完畢后,利用溫度高于體溫1～2 ℃的生理鹽水進(jìn)行沖洗創(chuàng)面,最后涂抹磺胺嘧啶銀后包扎,每日浸潤1次。④器械療法:根據(jù)燒傷部位選擇適合的鍛煉器材,例如握力器、健身球練習(xí)手指的屈曲力量,分指板幫助手指進(jìn)行伸展和分離,利用杠鈴、啞鈴可以鍛煉臂力,重力滑輪鍛煉肩、肘和手的牽引力,騎踏固定自行車可以幫助鍛煉下肢各關(guān)節(jié)的功能。⑤使用彈力套、彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎,按照“8”字形進(jìn)行包扎,相鄰圈需要重疊1/2～2/3。肢體需要2～3層包扎,軀干需要3～4層包扎。腋下燒傷需要在該區(qū)域放置海綿墊,并在背部和腋部周圍進(jìn)行“8”字形包扎。佩戴時(shí)間為6～12個(gè)月,控制壓力在210～140 kPa。⑥從簡單的動(dòng)作開始,逐漸練習(xí)身體翻轉(zhuǎn)和平移,離床活動(dòng)需要注意防止下肢水腫,并避免關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制。患者逐漸增加走路距離和時(shí)間,最終可以獨(dú)立行走。

1.3 觀察指標(biāo)①股四頭肌肌力:通過肌力檢測儀(生產(chǎn)企業(yè):Biodex,型號:Biodex System 3 )檢測患者股四頭肌伸膝峰力矩(PT)、總做功量(TW)、平均功率(AP)指標(biāo)及關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度。②心理狀態(tài)評分:分別于干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月采用抑郁自評量表(SDS)評分和焦慮自評量表(SAS)評分[5]評估,兩個(gè)量表臨界值分別為53分和50分,患者經(jīng)評估分值高于臨界值說明患者存在抑郁或焦慮,分值越高,患者抑郁或焦慮越嚴(yán)重。③生活質(zhì)量評分:分別于干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月采用簡明燒傷健康量表(BSHS-A)[6]評估,量表涉及軀體(20項(xiàng))、心理(30項(xiàng))、社會(huì)功能(15項(xiàng))及一般健康狀況(15項(xiàng))4個(gè)維度,單小項(xiàng)0～4分,總分0～320分,分值越高生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后肌力比較干預(yù)前兩組股四頭肌肌力指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6個(gè)月后,兩組股四頭肌PT、TW、AP均較升高,且早期組股四頭肌肌力指標(biāo)高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后肌力比較

2.2 兩組干預(yù)前后關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較干預(yù)前兩組肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)1、3、6個(gè)月后,兩組肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度均升高,且早期組肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度均高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較 (°)

2.3 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)比較干預(yù)前兩組心理狀態(tài)評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6個(gè)月后,兩組SDS評分、SAS評分均低于干預(yù),且早期組心理狀態(tài)評分低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)比較 (分)

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較兩組生活質(zhì)量評分與干預(yù)前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6個(gè)月后,兩組軀體、心理、社會(huì)功能及一般健康狀況評分較干預(yù)前升高,早期組生活質(zhì)量評分高于常規(guī)組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 (分)

3 討論

大面積燒傷患者的康復(fù)治療是一項(xiàng)十分復(fù)雜的工作,需要較長的康復(fù)周期且醫(yī)療費(fèi)用較高[7]。雖然近年來我國治療燒傷的臨床技術(shù)水平不斷提高,使得燒傷病死率顯著下降,但仍不能有效緩解因外觀受損導(dǎo)致患者出現(xiàn)的不良情緒及社會(huì)功能受限問題[8]。另外,燒傷患者會(huì)出現(xiàn)機(jī)體多系統(tǒng)損傷,存在慢性疼痛、肌肉萎縮、神經(jīng)損傷等癥狀,這種燒傷程度會(huì)影響到機(jī)體的全面功能,且無法通過常規(guī)治療方法有效地恢復(fù)[9]。有研究表明,早期康復(fù)可以提高患者的身體功能、促進(jìn)傷口愈合、降低肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn),減輕患者的疼痛和痛苦,提高生活質(zhì)量和恢復(fù)速度[10]。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)6個(gè)月后,早期組四頭肌PT、TW、AP均顯著高于常規(guī)組(P<0.05),提示早期康復(fù)可有效提高患者肌力水平。分析其原因,早期康復(fù)通過進(jìn)行局部浸浴療法對患處皮膚進(jìn)行一定程度的消毒和清創(chuàng),也可發(fā)揮一定程度的止痛及緩解肌肉緊張的作用,早期康復(fù)訓(xùn)練還通過器械訓(xùn)練、主動(dòng)訓(xùn)練、被動(dòng)訓(xùn)練等肌肉強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)促進(jìn)受損肌肉重建和再生,增強(qiáng)肌纖維的交錯(cuò)及連接,同時(shí),早期進(jìn)行肢體活動(dòng)訓(xùn)練對關(guān)節(jié)進(jìn)行適當(dāng)牽拉,保證了肌肉的柔韌性和肌肉有序性,從而提高了四頭肌的PT、TW和AP指標(biāo)[11,12]。本研究結(jié)果還顯示,早期組干預(yù)1、3、6個(gè)月后肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度高于常規(guī)組(P<0.05),說明早期康復(fù)可起到提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度的作用,這是由于在早期干預(yù)治療中,通過主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)以及局部浸潤等療法,使患者肌肉僵硬程度下降,幫助肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)等組織恢復(fù)正常活動(dòng);同時(shí),器械療法和壓力療法,可增加肌肉力量,增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,而早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練還可鍛煉患者精細(xì)動(dòng)作掌握能力,可以幫助患者恢復(fù)生活自理的能力,提高患者的生活質(zhì)量[13]。

大面積燒傷通常會(huì)導(dǎo)致患者外貌改變、生活方式改變以及自我認(rèn)同感降低,對患者的心理健康產(chǎn)生很大影響。本研究干預(yù)6個(gè)月后,早期組SDS評分、SAS評分下降幅度大于常規(guī)組,且早期組軀體、心理、社會(huì)功能及一般健康狀況評分上升幅度大于常規(guī)組(P<0.05)。這是因?yàn)?早期康復(fù)治療對患者進(jìn)行了全面、多方位的康復(fù)訓(xùn)練,使患者增加了肢體支配能力及自我價(jià)值感,進(jìn)而減輕心理壓力,消除不良情緒。此外,壓力療法可減少創(chuàng)面瘢痕增生,改善愈合面美觀程度,增強(qiáng)患者自我認(rèn)同感,早期進(jìn)行康復(fù)治療也可改善患者的社交能力,增強(qiáng)患者自信及自尊心[14]。在生活質(zhì)量方面,通過浸浴及肢體運(yùn)動(dòng)方面的治療可促進(jìn)肢體血液循環(huán)、緩解關(guān)節(jié)僵硬、恢復(fù)患者肢體功能及運(yùn)動(dòng)功能,通過自理能力訓(xùn)練可幫助患者更快地適應(yīng)生活、社會(huì)環(huán)境、重建社會(huì)關(guān)系,進(jìn)而提高生活質(zhì)量[15]。

本研究創(chuàng)新性在于,從肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量等多個(gè)角度評價(jià)早期康復(fù)治療在大面積燒傷患者中的應(yīng)用價(jià)值。患者燒傷早期運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及機(jī)體關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)功能尚未退化,此時(shí)給予康復(fù)治療,患者肢體關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶等適應(yīng)性較強(qiáng),且利于創(chuàng)造皮膚創(chuàng)面愈合空間。此外,盡早提高自我照料能力也可建立患者康復(fù)信心,減少不良情緒的形成[16]。綜上,大面積燒傷患者早期康復(fù)治療有利于最大限度恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能,改善患者心理狀況,提高患者肌力和生活質(zhì)量。