老年慢性阻塞性肺疾病患者醫院-家庭過渡期用藥偏差現狀及影響因素分析

文 皓,涂莉莉,呂 靜,于海燕,肖靜蓉

(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院護理部,四川 成都 610072; 2.川北醫學院護理學院,四川 南充 637100)

用藥偏差是指發生在治療場所變更的過渡環節,因患者病情變化、服藥環境改變、藥物信息交接不暢等因素,導致藥物的名稱、劑量、途徑等醫囑藥物治療方案與患者實際用藥之間的差異,發生率為3.4%～98%[1, 2]。據世界衛生組織2018年發布的數據得知[3],全球每年有300多萬人死于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD),并且隨著世界人口老齡化和環境問題的突出,老年COPD患者患病率及死亡率均明顯高于中青年。大多數老年患者常合并心血管疾病、糖尿病、骨質疏松等多種慢性疾病,需要同時服用多種藥物,極易發生用藥偏差,特別是在醫院-家庭過渡期。醫院-家庭過渡期,是指患者在醫院經過急性治療,病情好轉后從出院到返回家庭的8周內時間段[4, 5]。經大量臨床實證表明[6, 7],用藥偏差是引起老年慢病患者在醫院-家庭過渡期發生藥物不良事件、非計劃就診及再入院重要原因。目前,國外已有用藥偏差的相關研究,國內關于醫院-家庭過渡期用藥偏差研究起步較晚,本研究調查老年COPD患者醫院-家庭過渡期用藥偏差現狀,分析其影響因素,探討減少用藥偏差的有效措施,以促進老年COPD患者在醫院-家庭過渡期的用藥安全。

【基金項目】四川省干部保健科研項目 (編號:川干研2022-207)

【通訊作者】肖靜蓉

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年4月至2022年12月四川省人民醫院預出院的210例老年COPD患者為調查對象,納入標準:①年齡≥60歲;②診斷符合COPD全球倡議(2021年版);③出院后使用2種及2種以上的長期治療藥物;④無語言溝通障礙與精神障礙者;⑤患者均知情并自愿參加本研究者。排除標準:①完全不能生活自理者;②參加藥物臨床試驗者。剔除標準:①因病情變化進入醫療機構繼續治療者;②未按計劃完成隨訪者。

1.2 方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調查,包括社會人口學資料、疾病相關情況、用藥相關情況。②用藥偏差評估工具(medication discrepancy tool,MDT)[8],主要分為兩部分,第一部分評估患者藥物名稱、劑量、時間、頻次的實際用藥情況與其醫囑的一致性。第二部分探討用藥偏差發生的原因。本次研究采用王秀英改良中文版MDT,該量表更適用于我國過渡期用藥偏差的評價[9]。③家庭關懷指數量表(family APGAR index,APGAR)[10],用于評價家人支持關懷度與滿意度,總分10分,分數越高,代表家庭功能越健全。④服藥依從性評分量表(morisky medication adherence scale with eight-item,MMAS-8)[11],包括患者遺忘、自行減藥或停藥、服藥堅持度等8個條目,總分8分,分數越高,代表依從性越好。⑤漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety inventory,HAI)[12],總分≥14分有焦慮;超過7分可能有焦慮;小于7分為沒有焦慮。

1.2.2資料收集 本研究分為兩個階段,第一階段為患者出院前1天,通過問卷和訪談的方法獲取基線資料,包括患者一般資料調查表、APGAR、MMAS-8、HAI量表;第二階段在患者出院后第7、14天進行電話隨訪,采用MDT量表核對患者實際用藥情況,并與出院藥物醫囑進行對比,評估是否發生用藥偏差及探討發生用藥偏差的原因。

1.3 統計學方法本研究采用SPSS 26.0統計學軟件進行分析。計數資料以頻數、百分比進行描述,比較采用χ2檢驗和Fisher精確概率法;計量資料以均數±標準差描述,比較采用t檢驗;影響因素分析采用Logistic多元回歸。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 用藥偏差發生率本研究納入210例老年COPD患者,出院后第1周內,72例患者至少存在1項用藥偏差,發生用藥偏差次數為127次,用藥偏差發生率為34.3%。出院后第2周內,134例患者至少存在一項用藥偏差,發生用藥偏差為254次,用藥偏差發生率為63.8%。

2.2 用藥偏差發生類型及原因患者共發生10類用藥偏差。見表1。患者出院第1周內發生偏差類型最多的是藥物種類增多,占比24.41%。在第1周內發生的127次偏差中,醫源性原因“用藥宣教不詳細、遺漏、不準確”占比最高,為19.70%;在患者出院的第2周內發生偏差類型最多是藥物種類減少,占比29.92%。在第2周內發生的254次偏差中,患者源性原因“癥狀好轉,自行減藥”占比最高,為22.44%。

表1 老年COPD患者醫院-家庭過渡期用藥偏差類型 [n(%)]

2.3 單類型藥物用藥偏差情況分析在患者出院后第1周內,發生用藥偏差次數較多的單類型藥物是降糖藥類藥物,占比17.3%;在出院后第2周內,發生用藥偏差次數最多的藥物是止咳化痰類藥物,占比24.0%。見表2,表3。

表2 第1周單類型藥物用藥偏差發生情況

表3 第2周單類型藥物用藥偏差發生情況

2.4 發生用藥偏差與未發生用藥偏差老年COPD患者的臨床資料比較根據調研結果將210例患者分為偏差組(n=144)與未偏差組(n=66),相對于未發生用藥偏差的患者,發生用藥偏差的老年COPD患者在既往規律服藥史、家庭關懷度、因COPD住院的次數、出院醫囑藥物數量、服藥依從性上差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 發生用藥偏差與未發生用藥偏差老年COPD患者的臨床資料比較

2.5 老年COPD患者用藥偏差的影響因素分析Logistic多元回歸分析結果顯示,家庭關懷度、因COPD住院次數、出院醫囑藥物數量、服藥依從性是醫院-家庭過渡期發生用藥偏差的獨立影響因素(P<0.05)。見表5。

表5 老年COPD患者用藥偏差影響因素分析

3 討論

3.1 老年COPD患者出院早期用藥偏差發生率高本研究結果顯示,老年COPD患者出院后第2周發生用藥偏差的風險是出院第1周的1.86倍,與國外研究結果相似。Downes等[13]對17例多重用藥患者進行為期4個月的隨訪,發現每例患者至少存在一次用藥偏差,共存在96項偏差,且隨出院時間延長,發生用藥偏差的次數越多。加拿大一項回顧隊列研究評估了2131例老年房顫患者在出院過渡期使用抗凝劑的用藥情況,發現患者在第6個月用藥偏差為37.2%,12個月時患者用藥偏差的發生率為40.5%[14]。說明患者出院早期是發生用藥偏差的第一個高風險時期,且隨著出院時間延長,風險越大。因此,建議我國醫護人員多關注患者在醫院-家庭過渡期不安全的用藥行為,在患者出院早期和用藥偏差的高風險時期及時給予用藥指導,同時積極調動患者藥物自我管理的積極性,提高患者服藥依從性,減少用藥偏差的發生。

3.2 常見的用藥偏差原因分析老年COPD患者發生用藥偏差的主要患者源性原因是“癥狀好轉,自行減藥 ”。說明老年患者缺乏藥物知識,亦或是陳舊的服藥觀念,遇見病情變化,更相信主觀判斷,自行更改用藥行為。根據調研發現,“用藥宣教不詳細、遺漏、不準確”是醫源性用藥偏差的主要原因,這與我國醫護人力資源缺乏,工作繁忙,出院指導中無詳細的用藥相關知識有關。因此,醫護人員應重視出院準備計劃,在患者出院前評估患者的用藥需求,收集患者用藥史,建立用藥清單,幫助患者知曉自身藥物的劑量、頻率、途徑、服藥時間及常見的不良反應等,使患者的藥物信息準確傳遞,并且主管醫師定期隨訪,保證患者過渡期的用藥安全。

3.3 單類型藥物用藥偏差的發生情況分析老年COPD患者在出院后第1周發生用藥偏差最多的單類型藥物是降糖藥類。通過溝通發現患者缺乏糖尿病及降糖藥物治療的相關知識,會自行調節降糖藥的次數及劑量,同時也存在患者擔心胰島素的使用會有成癮性,自行停止用藥等問題。不安全的用藥行為更易造成患者的血糖不平穩波動,導致藥物不良反應等潛在的危害[15]。國內外多項研究表明[16, 17],積極推薦糖尿病患者賦權,能有效促使患者參與疾病自我管理。但目前我國糖尿病患者藥物素養較低,賦權水平較差,尚未有根據病情變化及藥理作用自行調節胰島素劑量及頻率的能力。患者具有賦權能力的前提是具有豐富疾病相關知識和充足藥學知識,是一個持久的過程。因此,建議對慢病患者實施個體化的用藥教育與疾病相關知識培訓,逐步提高老年慢病患者賦權的能力。

3.4 用藥偏差的影響因素分析調查顯示,家庭功能良好的患者發生用藥偏差的風險小于家庭功能障礙者。本研究與國內外研究結果相似[18, 19]。Hagedoorn 等[20]研究表明,家庭成員是慢病患者在過渡期藥物安全的重要影響因素。因此,在過渡期里,家庭成員給予患者足夠的關注,積極地參與患者的用藥管理,協助其給藥,辨別藥物的療效和不良反應,能有效減少用藥偏差的發生。服藥依從性一直被認為和用藥偏差的發生具有負性相關,患者服藥依從性越好,主觀遵醫囑意識越強,發生用藥偏差的風險越小,這也與本研究結果一致。研究發現,“慢阻肺”首次住院的患者發生用藥偏差風險高于多次住院患者,原因與首次住院的患者對慢病認知不足、藥物信念缺乏有關。本研究還發現,出院醫囑藥物的數量越多,發生用藥偏差的風險越大,這潘凌蘊和薛文俊的研究結果基本一致[21, 22]。

綜上,老年COPD患者出院早期用藥偏差發生率較高,隨著出院時間越長,風險越大。家庭功能障礙、服藥依從性差、首次因COPD住院、多重用藥是其發生的獨立危險因素。COPD是進行性發展終身疾病,規律性藥物治療是穩定患者病情關鍵,建議醫護工作者優化安全用藥管理流程,重視出院準備計劃,建立用藥清單,在出院早期及時隨訪,糾正患者錯誤的用藥行為。同時,調動患者及家庭成員參與藥物管理,提高患者服藥依從性,以減少用藥偏差,保證患者在過渡期的用藥安全。