急性缺血性腦卒中患者應(yīng)用依達(dá)拉奉右莰醇聯(lián)合重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓的效果觀察

王曉輝,崔小麗,常 莎,李志偉,胡 軍,蔣 鋒,王 樂

(陜西省人民醫(yī)院,陜西 西安 710068)

因血液循環(huán)障礙引發(fā)彌漫性損傷進(jìn)而導(dǎo)致的神經(jīng)功能損傷稱為腦卒中,卒中類型包括出血性與缺血性,其中以缺血性腦卒中(AIS)最為常見[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示近年來(lái)腦血管疾病的患病率呈逐年上升趨勢(shì)且腦卒中具備高復(fù)發(fā)率與致殘率,若復(fù)發(fā),后期死亡率將大幅提高,此類患者生活質(zhì)量及健康均受到嚴(yán)重危害[2]。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)為現(xiàn)在心腦血管疾病患者靜脈溶栓臨床研究公認(rèn)的有效方式,但無(wú)論哪類治療方法均存在出血性轉(zhuǎn)化的可能,既往研究表明rt-PA溶栓后患者出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化的可能性為是未溶栓患者10倍,患者一旦存在出血性轉(zhuǎn)化會(huì)導(dǎo)致患者病情快速惡化[3,4]。依達(dá)拉奉為一種腦神經(jīng)保護(hù)劑,具有清除自由基保護(hù)腦部效果,既往研究已證實(shí)其在腦卒中患者中療效。依達(dá)拉奉右莰醇(ED)主要由依達(dá)拉奉注射液與右莰醇混合組成的溶液,右莰醇為一種傳統(tǒng)中藥天然并片中提取的小分子物質(zhì),可通過(guò)抗炎、抗谷氨酸興奮性毒性,對(duì)腦神經(jīng)具有顯著保護(hù)作用[5]。本研究通過(guò)探討ED聯(lián)合rt-PA溶栓對(duì)AIS患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)、腦血流灌注和出血轉(zhuǎn)化的影響,旨在更好地治療缺血性腦卒中患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年3月至2022年3月陜西省人民醫(yī)院收治的94例AIS患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①與AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[6];②符合4分0.05),具有可比性。見表1。所有患者均知情并同意并簽訂承諾書,且本研究在院倫理委員會(huì)討論后通過(guò)審核。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法兩組患者均接受AIS常規(guī)治療(血壓及血糖控制、體液平衡等)。對(duì)照組:給予患者的rt-PA(廣州銘康生物工程有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字S20150001),劑量最大范圍控制在90 mg以內(nèi),靜脈緩慢推注總劑量范圍的10%,余下藥物1 h內(nèi)靜脈泵持續(xù)注射。CT檢查無(wú)出血患者(>24 h),然后給予阿司匹林100 mg(汕頭金石制藥總廠,國(guó)藥準(zhǔn)字H44021047)口服,每天一次,硫酸氫氯吡格雷片25 mg(樂普藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20123116),口服,75 mg/d。觀察組:在上述基礎(chǔ)上給予ED(南京先聲東元制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20031342)15 ml在100 ml氯化鈉(0.9%)溶液中稀釋,靜脈滴注治療。兩組患者均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組臨床有效率:患者臨床癥狀、體征經(jīng)治療后消失,NIHSS得分改善90%及以上為臨床控制;患者臨床癥狀、體征經(jīng)治療后改善,NIHSS得分改善45%,但不足90%為顯效;患者臨床癥狀、體征經(jīng)治療后存在好轉(zhuǎn)但不顯著,NIHSS得分改善18%以上但不足45%為有效,在治療結(jié)束后沒有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),且NIHSS得分改善不足18%為無(wú)效。總有效=臨床控制+顯效+有效。②兩組超聲指標(biāo):飛利浦iu22超聲機(jī)器進(jìn)行超聲檢測(cè),引導(dǎo)患者進(jìn)行躺臥位置,墊高肩部保障頸部后仰,頭部稍偏向?qū)?cè)位置,從鎖骨上窩位置處緩慢向上掃描,于顱外頸動(dòng)脈系提標(biāo)處予以縱、橫斷面掃描。測(cè)量?jī)蓚?cè)頸動(dòng)脈遠(yuǎn)處2cm,分叉及頸內(nèi)、外近處1cm,各點(diǎn)進(jìn)行3次測(cè)量,計(jì)算平均值就是頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT),記錄頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況,主要為面積(TPA)及不穩(wěn)定斑塊數(shù)目。③兩組腦部血流灌注情況:檢測(cè)患者收縮期峰值流速(PSV)、平均流速(TMV)與阻力指數(shù)(RI)。④兩組腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化(HT)發(fā)生率[7]:根據(jù)影像學(xué)資料判斷,出血性腦梗死(HI)-1型為梗死邊緣存在小的斑片狀出血;HI-2型為梗死病灶內(nèi)有較大的融合性斑片狀出血,且未并發(fā)占位效應(yīng);腦實(shí)質(zhì)血腫(PH)-1型為血腫塊≤梗死面積的30%,無(wú)占位效應(yīng)或伴輕度占位效應(yīng);PH-2型為血腫塊>梗死面積的30%,伴有明顯占位效應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組臨床有效率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.371,P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組患者超聲指標(biāo)比較治療后兩組IMT、TPA及斑塊不穩(wěn)定數(shù)目均較治療前明顯下降(P<0.05),且觀察組IMT、TPA及斑塊不穩(wěn)定數(shù)目較對(duì)照組降低更為顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者超聲指標(biāo)比較

2.3 兩組患者腦血流灌注比較治療后兩組PSV、TMV均明顯升高,RI明顯下降(P<0.05),且觀察組PSV、TMV高于對(duì)照組,RI低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者腦血流灌注比較

2.4 兩組患者HT發(fā)生率比較觀察組HT發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者HT發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

腦部供血發(fā)生異常并發(fā)腦組織血氧缺少引發(fā)急性AIS,嚴(yán)重引發(fā)腦組織萎縮與壞死,影響機(jī)體神經(jīng)功能障礙的腦部缺血性疾病[8]。臨床主要表現(xiàn)為頭暈、惡性、肢體癱瘓、意識(shí)障礙等,其發(fā)病機(jī)制是以復(fù)雜的級(jí)聯(lián)反應(yīng)為主,氧化應(yīng)激、細(xì)胞炎癥、血管內(nèi)膜損傷等均參與其中,具有較高的致殘率與致死率[9]。rt-PA溶栓治療于臨床急性AIS患者應(yīng)用較為廣泛,以確定閉塞血管、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)為目的,于微導(dǎo)性絲、管輔助下藥物直接作用,具有血管再通率提高的優(yōu)點(diǎn)。但rt-PA治療準(zhǔn)備工作較為復(fù)雜,治療時(shí)間往往被推遲,超過(guò)最佳治療時(shí)間窗,可導(dǎo)致腦出血、出血性轉(zhuǎn)化與再灌損傷等發(fā)生[10]。ED是一種氧自由基清除劑,血腦屏障通過(guò)率較高,通過(guò)抑制膠質(zhì)細(xì)胞毒性從而緩解神經(jīng)、血管損傷[11]。

本研究結(jié)果顯示觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組(93.62% vs 76.60%),這與王倩倩等[11]研究結(jié)果相似,提示ED聯(lián)合rt-PA溶栓治療AIS患者可協(xié)同增效。頸動(dòng)脈粥樣硬化在引發(fā)患者缺血性腦卒中等疾病匯總有重要影響,頸動(dòng)脈粥樣硬化至患者單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈管壁狹窄、僵硬、內(nèi)膜中層厚度增加等。本研究結(jié)果顯示治療后兩組IMT、TPA及斑塊不穩(wěn)定數(shù)目均顯著降低,且組間比較觀察組顯著更低,這與姜飛等[13]研究結(jié)果相似,提示ED聯(lián)合rt-PA可促進(jìn)斑塊溶栓。這可能與rt-PA抑制不同環(huán)境下自由基引發(fā)的過(guò)氧化反應(yīng)、組織受損,降低神經(jīng)細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡,緩解頸動(dòng)脈壁硬化,從而改善頸動(dòng)脈功能。AIS發(fā)生的根本原因之一為腦血流灌注障礙,頸動(dòng)脈血流速度阻力是腦部供血直接反映指標(biāo)。頸動(dòng)脈血流最大速度與平均速度為PSV、TMV,機(jī)體腦組織出現(xiàn)缺氧后這兩指標(biāo)顯著降低;RI作為血管阻力主要指標(biāo)(頸內(nèi)動(dòng)脈為主),發(fā)生卒中情況時(shí)RI則隨之明顯提高。進(jìn)而導(dǎo)致血管堵塞風(fēng)險(xiǎn)增大[14]。本研究結(jié)果顯示治療后兩組PSV、TMV均顯著升高,RI顯著降低,且組間比較觀察組PSV、TMV顯著更高,RI顯著更低,這與蘇洲等[15]研究結(jié)果相似,提示本研究治療方案可一定程度上調(diào)解腦部血流灌注。AIS嚴(yán)重并發(fā)癥之一為HT,會(huì)迅速導(dǎo)致患者病情惡化加劇,增加死亡率。HT主要指缺血組織內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)性多灶性出血,病情較輕患者為點(diǎn)狀及片狀出血,病情較重患者可融合實(shí)質(zhì)血腫,引發(fā)占位效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示兩組患者HI、PH發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義,但觀察組患者出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,這與邵寬河等[16]研究結(jié)果相似,提示ED聯(lián)合rt-PA溶栓治療能降低缺AIS患者HT發(fā)生率。這可能是因?yàn)镋D發(fā)揮效果目的確切,最大效力作用于靶組織,更快穿透血腦屏障同時(shí)不對(duì)凝血纖溶系統(tǒng)造成損害。

綜上,ED聯(lián)合rt-PA溶栓治療急性AIS可協(xié)同增效,改善患者動(dòng)脈粥樣硬化狀態(tài)與腦血流灌注,降低HT發(fā)生率,具有臨床應(yīng)用價(jià)值。