骨科術(shù)中靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理方案的運(yùn)用研究

劉婉琳,陳璐蔓 ,高洪霞,張 博

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.手術(shù)室,b. 骨科,四川 成都 610072)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)指靜脈內(nèi)血液斑塊形成,常被稱為深靜脈血栓;如遇栓子脫落,則可隨循環(huán)入肺,從而導(dǎo)致潛在致命性肺栓塞[1,2]。在諸多外科手術(shù)中,骨科手術(shù)涉及應(yīng)激反應(yīng)、物理創(chuàng)傷、制動等不可控因素,使得VTE發(fā)病率較高,因此成為患者并發(fā)心血管疾病意外死亡的重要原因[3]。針對VTE圍手術(shù)期的預(yù)防,國內(nèi)外主要關(guān)注點(diǎn)大多集中于術(shù)前或術(shù)后,關(guān)于術(shù)中的預(yù)防措施提及較少[3,4]。本研究通過觀察所構(gòu)建的骨科手術(shù)術(shù)中VTE預(yù)防護(hù)理方案的效果,為骨科患者提供科學(xué)、有效的術(shù)中VTE預(yù)防護(hù)理服務(wù)提供依據(jù),并規(guī)范我國骨科手術(shù)術(shù)中VTE預(yù)防護(hù)理實(shí)踐。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年1～6月在四川省人民醫(yī)院進(jìn)行骨科手術(shù)的患者102例,納入標(biāo)準(zhǔn):骨科例行手術(shù)患者;意識清楚;患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):伴嚴(yán)重心、腦、腎臟等綜合疾病;合并嚴(yán)重智力障礙;局麻手術(shù);其他精神疾病。剔除、中止和脫落標(biāo)準(zhǔn):①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入的患者;②未按照所構(gòu)建的骨科術(shù)中VTE預(yù)防方案實(shí)施的患者;③患者自行退出、發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或不良事件而無法接受手術(shù)、術(shù)后因病情無法配合研究的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組各51例,對照組男28例,女23例,年齡18～73歲[(45.56±9.23)歲],手術(shù)當(dāng)日Caprini評分中危及以上患者30例(Caprini評分得分≥3分);試驗(yàn)組男27例,女24例,年齡20～75歲[(46.07±9.25)歲],手術(shù)當(dāng)日Caprini評分中危及以上患者31例(Caprini評分得分≥3分)。兩組性別、年齡等基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)[編號:倫審(研)2022第94號]。所有患者均知情同意并簽署同意書,自愿參與本研究。

1.2 方法①對照組:按照中華護(hù)理學(xué)會2021年版《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》中術(shù)中VTE防護(hù)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)[5]。內(nèi)容包括:了解患者血栓相關(guān)病情并做好記錄、抬高患肢、保護(hù)血管、避免在同一部位反復(fù)穿刺。②試驗(yàn)組:采取所構(gòu)建的骨科術(shù)中VTE預(yù)防方案干預(yù)。本試驗(yàn)所采用的干預(yù)方案為經(jīng)過兩輪專家函詢問卷所構(gòu)建出的骨科術(shù)中VTE預(yù)防護(hù)理方案,專家權(quán)威系數(shù)為0.923,權(quán)威程度較高,結(jié)果可信。主要干預(yù)方法如下:試驗(yàn)組患者采取術(shù)前一日訪視宣傳教育、術(shù)中分級干預(yù)、術(shù)后兩天手術(shù)室回訪并再次開展健康教育的模式進(jìn)行干預(yù)。術(shù)前訪視內(nèi)容包括:告知患者及家屬術(shù)中及術(shù)后VTE高危的因素,告知術(shù)中可能進(jìn)行的干預(yù)措施;術(shù)中采用依據(jù)Caprini評分分級進(jìn)行不同級別的術(shù)中護(hù)理干預(yù),低危患者采用基本干預(yù)措施,包括VTE改良體位的擺放(腿部適當(dāng)抬高、避免腘窩受壓、避免腹部受壓等)、術(shù)中加溫毯的使用、轉(zhuǎn)運(yùn)工具(過床板的使用)、術(shù)前VTE預(yù)防知識宣教、術(shù)后效果隨訪;中危及以上的患者在基礎(chǔ)干預(yù)措施上選擇加入物理干預(yù)措施,于手術(shù)當(dāng)日全天穿戴分級加壓彈力襪(GCS);高危及以上患者在基礎(chǔ)干預(yù)措施上選擇間歇性充氣壓力泵(IPC)或足部靜脈泵(VFPs),IPC使用時機(jī)為麻醉開始前,持續(xù)整個手術(shù)過程,壓力選擇為35～40 mmHg,腿套內(nèi)充氣大約10 秒/次,然后放松1min,在重復(fù)該循環(huán);VFPs使用時機(jī)同IPC使用時機(jī),方法根據(jù)操作說明書進(jìn)行操作;術(shù)后兩天手術(shù)室回訪內(nèi)容包括:查看患者有沒有VTE出現(xiàn),指導(dǎo)鍛煉恢復(fù)患肢功能。

1.3 評價指標(biāo)①一般資料:由課題組結(jié)合文獻(xiàn)自行設(shè)計,包括年齡、性別、術(shù)前VTE評估風(fēng)險等級。②患者VTE預(yù)防相關(guān)知識、行為及信念:參考骨科患者下肢深靜脈血栓知信行調(diào)查量表[4],形成適合針對骨科患者術(shù)中相關(guān)內(nèi)容的知信行評估的評分量表,進(jìn)行綜合評估。形成的量表包括VTE預(yù)防相關(guān)知識(5個條目)、VTE預(yù)防相關(guān)信念(3個條目)、VTE預(yù)防相關(guān)行為(2個條目)三個方面的內(nèi)容,共有10個條目,每個條目分值為0～2分,每個條目總分2分,得分越高表示患者VTE預(yù)防知信行越好,分別比較兩組患者每個條目的得分情況有無差異。③血清指標(biāo):術(shù)后第二天晨起空腹靜脈采血,以離心半徑為8 cm,2500 r/min作離心10 min處理后,取血清,采用血液分析儀(生產(chǎn)廠家:成都斯馬特科技有限公司;批準(zhǔn)文號:川械注準(zhǔn)20192220073;型號規(guī)格:SD1),檢測患者D-二聚體以及纖維蛋白原(FIB)。④護(hù)理滿意度:將我院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表交由患者填寫,填寫過程中有專業(yè)人員陪同,涵蓋VTE評估、VTE預(yù)防、VTE術(shù)中護(hù)理以及VTE術(shù)中治療4個方面的內(nèi)容,分為極滿意、滿意、比較滿意、一般和不滿意五級,依次計5～1分,總分5分,分?jǐn)?shù)越高患者護(hù)理滿意度越高。⑤VTE發(fā)生率:術(shù)后兩周觀察患者出現(xiàn)深靜脈血栓及肺栓塞的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位間距)表示,比較采用秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料用例數(shù)(%)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VTE預(yù)防相關(guān)知識、行為及信念得分比較試驗(yàn)組患者VTE預(yù)防相關(guān)知識、信念及行為得分均高于對照組(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者VTE預(yù)防相關(guān)知識得分比較 (分)

表2 兩組患者VTE預(yù)防相關(guān)信念及行為得分比較 (分)

2.2 兩組患者血清指標(biāo)比較試驗(yàn)組D-D和FIB水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清指標(biāo)比較

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較試驗(yàn)組患者護(hù)理滿意度明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較 (分)

2.4 兩組患者VTE發(fā)生率比較對照組2例發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、1例發(fā)生肺栓塞, VTE發(fā)生率5.88%;試驗(yàn)組1例發(fā)生下肢深靜脈血栓形成,未發(fā)生肺栓塞,VTE發(fā)生率為1.96%。兩組患者VTE發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.097,P=0.295)。

3 討論

3.1 骨科手術(shù)患者術(shù)中易發(fā)VTE原因分析臨床認(rèn)為VTE發(fā)生的主要原因是靜脈壁損傷、靜脈血流緩慢和高凝狀態(tài)[6]。手術(shù)時間、術(shù)中患者體位、手術(shù)部位等均會一定程度上影響患者體內(nèi)凝血機(jī)制;此外,麻醉等操作引起周圍靜脈舒張,壓迫周圍靜脈,導(dǎo)致血液流通不暢;術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和創(chuàng)傷會損傷血管內(nèi)膜,使得術(shù)中更容易形成血栓[7]。深靜脈血栓是引起肺栓塞的主要病因[8]。相關(guān)研究指出,術(shù)中VTE的預(yù)防是改善骨科手術(shù)患者預(yù)后的關(guān)鍵,但是關(guān)于術(shù)中VTE預(yù)防措施研究較少[9]。

3.2 術(shù)中VTE預(yù)防措施可以有效減少骨科手術(shù)患者VTE發(fā)生率本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者VTE預(yù)防相關(guān)知信行得分以及患者護(hù)理滿意度均相比對照組較高,提示術(shù)中VTE預(yù)防方案應(yīng)用后能提升骨科手術(shù)患者VTE預(yù)防意識。目前臨床對VTE的術(shù)中護(hù)理預(yù)防雖有一定的理論基礎(chǔ),但缺乏完整術(shù)中預(yù)防策略體系,影響骨科手術(shù)VTE預(yù)防管理過程中的質(zhì)量把控,甚至阻礙骨科手術(shù)患者VTE預(yù)防措施的實(shí)施。而術(shù)中VTE預(yù)防方案的臨床應(yīng)用,將關(guān)于骨科手術(shù)患者術(shù)中預(yù)防措施進(jìn)行整合,應(yīng)用于臨床實(shí)踐,并提供科學(xué)性、可行性、規(guī)范性、有效性的預(yù)防措施和流程。本研究結(jié)果試驗(yàn)組VTE發(fā)生率為1.96%,對照組VTE發(fā)生率為5.88%,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,雖差別不大,但試驗(yàn)組更具優(yōu)勢。進(jìn)一步說明骨科手術(shù)術(shù)中VTE預(yù)防方案的使用,可加速術(shù)中血液循環(huán),防止血液凝結(jié)形成血栓,既能減少下肢深靜脈血栓形成發(fā)生發(fā)展,又能降低肺栓塞發(fā)生風(fēng)險[10]。

3.3 術(shù)中VTE預(yù)防措施可以有效提升VTE管理與護(hù)理臨床實(shí)踐術(shù)中VTE預(yù)防措施應(yīng)用后通過總結(jié)出骨科手術(shù)患者VTE預(yù)防及管理的證據(jù)[11],形成術(shù)中護(hù)理方案,依據(jù)術(shù)前評估分級采取不同的術(shù)中干預(yù)措施,如GCS和IPC術(shù)中的運(yùn)用[12,13]。最大限度做好術(shù)中VTE預(yù)防與護(hù)理工作,達(dá)到有效預(yù)防的目的[14]。所構(gòu)建方案中通過Caprini評分分級進(jìn)行不同的術(shù)中預(yù)防護(hù)理措施,可更有針對性的實(shí)施預(yù)防措施[15]。既能達(dá)到精準(zhǔn)化護(hù)理的目的,又能減少不必要的資源浪費(fèi),優(yōu)化資源配置[16]。

綜上,實(shí)施術(shù)中VTE預(yù)防措施干預(yù),效果確切,對VTE預(yù)防結(jié)果較好,具有積極的臨床應(yīng)用價值。本研究為降低骨科手術(shù)患者VTE發(fā)生率,將所構(gòu)建出的骨科手術(shù)術(shù)中VTE預(yù)防方案運(yùn)用于臨床試驗(yàn),結(jié)果證明此術(shù)中VTE預(yù)防方案可降低骨科手術(shù)患者VTE發(fā)生率,提高患者滿意度,提升護(hù)理質(zhì)量。