運動觀察法對腦卒中后吞咽障礙患者的影響

鄭紅懿,徐 麗,余 茜,

(1. 西南醫科大學臨床醫學院,四川 瀘州 646099;2. 四川省醫學科學院·四川省人民醫院康復科,四川 成都 610722)

卒中后吞咽困難(post-stroke dysphagia, PSD)是腦卒中常見的并發癥,其發生率高達37%～51%[1]。有文獻報道,全因PSD可使住院時間增加2.8天,費用增加34%,住院死亡率增加一倍以上[2]。目前PSD治療方案主要有攝食訓練、神經肌肉電刺激、表面肌電生物反饋、針刺、球囊導管擴張術等,但多數治療需要在專業的醫療機構內由專業人士開展,難以延續到社區及家庭[3]。運動觀察法是一種基于鏡像神經元系統(mirror neuron system, MNS)的新型康復策略,指借助視頻形式或其他形式讓患者觀察、學習某一動作過程,然后指導患者進行模仿的一種康復訓練方法[4]。該方法通過觀察激活視覺-聽覺鏡像神經元,將動作機制作為運動記憶儲存在大腦。通過MNS的感知、理解和模仿,將該行為發生者與觀察者本人聯系起來。再將記憶儲備中類似運動重現或共振,實現腦功能重組,相應功能障礙得以恢復,是一種自上而下的治療方案。該治療方法操作簡單、無創、易于執行,有利于增加患者及家屬依從性。表面肌電圖是將表面電極放置在皮膚表面,經過電極引導、放大、顯示、記錄這些電信號,能一定程度上反映運動單位活動的同步化、肌纖維募集、肌肉激活等情況[5]。本研究通過表面肌電圖及吞咽量表來評價自制吞咽視頻在PSD患者中的康復療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年1月至2023年4月在四川省人民醫院康復科住院治療的60例PSD患者,納入標準:①符合《中國腦出血診治指南(2019)或《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》診斷標準,經影像學檢查確診;②存在不同程度的吞咽障礙,洼田飲水試驗2～5級;③病程≤6月以內且為首次發病;④生命體征平穩,認知能力可,能理解和執行治療人員的簡單指令;⑤雙眼視力或矯正視力均大于等于1.0。排除標準 :①腦卒中發病次數大于1次;②其他原因導致的吞咽障礙,如運動神經元病、頭頸腫瘤術后等;③存在視野缺損、偏側空間忽略癥的;④嚴重的精神心理疾病或嚴重認知障礙,無法配合者;⑤其他不能完成試驗情況。脫落標準:①發生嚴重并發癥或病情加重或其他需要搶救的情況;②干預周期未滿出院的;③治療過程中依從性差自行退出試驗。所有患者及家屬均知情并自愿參與。本研究通過了四川省人民醫院醫學倫理委員會審查[倫審(研)2022年第30號]。按隨機數字表分為觀察組及對照組各30例,兩組患者性別、年齡、腦卒中類型等一般資料比較,差異無統計學意義(P> 0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法兩組均給予常規藥物治療、常規康復訓練以及常規吞咽功能訓練。根據每個患者具體情況,予以改善循環、控制血糖、血壓等藥物治療及對應功能訓練。常規吞咽功能訓練包括:口腔顏面部肌肉訓練、呼吸訓練、咽部冰刺激,攝食訓練、吞咽體位訓練等,每次20 min,每天1次,每周5天,連續3周。在此基礎上觀察組則采用自制吞咽視頻進行運動觀察療法。運動觀察療法:在觀看吞咽視頻過程中,告知患者觀看中及觀看后都盡量模仿視頻中的吞咽動作。吞咽視頻主要包括三大模塊: 即美食刺激、吞咽影像、攝食動作模塊。吞咽動作視頻內容包括一段美食視頻、一段吞咽動作的動畫以及攝食視頻(先播放3 min的彩色美食視頻,然后播放吞咽動畫和攝食視頻),期間予以吞咽聲音刺激,觀看時長10 min,同樣在治療師的口頭引導下完成5 min的模仿訓練。對照組則觀看普通風景視頻,觀看時長10 min,然后在治療師的口頭引導下進行吞咽動作訓練5 min。分別于中餐前和晚餐前進行,每日2次,每次訓練持續15 min,每周治療5次,連續治療3周。分別于治療前后評估治療效果。

1.3 觀察指標①洼田飲水試驗(Watian swallowing test, WST)[6]:患者于端坐位飲用30 ml溫開水,觀察所需時間和嗆咳情況。分為1～5級,級別越高,吞咽功能越差。②進食評估問卷調查工具(the eating assessment tool,EAT-10)量表[7]:有10項吞咽障礙相關問題,有助于識別誤吸的征兆和隱性誤吸以及異常吞咽的體征,分數越高代表吞咽功能越差。③標準吞咽功能評估法(standard swallowing assessment, SSA)量表[8]:主要包括患者一般情況,飲5 ml水以及飲60 ml水三部分情況?？偡譃?8～46分,得分越高,表示吞咽功能越差。④經口進食能力評估(the functional oral intake scale, FOIS)分級[9]:該量表一共分7級,用于評估受試者經口進食的能力。等級越高,經口進食能力越好。⑤表面肌電圖:可無創采集并分析吞咽相關肌電活動的定量信息。使用肌電圖與誘發電位儀(廠家:上海諾城,型號:NTS-2000)。先用75% 酒精清潔皮膚,將阻抗值控制在20 KΩ以內。表面電極的位置:舌骨上肌群肌電采集以頸部正中甲狀軟骨上方1 cm為記錄電極。舌骨下肌群記錄電極則貼于甲狀軟骨下方1 cm。參考電極置于肌腱處,接地電極放置于手腕處。囑患者做空吞咽動作3次,記錄吞咽肌電活動的最大振幅及持續時間,結果取平均值。

1.4 統計學方法采用SPSS 26.0 進行統計分析。性別、腦卒中類型為分類變量,采用χ2檢驗,年齡、病程、SSA、EAT-10以及表面肌電圖指標為計量資料,以均數±標準差表示,采用t檢驗;等級資料組間比較采用秩和檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后吞咽量表比較與治療前比較,治療后兩組WST、EAT-10、SSA降低,且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。治療后兩組FOIS高于治療前,組間比較差異也有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后吞咽量表結果比較

2.2 兩組治療前后表面肌電圖比較治療前兩組舌骨上、下肌群振幅及持續時間比較,差異無統計學意義(P> 0.05)。與治療前比較,治療后兩組舌骨上、下肌群振幅及持續時間均顯著改善(P<0.05),兩組間吞咽肌群振幅及持續時間比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后表面肌電圖比較

3 討論

吞咽肌群由舌骨為界,可分為舌骨上肌群和舌骨下肌群。整個吞咽活動均需要相應神經和肌肉協調配合才能順利完成,任何環節出現障礙均會導致吞咽困難[10]。腦血管意外后導致吞咽相關中樞受損,導致吞咽肌肉失去神經支配從而出現吞咽障礙。表面肌電圖通過對咽期吞咽肌群電信號的檢測,可初步了解吞咽肌群情況。吞咽肌群無力時,可表現為吞咽時間延長以及振幅降低,吞咽模式異常時,可出現異常肌電信號,故不同原因所致的吞咽障礙,時間和振幅都有其特定的表面肌電信號模式[11],是吞咽運動傳導通路從下到上的客觀指標,反映的是從效應器到吞咽中樞活動的集合,故采用表面肌電作為評價指標之一[12]。根據本次表面肌電圖結果可看出吞咽視頻能有效提高舌骨上下肌群的振幅,增強肌力,縮短吞咽時間,改善吞咽功能。

本研究結果顯示:觀察組和對照組治療前后吞咽量表及舌骨上下肌群指標均有改善,說明兩組治療方案都是有效的。而對照組和觀察組兩組結果比較,觀察組在EAT-10、SSA、FOIS以及舌骨上下肌群的振幅及舌骨上肌群持續時間指標上均優于對照組,表明吞咽視頻可改善PSD患者的吞咽功能,顯著改善吞咽量表得分。

吞咽模式產生于延髓頭端,與皮質及皮質下運動準備和感覺傳導相關。目前認為,吞咽中樞在腦干延髓,吞咽控制中心在皮質水平則位于中央前回前外側區域,因此皮質、皮質下通路、延髓及錐體外系損傷均會導致吞咽困難[13,14]。周立富等發現健康成人的自主吞咽活動調控明顯偏向優勢半球,啟動中樞位于腦島BA13區和前扣帶皮質BA24/32區,運動規劃則位于緣上回BA40區和BA6/8區[15]。根據神經細胞可塑性特質,可通過外界刺激來促進吞咽功能的恢復。Ushioda等研究發現:健康受試者觀看喝水時候喉上抬動作和產生的聲音,會分別引起視覺皮質和聽覺區域的腦區激活,繼而激活鏡像神經元區域B46、B40[16,17]。MNS是指能直接在觀察者大腦中映射出別人的動作、語言、情感、意圖等的一類具有特殊映射功能的神經元的集合[18]。包括頂額鏡像系統和邊緣鏡像系統[19]。頂額鏡像系統包括了Broca區、運動前皮質、中央前回下部、額下回后部、輔助運動區等。邊緣鏡像系統腦島、杏仁核、前額葉皮質等構成。以MNS為理論基礎,目前常見治療主要有運動觀察法、運動想象療法、虛擬現實療法。其中,運動觀察法是指觀察者仔細觀看教學視頻或健康者,甚至是患者健側肢體的正?；顒雍?努力模仿、完成該動作,其中一種表現形式就是吞咽視頻。整個觀察、學習、模仿過程會使主要運動區和前運動區選擇性激活,而這些腦區正是健康者正?；顒铀せ畹腫20]。曾明等研究表明:卒中后吞咽障礙患者在觀看吞咽動作時楔前葉、頂葉、中央后回、BA7區、BA5區、額葉、中央旁小葉激活范圍較治療前明顯增大,采用運動觀察法治療的患者,以上腦區也較對照組有明顯增大[21]。

本研究不足之處及展望:①尚未對中樞系統鏡像神經元系統激活情況進行同步檢測。腦區激活情況可從上至下反映吞咽傳導通路,可進一步探索運動觀察法療法作用機制。②干預時間較短?？裳娱L干預時間,分時間段監測腦區激活情況,觀察隨著干預時間的延長,大腦激活腦區的改變情況,為PSD后吞咽功能重建的可能機制。③納入樣本量較少。④未對口腔期、咽期、食管期吞咽障礙患者進行分類討論及預后評估。未來繼續開展高質量、多中心、大樣本隨機對照實驗,結合功能性磁共振、腦電圖等,進一步探索機制;也可和運動想象療法、重復性經顱磁刺激、舌三針等多種治療手段結合,以期為從醫院到社區到家庭可延續治療提供依據、制定卒中后吞咽功能障礙最佳康復方案提供參考。

綜上所述,自制吞咽視頻確實能有效改善吞咽功能,這可能和鏡像神經元系統的選擇性激活有關。該康復療法操作簡單,患者出院后仍可繼續訓練,為制定醫院-社區-家庭的可延續康復診療方案提供新思路。