機械通氣下布地奈德混懸液聯合異丙托溴銨霧化吸入治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的臨床療效觀察

韓秋菊,高夢琦,鄭云輝,衛飛燕,邊偉帥

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院,北京 100038)

重癥肺炎(severe pneumonia,SP)作為感染所致的急危重癥,臨床以肺部濕啰音、呼吸急促和痰鳴音等表現為主,以起病急、進展快為特點[1,2]。SP會導致全身炎癥反應,增加多器官功能衰竭風險,其中呼吸衰竭(respiratory failure,RF)較為常見[3]。現階段臨床主要采用機械通氣、抗感染和抗炎等手段治療SP合并RF,雖能在一定程度促進肺功能恢復,但整體效果未能達到預期[4]。布地奈德可以緩解呼吸道炎癥反應,解除支氣管痙攣,廣泛應用于支氣管哮喘、SP等肺部疾病的治療[5]。異丙托溴銨作為抗膽堿藥,能與氣道中的膽堿受體結合,促進平滑肌松弛,從而擴張支氣管[6]。本研究探討SP合并RF患者在機械通氣下應用異丙托溴銨與布地奈德聯合治療的效果及對患者血氣指標和預后的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年2月至2022年4月我院收治的106例SP合并RF患者,納入標準:①滿足SP標準[7],胸部X射線確診;②滿足《內科學》[8]中RF診斷標準;③患者均知情并簽署同意書;④近期未接受其他治療;⑤存在機械通氣指征。排除標準:①上呼吸道梗阻、氣胸者;②精神疾病;③相關資料不完整;④對異丙托溴銨、布地奈德不耐受;⑤其他臟器、凝血功能、認知功能嚴重損傷者;⑥急慢性感染性疾病;⑦惡性腫瘤、矽肺、肺結核。按照隨機數字表法分為兩組,兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究通過醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法兩組均行基礎治療,包括抗感染、營養支持、化痰等。有創機械通氣,西門子maquet呼吸機,通氣模式:同步間歇指令通氣和控制通氣模式,參數設定:呼吸頻率10～12次/分,氧濃度40%～60%,潮氣量6～8 ml/kg,呼氣末正壓4～15 cmH2O。對照組:1.0 mg布地奈德(AstraZeneca Pty Ltd,國藥準字H20140475)與生理鹽水2.5 ml霧化,2次/天。觀察組:2.5 mg異丙托溴銨(Boehringer Ingelheim Comm.V,國藥準字H20150173)、1.0 mg布地奈德與生理鹽水2.5 ml霧化,2次/天。兩組均治療1周。

1.3 觀察指標①臨床療效[9]:顯效:體征明顯好轉,肺部陰影基本消失;有效:體征改善,肺部陰影大部分吸收;無效:不滿足上述標準。總有效=有效+顯效。②血氣指標:在治療前后,血氣分析儀(美國貝克曼公司,GEM3000型)檢測血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)、血氧分壓(PaO2)。③炎癥反應:取兩組治療前后3 ml靜脈血,離心處理(半徑10 cm,時間10 min,3000 r/min),取血清以ELISA檢測C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)。④預后情況:以肺炎嚴重指數(PSI)評分[10]、急性生理與慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分[11]為標準評估預后,分值越高預后越差。⑤不良反應:記錄兩組不良反應發生率。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示,組間比較行t檢驗;計數資料以例數(%)表示,組間比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組總有效率顯著高于對照組,差異有統計學意義(χ2=4.283,P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組血氣指標比較治療前,兩組PaCO2、SaO2、PaO2比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后兩組PaCO2、SaO2、PaO2均較治療前改善,且觀察組血氣指標改善情況優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血氣指標比較

2.3 兩組炎癥反應指標比較治療前,兩組CRP與PCT水平比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后兩組CRP、PCT指標較治療前降低,且觀察組CRP、PCT低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組炎癥反應指標比較

2.4 兩組預后情況比較治療前,兩組PSI與APACHE Ⅱ評分比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后兩組PSI與APACHE Ⅱ評分較治療前降低,且觀察組評分低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組預后評分比較 (分)

2.5 不良反應治療期間,兩組均未發生嚴重不良反應。

3 討論

SP是病毒及細菌等微生物感染引起的肺部感染性炎癥疾病[12]。在通氣及換氣功能損傷的作用下,SP患者易出現低氧血癥,導致呼吸衰竭[13]。SP合并RF患者得不到及時救治,會伴發多器官功能障礙及休克等發生風險,對生命安全造成威脅。布地奈德混懸液的糖皮質激素活性較高,能對炎癥反應產生抑制作用,是常見的皮質類固醇藥物[14]。異丙托溴銨對支氣管平滑肌M受體的選擇性較高,與受體結合后能阻斷迷走神經通路,改善平滑肌痙攣,促進支氣管擴張[15]。

既往研究顯示,異丙托溴銨與布地奈德聯合應用可以緩解RF患者肺功能損傷,促進肺功能恢復,具有良好的療效[16]。本研究對比療效發現,觀察組更為突出,與上述研究相符,提示SP合并RF患者在機械通氣下應用異丙托溴銨與布地奈德聯合治療的效果較好。分析原因為:布地奈德減輕肺實質及氣道的炎癥反應,減少痙攣介質含量,有利于改善炎性介質所致的水腫,同時能通過擴張支氣管,改善呼吸阻力,促進肺功能恢復。異丙托溴銨能與器官平滑肌膽堿受體結合,降低肺內活性物質水平,有利于舒張支氣管平滑肌,改善肺功能。兩者通過霧化吸收可以使病灶處于較高藥物濃度水平,持續性作用于肺部病變部位,提高療效。有報道認為,SP合并RF患者的肺泡表面活性物質水平降低,易引起CO2潴留,導致肺組織順應性降低,氧合功能障礙,造成血氣指標失衡[17]。PaCO2升高、SaO2及PaO2降低可引起血壓異常波動、心律失常及呼吸抑制,導致病情加重。因此,分析SP合并RF患者血氣指標對病情評估、治療方案制定尤為重要。本研究中與對照組相比,觀察組治療后PaCO2降低,而SaO2、PaO2升高,表明SP合并RF患者在機械通氣下應用異丙托溴銨與布地奈德聯合治療能改善血氣指標。這可能是因為在機械通氣下應用異丙托溴銨與布地奈德聯合治療能改善肺泡功能,促進肺泡通氣,降低低氧血癥風險,有利于機體正常氧供處于穩定狀態。此外,兩者霧化吸入還能緩解炎癥反應,避免促炎因子引起血管收縮,改善血流及氣流比異常,從而調節血氣指標。

臨床研究發現,炎癥反應與SP合并RF的發生發展密切相關,肺部局部炎癥反應會導致炎癥因子過量釋放,損傷肺泡,加重病情進展[18]。CRP在炎癥急性時相迅速升高,是臨床常見的炎癥反應標志物。PCT與感染嚴重程度有關,在機體感染后會迅速升高。本研究對比炎癥反應發現,觀察組CRP、PCT更低,說明SP合并RF患者體內炎癥反應得到緩解。究其原因:在機械通氣下異丙托溴銨及布地奈德聯合治療后會沉積于呼吸道及肺部,且能長時間滯留發揮藥效,有利于抑制促炎因子釋放,促進小血管收縮,達到局部抗炎的治療目的。本研究發現,觀察組PSI評分、APACHE Ⅱ評分更低,提示布地奈德及異丙托溴銨聯合治療能改善SP合并RF患者預后。