超聲乳化人工晶狀體植入術治療高度近視白內障患者臨床療效觀察

林 虓,薛盛丁,何文鑫

(福建省南平市第一醫院眼科,福建 南平 353000)

隨著電子產品在我國居民日常生活中的高度覆蓋,我國居民眼部疾病人群日漸增多,其中以高度近視人群增多最為明顯[1]。高度近視白內障(high myopia complicated with cataract,HMC)屬于白內障的特殊分型中的一種,其病情進展較快且視力受損嚴重,為致盲性疾病[2,3]。外科常規治療措施為白內障囊外摘除術(extracapsular extraction,ECCE),但因高度近視,術后患眼易出現黃斑水腫、角膜水腫以及眼壓異常升高等不良反應,致使ECCE治療效果受限[4,5]。超聲乳化人工晶狀體(intraocular lenses,IOL)植入術是一種微創傷且十分精細的手術方式,因其不僅可以摘除混濁的晶狀體(crystalline lens,CL),還可以矯正屈光,現已成為治療白內障的主流術式[6,7],但其對于HMC患者,是否應用更佳,臨床研究則相對鮮少。本研究分析超聲乳化IOL植入術治療HMC患者患眼的改善情況,以期為外科治療HMC提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2022年6月于我院進行治療的103例HMC患者共計103眼,納入標準:①確診為HMC[8];②符合手術指征,均取嚴重側患眼;③患者均知情同意配合度好。排除標準:①視網膜剝離或玻璃體積血;②合并腫瘤或其他代謝性疾病。按照數字奇偶法隨機分為兩組,研究組52例(52眼),女25例(25眼),男27例(27眼);年齡45～68歲[(56.78±10.32)歲];病程7～10年[(8.84±1.18)年],術眼:左眼19例,右眼33例。ECCE組51例(51眼),女26例(26眼),男25例(25眼);年齡44～68歲[(56.89±10.41)歲];病程6～10年[(8.95±1.23)年],術眼:左眼17例,右眼34例。兩組患者一般臨床資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法ECCE組在手術前3天使用抗生素滴眼液治療,術前1天剪除眼睫毛并使用生理鹽水沖洗淚道,手術正式開始前進行3次散瞳操作,麻醉后鋪巾消毒。①角膜上方做一約5 mm的結膜瓣,其次于距離角鞏緣灰藍色區后1 mm以內位置做長度為2 mm左右與角鞏緣平行的1條深度為6 mm左右的微創切口。②在3處不同的部位,分別使用微血管針、絲線離微創切口1 mm以內作出3條鞏膜切口縫線,方位垂直角鞏緣。③整理縫線,于鞏膜切口處輕柔地牽出線圈后,將棉片敷于眼部內、外眥。④術中,若CL尚未排出而玻璃體已脫出,可使用CL環從鞏膜切口與虹膜缺損處延伸至CL后方,緊貼角膜托起CL,朝外方牽出CL。研究組實施超聲乳化IOL植入術:手術開始前30分鐘先使用復方托吡卡胺滴眼液(參天制藥株式會社,國藥準字HJ20110007)散瞳;再注射鹽酸丙美卡因滴眼液(s.a.ALCON-COUVREUR n.v. ,國藥準字HJ20160133)麻醉術眼表面黏膜,術眼常規消毒,放置開瞼器,在角膜邊緣3點鐘方向做一輔助手術切口,在顳上方位透明角膜處再做一切口將黏彈劑注入前房,然后使用針頭作直徑為5 mm左右的連續環形撕囊,結束后予以水分離操作。再其次使用Universal Ⅱ型超聲乳化儀(美國愛爾康公司)將皮質與晶體核吸出,補充少許黏彈劑于前房,再行后囊拋光法,并適當延長角膜切口后將人工晶體置入囊袋內;最后行黏彈劑的吸除,繼續注入平衡鹽溶液以維持穩定的眼壓。然后用水封住角膜切口,術后叮囑患者均連續使用14天妥布霉素地塞米松滴眼液(美國愛爾康眼藥廠比利時分廠;國藥準字HJ0150119),進行抗感染治療。

1.3 觀察指標①臨床療效:術后3個月復查患者最佳矯正視力[9],其中最佳矯正視力<0.3視為無效,0.3～0.5為治療有效,>0.5為療效明顯,>1為完全治愈。②眼前節參數:術前、術后3個月后應用Pentacam 3D眼前節全景分析儀(來自德國Oculus公司)檢測患者前房深度(角膜內表面到虹膜外表面及瞳孔的垂直距離)與前房角度(角膜終端部、鞏膜突以及虹膜根部三者之間的間隙)以及中央角膜厚度,對比兩組患者眼前節參數變化趨勢。③屈光度:于術前、術后3個月運用自動驗光儀(來自日本Topcon公司)檢測屈光度,對比兩組患者屈光度改善情況。④角膜內皮功能:術前及治療3個月后使用NSP-9900角膜內皮鏡(來自日本甲南Konan)測量角膜內皮密度(每平方毫米內皮細胞的數量),應用AR-1全自動電腦驗光儀(來自日本尼德克NIDE)聯合檢影、插片檢查角膜曲度,使用AL-Scan光干涉式眼軸長測量儀(來自日本尼德克公司)測量眼軸長度(axial length,AL)(從角膜頂點到眼球后壁視網膜的長度),對比兩組患者角膜內皮功能改變情況。⑤并發癥:記錄兩組術后3個月內的不良事件發生情況,如:高眼壓、黃斑水腫以及角膜水腫的發生。

1.4 統計學方法應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以例數(%)表示,比較采用χ2檢驗;等級資料的比較采用秩和檢驗;計量資料以均數±標準差表示,采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療療效比較研究組治療總有效率94.23 %,高于ECCE組80.39 %,且研究組術后視力矯正改善優于ECCE組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者患眼眼前節參數比較術前兩組患者患眼前房深度與角度及中央角膜厚度比較差異無統計學意義 (P>0.05);術后兩組患者復查患眼時前房深度與角度均升高(P<0.05),研究組變化幅度高于ECCE組(P<0.05);研究組中央角膜厚度與術前比較差異無統計學意義 (P>0.05),ECCE組則低于術前(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者患眼眼前節參數比較

2.3 兩組患者屈光度比較術前兩組患者屈光度比較差異無統計學意義 (P>0.05);術后3個月兩組患者屈光度均降低,研究組屈光度改善幅度大于ECCE組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者屈光度比較 (D)

2.4 兩組患者角膜內皮功能比較術前兩組患者角膜內皮密度、角膜曲度以及AL比較差異無統計學意義 (P>0.05);術后3個月兩組患者角膜內皮密度、AL均降低,研究組角膜內皮密度、AL降低幅度低于ECCE組(P<0.05);兩組角膜曲度術前、術后變化幅度比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者角膜內皮功能比較

2.5 兩組患者術后并發癥發生情況比較研究組術后并發癥發生率3.85 %,低于ECCE組15.69 %,差異有統計學意義 (P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后3個月并發癥發生情況比較 [n(%)]

3 討論

HMC患者視力受損嚴重,且病情進展較快,嚴重影響患者正常生活質量水平[10,11]。且因HMC患者AL被拉長,眼球壁薄,另外也可能合并后鞏膜的病變等,使在傳統眼球或眼球周的麻醉可能會引發穿刺部位的出血、視網膜中央動脈痙攣等風險[12]。同時易出現眼壓高、黃斑水腫的不良癥狀影響手術療效[13,14]。超聲乳化配合IOL植入術于術眼表面行麻醉,術中行完整連續的環形撕囊治療,并且進行充分的核游離,可以有效地預防前房涌動或者后囊發生破裂。而且術中對CL皮質進行了徹底有效的清除,然后對后囊實施拋光,術后運用合理的抗生素預防眼部炎癥[15,16],這都為患者術后視力的矯正和并發癥的預防提供了重要保障。

本研究數據顯示,研究組臨床療效、視力等級改善狀態較ECCE組而言更優,且其患者術后前房深度、ACA、屈光度改善幅度較ECCE組高,中央角膜厚度手術前后無明顯變化,提示超聲乳化IOL植入術治療HMC患者可以提升外科治療效果,促進視力水平改善,且對角膜內皮功能損傷小。究其原因:HMC患者的患眼屈光狀態的改善和微創傷口、術后前房深度與角度及AL密切關聯,其中前房深度與屈光度呈負相關,前房深度變淺屈光度增加[17]。超聲乳化聯合人工晶體植入術將患者術眼原本混濁且增厚的CL徹底清除,Diakonis等研究顯示,使用較薄的IOL,不僅可以補償摘除病變組織之后眼球球面的誤差,且其生物相容性與光學通透性良好,可以代償已清除的混濁CL的功能,改善屈光度[18,19],進而促進前房深度與角度的增大;中央角膜厚度是反映角膜水腫程度的指標,超聲乳化配合IOL植入術可做精準微切口,且都與中央角膜保有一定的安全距離避免術中誤傷,因此對角膜損傷程度小[20],確保手術安全順利實施,故研究組患者前房深度與角度較ECCE組升高幅度大,中央角膜厚度較ECCE組下降幅度低。而且術中實施連續環形撕囊直徑范圍廣,有助于病變組織的徹底清除并徹底吸附清除病變的CL,然后置入較低度數甚至是負度數的IOL,而且有助于患者術后視力的改善,故研究組患者的臨床療效、視力改善更優。

本研究結果還顯示,研究組角膜內皮密度、AL降低幅度高于ECCE組,不良反應發生率低于ECCE組,這提示超聲乳化IOL植入術治療HMC患者安全性更高術后并發癥較少。分析原因為:角膜內皮密度水平可提示角膜水腫的可能,與手術結束時水密角膜切口時注水量過多有關,進而引起一過性的眼壓升高,但在術后第二天開始便自行緩解無其他癥狀表現。而角膜曲度與手術切口范圍密切相關[21],超聲乳化IOL植入術手術切口較小且能最大限度的保持前房穩定;另外摘除病變的CL置入較薄的IOL直徑較小可以在一定程度上改善患者AL過長的癥狀,因此研究組患者角膜內皮密度和AL均有一定的降低。但因手術過程因器械需頻繁進出切口以及超聲乳化熱量不可避免的會對角膜產生一定程度的影響,因此會使角膜曲度發生改變。但本次研究兩組患肢角膜曲度雖皆輕微降低,研究組與術前相比無統計學差異。而且,植入的IOL囊袋重建了CL-虹膜隔離屏障,可以有效避免術后玻璃體發生前移而對視網膜造成牽拉,可減少黃斑水腫的發生;手術過程中使用乳化超聲儀徹底清除CL,注入黏彈劑并及時置換,術后使用抗生素類眼藥水控制感染可以有效避免術后眼壓升高和角膜水腫[22],故研究組患者不良反應發生率較低。

綜上,對HMC患者實施超聲乳化IOL植入術治療臨床效果良好,可有效提高其視功能與角膜內皮功能,改善其眼前節參數,安全性較高。