華南地區某綜合醫院腫瘤內科醫院感染的回顧性隊列研究

張怡湜,袁奕英 ,張洛彬,許瑞蓮 ,賀務實,2

(1.廣東省深圳市人民醫院,暨南大學第二臨床醫學院,南方科技大學第一附屬醫院 a.腫瘤內科,b.預防保健與醫院感染管理部,廣東 深圳 518020;2.廣東省深圳市光明區婦幼保健院,廣東 深圳 518020)

惡性腫瘤患者在確診后通常需要經常性接受住院治療,由于自身基礎疾病、抗腫瘤治療、留置靜脈管道等因素,患者更容易面臨醫院感染的風險[1, 2]。腫瘤患者合并醫院感染后,將延長住院時間,干擾抗腫瘤治療并影響患者預后[3]。既往針對我國腫瘤內科患者合并醫院感染的相關隊列研究較少。為進一步闡明近年來腫瘤內科患者合并醫院感染的現狀,本研究對我國廣東省深圳市一家綜合性醫院的腫瘤內科患者進行了為期3年的回顧性隊列調查,并對感染類型、病原等情況進行統計分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究調查人群為深圳市人民醫院腫瘤內科自2019年1月1日至2021年12月31日住院治療的患者。納入標準:年齡≥18周歲,主要診斷為惡性腫瘤,即國際疾病分類(international classification of disease, ICD)-10編碼為C00-C76的患者。排除標準:排除因靶向治療、免疫治療等入院僅1日的日間化療患者。醫院感染患者的診斷標準,按照我國衛生部2001年辦法的醫院感染診斷標準執行。該時間段共入院患者16039人次,按照納入及排除標準,共統計患者13938人次,平均年齡55.35歲。其中男6911人次,占49.58%,女7027人次,占50.42%。

1.2 調查方法采用回顧性隊列研究方法。醫院感染患者的感染部位、病原等來自于院內感染監控系統,并由研究者通過住院病歷及檢驗系統進一步核對。總體住院患者數據來自于住院病歷系統。摘錄上述系統中的患者性別、年齡、住院天數、惡性腫瘤診斷、合并癥、靜脈置管類型,以及醫院感染患者的感染部位、病原菌類型等。

1.3 統計學方法采用SPSS 10.0軟件進行統計分析。計數資料以率表示,采用卡方檢驗進行比較。計量資料用均值±標準差表示,采用t檢驗進行比較。院內感染的影響因素分析采用Logistic多元回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染率與構成比調查的13938例次患者中,合并醫院感染142例次(1.02%)。其中男77例次(54.23%),女65例次(45.77%)。各類惡性腫瘤患者醫院感染的發生率見圖1。在所有惡性腫瘤患者中,不明原發灶惡性腫瘤患者醫院感染率最高(25.00%),其次為肉瘤(13.33%),胰腺及十二指腸壺腹部癌(11.71%)。研究中匯報最多醫院感染病例的原發病為結直腸癌患者,但由于我科結直腸癌患者基數大,感染率仍較低,為0.33%。其他感染率較低的瘤種尚有鼻咽癌(0.54%)及婦科腫瘤(0.65%)。

圖1 不同腫瘤類型的醫院感染發生率 MUO:不明原發部位惡性腫瘤;SR:肉瘤;PC:胰腺及十二指腸壺腹部癌;GC:胃癌;HNSCC:頭頸部鱗癌;LC:肺癌;HCC:肝細胞癌;UC:泌尿系統惡性腫瘤;BC:乳腺癌;GCC:膽囊及膽管細胞癌;EC:食管癌;OC:卵巢癌;GT:婦科腫瘤(不包含卵巢癌);NPC:鼻炎癌;CRC:結直腸癌。

2.2 感染部位與病原63例患者有陽性微生物學檢驗結果,包括革蘭陽性菌33例、革蘭陰性菌28例、真菌6例、病毒1例。大腸埃希菌(15例)是檢出最多的病原。在感染部位中,最為常見的為呼吸道感染,包括下呼吸道感染及上呼吸道感染;其余依次為血流及導管相關感染、腹腔感染、生殖泌尿系統感染、消化系統感染、軟組織或手術切口感染、口腔真菌感染及膽道系統感染。醫院感染的部位及具體病原學類型見表1。

表1 醫院感染不同感染部位的病原類型 (n)

2.3 醫院感染及非感染患者的臨床特征比較對研究隊列中發生醫院感染及未發生醫院感染的住院患者臨床特征進行了分析,結果顯示,醫院感染患者需要有創操作(包括腹腔積液及胸腔積液穿刺引流、腰椎穿刺、骨髓穿刺,以及機械通氣干預)的比例高于未感染組患者,住院時間及住院期間全因死亡率均顯著高于未感染患者,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 醫院感染患者與非感染患者的臨床特征比較

2.4 醫院感染的危險因素分析Logistc回歸分析顯示,低蛋白血癥、中性粒細胞減少、合并慢性系統性疾病、有創操作、機械通氣、住院時間≥14天,是影響腫瘤患者發生醫院感染的相關危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響醫院感染相關危險因素分析

3 討論

本研究是目前為止國內利用醫院感染上報系統在腫瘤內科患者中進行的最大型的醫院感染隊列研究。調查醫院深圳市人民醫院為我國廣東省深圳市最大的綜合醫院,其腫瘤內科承擔了院內所有成年實體惡性腫瘤患者的化療、靶向治療及免疫治療。研究中,腫瘤內科患者醫院感染發生率為1.02%。在我國的其他一些研究中,醫院感染的發生率在1.0%～4.3%[4～8],而美國(3.2%)[9]、歐洲(7.1%)[10]、日本(7.4%)[11]等國家及地區的醫院感染報告率則更高。

在本研究中,腫瘤內科患者的醫院感染發生率較低,可能是由以下幾個原因導致的:①不同醫院及科室的收治患者人群不一致。本研究中的腫瘤內科收治患者包括因惡性腫瘤術前新輔助化療、術后輔助化療及晚期一線治療入院,這部分患者通常一般情況良好,醫院感染發生率低;②本研究中的科室患者周轉較快,許多化療方案在1～3天內完成后患者即出院,此時尚未發生粒細胞減少;③近年來隨著相關知識及藥物的普及,更加重視支持治療,包括使用預防性升白細胞治療對化療后粒細胞缺乏的一級預防、營養評估和營養支持治療等;④不同研究中采納的醫院感染定義有所不同。我國的研究大部分采用2001年我國衛生部頒發的診斷標準,為美國CDC 1989年對醫院感染定義的改良版本[12]。因此國內匯報的醫院感染發生率接近于美國所匯報的水平(3.2%～4.0%)[9],并低于采用歐洲CDC標準的相關研究(5.9%～11.9%)[10,13];⑤除外感染時出現發熱,腫瘤患者尚可出現腫瘤熱和腫瘤壞死吸收時發熱。部分患者發生感染時可無發熱等相關癥狀,故腫瘤患者診斷醫院感染有時較為困難,且病原學報告通常回報較晚[14]。以上原因可能會導致腫瘤患者醫院感染上報率低于實際發生率。

本研究發現,腫瘤內科患者中呼吸道感染發生率最高,與國內其他報告一致。本研究中報道的下呼吸道感染占所有醫院感染病例的30.99%,與我國其他報告一致[6,15],但高于美國(21.8%)及歐洲(25.7%)數據[9,10]。血流感染及導管相關感染發生率位居第二,占感染患者的19.01%,這一特點在其他關于癌癥患者醫院感染的研究中被廣泛接受,通常認為與惡性腫瘤患者治療過程中出現粒細胞缺乏性發熱相關[16]。而我們觀察到的腹腔感染例數亦較多,占感染患者的18.31%。考慮是由于我科胃腸道惡性腫瘤患者人數較多,占觀察總患者數的63.83%。而這部分患者晚期易合并腸梗阻,從而導致相關并發癥較多。

本研究中,總體人群匯報的革蘭陰性菌感染例數稍多于革蘭陽性菌感染例數。在血流感染中趨勢同樣類似。國外部份研究顯示,在惡性腫瘤患者中,細菌作為血流感染的最重要病原,既往革蘭陰性菌感染占比較多。但在過去的20年間,革蘭陽性菌感染比例逐漸升高,在大多數研究中成為血流感染中的主要病原[17,18]。而在我國的大部分相關研究中,革蘭陰性菌感染比例仍高于革蘭陽性菌[6,16,17]。大腸埃希菌是本研究中匯報最多的病原,與我國及美國研究結論一致。其次為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷博菌及白色念珠菌。在隊列人群包含手術患者的研究中,金黃色葡萄球菌感染比例通常更高,而本研究中人群為內科治療患者,相應地匯報金黃色葡萄球菌感染較少。

本研究發現,腫瘤內科患者發生醫院感染與更高的年齡、更長的住院天數及更多并發癥相關。且發生醫院感染的患者住院期間死亡率較無感染患者升高極為顯著。本研究中,醫院感染患者合并骨髓抑制比例較無感染者升高,與既往研究結論基本一致[16,19]。部分研究顯示,化療所導致的中性粒細胞減少的嚴重程度及持續時間與感染風險相關[7,9],而低白蛋白血癥,則與患者更差的預后相關[20,21]。因此,骨髓抑制、低蛋白血癥等臨床情況,既可以作為惡性腫瘤本身及治療過程中的并發癥,使惡性腫瘤住院患者抵抗力進一步下降,從而對各類感染更加易感,也可以成為醫院感染的并發癥,使已發生醫院感染的患者一般情況進一步惡化。在患者治療過程中,積極糾正低蛋白血癥、骨髓抑制,對打破此惡性循環有重要的意義。

本研究亦有不足之處。如不同分期的惡性腫瘤患者通常一般狀態有差異,且不同治療方案對患者免疫功能亦有較大影響。這些因素都有可能與醫院感染的發生及種類相關,但文中未作納入分析。我們將在今后的工作中,進一步分析并闡明上述因素與醫院感染的關聯。

綜上,本研究回顧性分析了我院腫瘤內科患者2019年至2021年間醫院感染的情況。我院腫瘤內科醫院感染發生率較國外多項研究更低,與國內部分研究類似。下呼吸道及血流感染為最常見的感染部位,大腸埃希菌則為最常見的感染病原。出現醫院感染患者的住院期間死亡率顯著高于無感染患者,因此對于醫院感染的預防及診治十分重要。