縱軸超聲內(nèi)鏡在膽總管擴張病因診斷中的作用

沈泓源　吳娛　管程齊　陸翠華　毛振彪　張健鋒

[摘? ?要]? ?目的：評估縱軸超聲內(nèi)鏡（longitudinal axis endoscopic ultrasonography，LAEUS）在膽總管擴張病因診斷中的價值。方法：回顧性分析109例膽總管擴張患者臨床資料，患者均接受LAEUS探查，同時接受磁共振胰膽管成像（magnetic resonance choloangiopance atography，MRCP）和（或）增強CT檢查，比較3種影像學方法的診斷效能。結(jié)果：109例膽總管擴張患者最終診斷為膽總管結(jié)石55例，壺腹周圍腫瘤24例，十二指腸乳頭旁憩室9例，膽囊切除術(shù)后擴張10例，膽總管炎性狹窄9例，膽總管囊腫1例，胰腺分裂1例。LAEUS診斷陽性率93.57%，高于MRCP的76.53%和CT的65.63%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。LAEUS膽總管結(jié)石診斷準確度99.08%，高于MRCP的91.84%和CT的75.00%，對壺腹周圍腫瘤診斷準確度為97.24%，高于MRCP的88.78%和CT的88.54%，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：縱軸超聲內(nèi)鏡在膽總管擴張病因的鑒別診斷中具有較高的臨床價值，是MRCP/CT等非侵入性檢查的有益補充。

[關(guān)鍵詞]? ?膽總管擴張；診斷；縱軸超聲內(nèi)鏡；磁共振胰膽管造影；計算機斷層掃描

[中圖分類號]? ?R445.1 [文獻標志碼]? ?B [DOI]? ?10.19767/j.cnki.32-1412.2023.04.009

隨著超聲、CT、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopanceatography，MRCP）、縱軸超聲內(nèi)鏡（longitudinal axis endoscopic ultrasonography，LAEUS）在膽胰疾病中的廣泛應用，發(fā)現(xiàn)膽總管擴張的病例增多。MRCP是評估膽道疾病的首選非侵入性成像技術(shù)，其局限性在于需要使用造影劑和無法獲得病理診斷[1]。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是診斷膽胰疾病的“金標準”[2]，但可能引起膽道穿孔、術(shù)后胰腺炎等嚴重并發(fā)癥[3]，因此常作為治療手段。LAEUS因創(chuàng)傷小和高精確度已成為評估膽胰疾病的重要工具[4]，當CT、MRCP這些傳統(tǒng)影像學技術(shù)不能明確膽總管擴張病因時，LAEUS可用來評估病情，幫助診斷。本文回顧性分析2017—2021年南通大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科收治的109例膽總管擴張患者的臨床資料，評估LAEUS檢查的臨床應用價值。

1? ?資料與方法

1.1? ?一般資料? ?膽總管擴張患者109例，男性54例（49.54%），女性55例（50.46%）；年齡23～89歲，平均64.0±14.0歲；膽總管直徑平均13.2±4.0 mm，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶124.6±140.7 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶108.7±121.6 U/L，堿性磷酸酶244.9±214.5 U/L，總膽紅素56.8±60.4 μmol/L。納入標準：（1）均行LAEUS檢查，膽總管直徑≥8 mm[5]；（2）經(jīng)ERCP和（或）病理確診；（3）接受MRCP和（或）增強CT檢查；（4）如果無法取得病理結(jié)果，需隨訪大于6個月[6]。排除嚴重心肺疾患、凝血功能障礙、過敏等。109例患者中98例同時行MRCP檢查，96例行增強CT檢查。患者均簽署操作相關(guān)風險知情同意書。

1.2? ?縱軸超聲內(nèi)鏡檢查方法? ?采用PENTAX EG-3270UK內(nèi)鏡，HITACHI AVIUS彩超主機，BOSTON SCIENTIFIC 22G內(nèi)窺鏡超聲活檢針（Expect TM）。膽道探查：將探頭送至十二指腸降部，內(nèi)鏡下觀察主乳頭大小、形態(tài)。隨后切換為超聲，退鏡逐一掃查十二指腸乳頭、胰腺、主胰管、膽總管、膽囊、肝左葉膽管、門靜脈等。觀察要點：（1）膽總管結(jié)石：膽總管內(nèi)可見單發(fā)或多發(fā)強回聲，后方伴有聲影，近端膽管可見擴張。（2）膽總管炎性狹窄：膽管壁增厚，全層均勻高回聲。（3）膽總管下段癌：膽管遠端低回聲軟組織影，向腔內(nèi)隆起，偏心性增厚，破壞膽管管壁。（4）胰腺占位：胰腺病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，實質(zhì)異常回聲，以低回聲為主，可或未探及血流信號，常壓迫或侵犯膽總管引起近端膽管擴張。（5）十二指腸乳頭癌：部分腫瘤白光內(nèi)鏡下可見異常增大的乳頭，伴糜爛。超聲見病灶呈低回聲，浸潤生長，可侵犯周圍血管、膽胰管和淋巴結(jié)。（6）壺腹部癌：病變位于膽胰管匯合部以下，可見異常增大的乳頭，超聲見壺腹內(nèi)異常低回聲區(qū)，邊界不清晰。（7）膽囊術(shù)后膽總管代償性擴張：有膽囊切除病史，LAEUS未發(fā)現(xiàn)其他造成膽總管擴張的原因。細針穿刺抽吸活檢術(shù)：在彩色多普勒監(jiān)視下避開血管，穿刺成功后負壓抽吸活檢，取出少許組織后送檢病理切片和細胞學檢查。

1.3? ?統(tǒng)計學處理? ?應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗。計算3種影像學方法診斷的準確性、敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ?結(jié)? ? ? 果

2.1? ?LAEUS對膽總管擴張病因的診斷效能? ?膽總管擴張患者109例最終診斷：膽總管結(jié)石55例，壺腹周圍腫瘤24例（包括膽總管下段癌10例、胰頭占位9例、十二指腸乳頭癌3例和壺腹部癌2例），十二指腸乳頭旁憩室9例，膽囊切除術(shù)后擴張10例（其中3例合并憩室），膽總管炎性狹窄9例，其他良性疾病包括膽總管囊腫1例，胰腺分裂1例（表1未列入）。55例膽總管結(jié)石中LAEUS正確診斷54例，僅1例ERCP顯示泥沙樣結(jié)石，而LAEUS誤判為代償性擴張。LAEUS對膽總管結(jié)石診斷的敏感度為98.18%，特異度為100%，陽性預測值100%，陰性預測值98.18%。24例壺腹周圍腫瘤中LAEUS正確診斷21例，誤診2例，漏診1例。誤診2例中1例LAEUS顯示膽總管下端管壁增厚伴回聲減低，多普勒見少量血流信號，診斷為膽總管下段癌，后經(jīng)外科手術(shù)病理確診為十二指腸壺腹部中分化腺癌。另1例LAEUS示十二指腸乳頭低回聲區(qū)13 mm，膽總管下段壁增厚伴近端擴張，局部增厚低回聲，診斷為壺腹部癌，后經(jīng)PET-CT和隨訪診斷為炎性狹窄。LAEUS漏診1例僅示膽總管輕度擴張，最后經(jīng)病理確診胰頭癌。LAEUS對壺腹周圍惡性腫瘤診斷的敏感度為87.50%，特異度為97.64%，陽性預測值91.30%，陰性預測值96.51%。見表1。

2.2? ?良惡性疾病相關(guān)因素比較? ?惡性疾病患者膽總管直徑和血清總膽紅素水平高于良性疾病，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與惡性腫瘤發(fā)生在壺腹周圍有關(guān)。見表2。

2.3? ?三種影像學方法診斷陽性率比較? ?膽總管擴張患者109例LAEUS診斷陽性102例（93.57%），98例行MRCP檢查，診斷陽性75例（76.53%），96例行CT檢查，診斷陽性63例（65.63%），LAEUS診斷陽性率高于MRCP和CT，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4? ?三種影像學方法對膽總管結(jié)石及壺腹周圍腫瘤診斷效能比較? ?膽總管擴張患者109例中膽總管結(jié)石55例（50.46%），LAEUS診斷準確度、敏感度均高于MRCP和CT，特異度高于CT，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。本組109例膽總管擴張患者中壺腹周圍腫瘤24例（22.02%），LAEUS診斷準確度、敏感度高于MRCP和CT，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3? ?討? ? ? 論

膽總管擴張多由于下段梗阻所致，如結(jié)石、腫瘤、炎性狹窄、憩室等[7]。一項1 340例回顧性研究表明，引起膽總管擴張因素中最常見的是結(jié)石33.4%，其次是腫瘤29.8%[8]。傳統(tǒng)非侵入性影像學檢查對梗阻病因的診斷很困難。超聲內(nèi)鏡作為一種高分辨率實時成像內(nèi)窺鏡技術(shù)，能同時探查胃腸道和周圍壁外結(jié)構(gòu)，更有效地鑒別良性和惡性疾病[9]。本研究結(jié)果顯示，LAEUS對膽總管擴張病因的診斷陽性率高于MRCP和CT，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

膽總管結(jié)石最常由膽囊結(jié)石從膽囊遷移到膽總管引起。本組55例結(jié)石患者中有11例合并膽囊結(jié)石。普通超聲通常是對膽總管結(jié)石初步檢查，缺乏敏感性，需要MRCP和LAEUS對膽總管結(jié)石作進一步診斷[10]。美國胃腸道內(nèi)窺鏡學會指南指出，LAEUS診斷膽總管結(jié)石病因的敏感度高于MRCP，差異有統(tǒng)計學意義[11]。本組中LAEUS診斷結(jié)石的敏感度為98.18%，高于MRCP的87.76%和CT的60.78%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），符合相關(guān)文獻報道。原因是LAEUS能檢測到MRCP和CT遺漏的非常小的膽總管結(jié)石[12]。本研究有10例經(jīng)ERCP取石發(fā)現(xiàn)為泥沙樣結(jié)石，其中LAEUS診斷正確9例，MRCP診斷正確4例，CT僅診斷正確2例，體現(xiàn)了LAEUS在診斷微小結(jié)石中的優(yōu)勢。

壺腹周圍癌一般是指十二指腸乳頭及其周圍1 cm直徑范圍內(nèi)的惡性腫瘤，包括壺腹部癌、胰頭癌、乳頭周圍的十二指腸癌及膽總管下段癌[13]。因LAEUS同時具有內(nèi)鏡診斷、超聲診斷和穿刺活檢三大功能，操作醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)可疑病變時可反復多角度探查，獲得不同切面超聲圖像，并可直接在超聲引導下行穿刺活檢，創(chuàng)傷小，診斷準確率高，故在診斷和鑒別壺腹部腫瘤方面較MRCP和CT更有優(yōu)勢[14]。有研究發(fā)現(xiàn)超聲內(nèi)鏡聯(lián)合腫瘤標志物診斷壺腹周圍癌的準確度高于CT和MRCP[15]。本研究中LAEUS診斷壺腹周圍腫瘤的準確度為97.24%，敏感度為87.50%，高于MRCP的88.78%和65.00%、CT的88.54%和62.50%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示LAEUS在診斷膽總管擴張惡性病因方面具有重要價值。壺腹周圍腫瘤會引起膽道梗阻的進行性加重，導致總膽紅素、堿性磷酸酶等肝功能指標異常升高[16]。本研究中惡性疾病患者膽總管直徑和血清總膽紅素水平高于良性疾病，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。漏診的1例胰頭癌有總膽紅素異常，當時處于早期病變，超聲圖像、MRCP證據(jù)不足，復查發(fā)現(xiàn)癌腫增大并予以手術(shù)切除而確診，提示對肝功能異常患者要警惕壺腹周圍惡性腫瘤的可能，對LAEUS未發(fā)現(xiàn)病因的患者需隨訪復查。另外1例誤診為膽管下段癌，MRCP僅示膽總管下端軟組織增厚，LAEUS定性為惡性病變，但仍定位于膽管下段，后經(jīng)外科手術(shù)及病理學評估，明確為十二指腸壺腹癌。提示LAEUS對腫瘤早期病變的診斷和膽道腫瘤的定位存在局限性，但對壺腹周圍腫瘤的診斷性能值得肯定。

綜上所述，LAEUS對膽總管擴張病因的鑒別診斷具有較高的臨床價值，是MRCP、CT等非侵入性檢查的有益補充，值得推廣應用。

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[收稿日期] 2022-12-01

（本文編輯? ?王曉蘊）