基于時間控制的急診流程優化在缺血性腦卒中靜脈溶栓中的應用

林艷玲,吳群彩,區惠芬,趙瑞珠

江門市新會區人民醫院,廣東529100

腦卒中可分為缺血性腦卒中、出血性腦卒中、蛛網膜下腔出血,其中缺血性腦卒中約占腦卒中的70%[1]。急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是指腦部血液循環障礙,引起的缺血、缺氧導致的局限性腦卒中缺血性壞死或軟化的神經功能障礙綜合征。報道顯示,AIS病人3個月病死率6.0%～15.3%,致殘率為30.0%～40.0%[2-3];高致死率降低了人均壽命,高致殘率帶來了勞動力喪失、昂貴的醫療負擔與照顧者負擔。AIS救治的重點在于早期診治,常規的AIS救治流程由于繁瑣的救治環節、多部門協調能力不足、信息共享不暢常造成救治時機的延誤,導致大量病人無法在規定的治療“時間窗”(3.0～4.5 h)內獲得靜脈溶栓治療。研究顯示,荷蘭入院至靜脈溶栓時間(door to needle time,DNT)中位數為26 min[4],美國DNT≤60 min達標率高達66.2%[5],英國DNT≤60 min達標率為61.0%[6],而我國DNT≤60 min僅為14.60%[7]。可見,我國AIS病人DNT時間有很大的提升空間。我院院前急救團隊與急診團隊在緊密協作基礎上,圍繞AIS救治的各項環節,設定合理的目標時間控制,并不斷對AIS救治的相關環節進行持續優化,在縮短AIS病人DNT時間獲得滿意效果,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準:1)均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]關于AIS診斷標準;2)有缺血性腦卒中神經功能缺損癥狀,癥狀出現時間<4 h,符合靜脈溶栓治療指征;3)臨床資料完整。排除標準:1)伴嚴重免疫系統、血液系統疾病;2)伴顱內出血、顱腦外傷、顱內腫瘤、顱內手術、活動性內臟出血、嚴重高血壓(收縮壓≥180 mmHg)、急性出血傾向、24 h內接受低分子肝素治療、血糖異常(血糖<2.8 mmol/L或>22.22 mmol/L)等靜脈溶栓禁忌證者;3)雖符合靜脈溶栓指征,但病人或家屬拒絕或嚴重拖延簽字者;4)臨床資料缺失。研究類型為前瞻性對照研究。江門市新會區人民醫院2021年1月—10月行靜脈溶栓治療的79例AIS病人作為對照組;2022年2月—12月行靜脈溶栓治療的86例AIS病人作為觀察組。對照組中,男42例,女37例;年齡59～86(72.84±8.22)歲;既往病史:高血壓31例,糖尿病10例,高脂血癥15例,冠心病6例,心房顫動5例;吸煙18例,飲酒24例;接診方式:“120”急救系統接診53例,自行前來就診26例。觀察組中,男47例,女39例;年齡63～88(72.95±8.30)歲;既往病史:高血壓34例,糖尿病12例,高脂血癥16例,冠心病8例,心房顫動7例;吸煙21例,飲酒27例;接診方式:“120”急救系統接診58例,自行前來就診28例。兩組病人年齡、性別、既往病史等基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組實施常規急救靜脈溶栓。1)經120急救系統接收的AIS病人靜脈溶栓流程:“120”電話接收緊急醫療救援指令后,記錄事發地與聯系方式,“120”調度中心派車,抵達現場后,積極處理,平穩將病人轉運至急診科,抵達后院前急救醫護團隊與急診科交接病情、急救醫療/護理記錄,急診科接診、掛號、繳費及相關檢查與評估后,急診醫師初步診斷,并開展心電監護、抽血送檢、CT檢查,專家會診決定靜脈溶栓后與家屬溝通簽字,護送病人至神經內科靜脈溶栓治療。2)急診直接接收的AIS病人靜脈溶栓流程:預檢分診臺初步評估為疑似腦卒中病人,通知急診醫師處理,急診醫護團隊協助掛號,建立靜脈通道、生命監護、抽血送檢、CT檢查,待檢查結果出來后,專家會診,確定靜脈溶栓方案后與家屬溝通,送神經內科靜脈溶栓。觀察組圍繞縮短AIS病人DNT時間為目標,采用基于時間控制的急診流程優化,具體如下。

1.2.1 不同接診路徑的AIS病人DNT時間控制目標

“120”急救系統接收的AIS病人時間控制標準:1)5 min內急診科與院前急救團隊對接,將病人護送至CT室、血液標本送檢、相關救治信息錄入等。2)25 min內完成CT檢查、閱片、專家會診,明確是否為AIS病人并決定治療方案(靜脈溶栓與血管介入治療)。3)符合靜脈溶栓指征者,45 min內接受靜脈溶栓治療。

急診直接接收的AIS病人靜脈溶栓院內時間控制:1)10 min內完成疑似AIS病人急診病史采集、循環功能檢查、體格檢查、血糖檢查、血液標本采集、CT檢查單開具;2)15 min內完成神經功能嚴重程度評估;3)30 min內完成CT檢查、閱片、專家會診及決定治療方案;4)55 min內靜脈溶栓治療。制定時間控制標準后,自2021年11月起連續3個月,采用PDCA循環質量提升法、魚刺原因分析法等,對AIS病人各救治環節耗時開展分析,明確制約目標達成因素,制定相應對策。

1.2.2 急診流程優化內容

1.2.2.1 “120”急救系統接收的AIS病人

1)加強院前急救評估,優化院前急救與急診的配合。設計“AIS病人院前急救評估、檢查及救治單”,包含快速動脈閉塞量表(Rapid Arterial Occlusion Evaluation,RACE)、用藥史、既往病史、體格檢查及急救醫療/護理4個部分,RACE包含面癱、上肢運動功能、下肢運動功能、凝視、失語或失認共5個條目,整體評估耗時1～2 min,與美國國立衛生研究院卒中量表評分(NIHSS)比較評估時間極大縮短,評價簡單;用藥史包含降血壓藥、降糖藥、降脂藥、心臟病藥物、鎮痛鎮靜、催眠等藥物、是否存在藥物濫用史等內容。既往病史包含創傷史、低血糖史、心臟病、既往腦卒中史等。體格檢查包含心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率、脈搏、血糖、血壓等。急救醫療/護理包含吸痰、吸氧、翻身、除顫、氣管切開/插管、機械通氣、血糖/血壓管理、靜脈通道建立等信息,上述信息由院前急救團隊評估,評估結果用于院內急診,急診無須重復評估。2)急診提前準備,迅速與急救團隊交接。院前急救明確為疑似腦卒中病人后,經車載醫院信息系統(hospital information system,HIS),利用5G通信功能,迅速通知醫院調度中心激活“卒中綠色通道”,病人轉運途中將病人基本信息及“AIS病人院前急救評估、檢查及救治單”信息上傳至調度中心,急診科接受指令后,急診護士根據病人信息迅速掛號,急診醫師開具CT檢查單、血液化驗單。醫院調度中心將根據車載的地理信息系統(geographic information system,GIS)預估救護車抵達急診科時間,急診科值班醫護人員在緊急入口處提前5 min等待。3)AIS病人檢查與化驗優先。病人抵達緊急入口后,無縫隙將病人護送至CT室接受影像學檢查,CT檢查不等位,僅等待緊鄰的CT檢查室正在接受檢查病人后,立即CT檢查。同時急診護士與院前急救團隊交接,血液標本迅速送至檢驗科優先檢查。4)共同閱片、迅速診斷。病人送CT室檢查后,神經內科醫師、急診醫師與影像醫師共同在CT室內閱片,隨時調閱感興趣區域影像學信息,明確診斷及腦梗死部位,為治療決策提供保障。5)家屬溝通窗口前移。等待CT檢查與血化驗期間,急診團隊向家屬解釋病情、治療方式,并強調靜脈溶栓“時間窗”對挽救缺血半暗帶區域血供,減少腦細胞凋亡,促進神經功能恢復及對預后的影響,為縮短家屬簽字等待時間提供保障。6)共同決策治療方案,引導家屬簽字。急診科醫師與神經內科醫師結合病史、神經功能狀況、癥狀起病時間、CT檢查結果、血小板、血糖、凝血功能、肝腎功能、心功能結果決定靜脈溶栓治療,之后積極家屬溝通決策方案、風險,取得家屬簽字。7)溶栓地點前移至急診科。神經內科配備一定基數的常用靜脈溶栓藥物,如尿激酶、替奈普酶與重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)等,醫師決策治療方案后,第一時間通知神經內科,安排神經內科護士將靜脈溶栓藥物經移動藥箱送至急診科;同時急診科安排符合溶栓標準的診室開展靜脈溶栓,靜脈溶栓所消耗的溶栓藥品在完成溶栓后,開具處方清單,錄入系統,之后向藥房補充。

1.2.2.2 急診直接接收的AIS病人急診流程優化內容

1)迅速評估,疑似病人開啟“卒中綠色通道”。病人入急診后,急診預檢分診臺評估病人病情,預檢分診護士結合以下癥狀判斷:單側肢體麻木、面部麻木、口角歪斜、說話不清、理解困難、雙眼一側凝視、視力模糊或喪失、眩暈伴嘔吐、意識障礙或抽搐。出現上述癥狀之一,立即協同家屬將病人護送至急診科值班醫師處理。急診科醫師經面臂言語時間試驗(Face Arm Speech Time,FAST)20～40 s快速篩查,符合疑似卒中病人,立即開啟“卒中綠色通道”。2)直接掛號,救治優先。急診醫師在急診科接診系統中直接完成掛號,無須排隊,立即開具CT檢查單與血液檢查單;家屬現金不足者,遵循“先救治后繳費”原則處理。同時將腦卒中病人信息同步傳遞給CT室與神經內科,關聯科室值班人員迅速響應。3)快速評估,積極救治。急診護士迅速完成體格檢查、病史、用藥史等詢問,采用RACE量表評估神經功能嚴重程度,建立靜脈通道、心電監護,協助急診醫師迅速糾正血糖、血壓,促生命體征平穩。4)檢查與化驗優先。血液標本與CT檢查單均蓋上“卒中綠色通道”專用章,血液標本送化驗科檢驗,急診醫護將病人護送至CT室檢查,神經內科、急診科與影像醫師在CT室內共同閱片。后續急診優化流程與120急救系統接收的AIS病人靜脈溶栓一致。

1.3 評價指標

1.3.1 相關救治環節耗時

比較2組病人相關救治環節耗時。根據以下時間樹計算各環節耗時:入院→CT檢查→診斷→靜脈溶栓治療決策→家屬簽字→靜脈溶栓,其中診斷→靜脈溶栓治療決策包含了等待化驗結果時間。計算入院至CT檢查時間(door-to imaging time,DIT)、CT檢查至診斷時間(imaging to diagnosis time,IDT)、診斷至決策時間(diagnosis to decision time,DDT)、決策至簽字時間(decision to signature time,DST)、簽字至靜脈溶栓時間(signature to needle time,SNT)。上述時間累積之和為DNT。

1.3.2 病死率、致殘率及生活功能(activities of daily living,ADL)

病死率:記錄靜脈溶栓治療3個月內病死率。致殘率:采用改良Rankin量表(mRS)評價。0分:完全無癥狀,或盡管有輕微癥狀,但未察覺新發的功能受限與癥狀;1分:有癥狀,但未見明顯殘障,能完成經常從事的活動;2分:輕度殘障,不能完成以前的活動;3分:中度殘障,需要協助;4分:重度殘障,離開他人協助無法行走或照料身體;5分:重度殘障,臥床不起,需持續照料與護理,其中mRS≥1分被認為致殘[9],評價時間為靜脈溶栓治療后3個月。ADL評價采用國際康復醫療機構推薦的Barthel指數評價[10],包含進餐、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、如廁、床椅轉移、行走、上下樓梯共10個與日常生活功能密切相關的條目評價,滿分100分,得分越高說明生活功能越好。評價方式:靜脈溶栓治療3個月后,病人入院復查,根據量表內容,逐條目詢問病人或家屬,給出相應分值。

1.3.3 存活病人的神經功能嚴重程度

采用動脈閉塞快速評價量表(RACE)[11]評價,包含面癱(0～2分)、上肢運動功能(0～2分)、下肢運動功能(0～2分)、凝視(0～1分)、失語或失認(0～2分)共5個條目,總分范圍為0～9分,得分越高代表神經功能缺損程度越高。該量表與美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分對腦卒中神經缺損程度評價準確度接近,Kappa=0.85[95%置信區間(0.81,0.89)][12]。評價時間為:接診后初次評估時、靜脈溶栓24 h、靜脈溶栓1個月及靜脈溶栓3個月,比較人群為存活的病人。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組AIS相關救治環節耗時比較

救治環節耗時觀察組的DIT、IDT、DDT、DST、SNT及DNT時間短于對照組,差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組AIS相關救治環節耗時比較 單位:min

2.2 兩組病死率、致殘率及生活功能比較

對照組3個月死亡率為17.72%(14/79);觀察組3個月病死率為5.81%(5/86),差異有統計學意義(χ2=5.730,P=0.017)。對照組存活65例,觀察組存活81例,存活的病人3個月后經mRS量表評價,對照組致殘率38.46%(25/65),觀察組致殘率17.28%(14/81),差異有統計學意義(χ2=8.261,P=0.004)。存活病人3個月經Barthel指數評價,對照組得分為20～100分,中位數為100(55,100)分;觀察組得分為40～100分,中位數為100(90,100)分,差異有統計學意義(Z=3.647,P<0.001)。

2.3 兩組存活AIS病人神經功能嚴重程度比較

存活病人的RACE評分:組內比較、時間比較、組內與時間交互作用比例,差異均有統計學意義,表明RACE得分下降不僅受到時間影響,還與組別有關,組別對應的是不同的AIS管理流程。觀察組靜脈溶栓24 h、靜脈溶栓1個月及3個月的RACE得分低于對照組同期,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組存活病人RACE量表得分比較 單位:分

3 討論

基層醫院中,AIS病人主要來源于“120”急救系統與急診直接接收的AIS,AIS的救治效能依賴于急救醫院服務、院內急診救治能力及院前急救與院內救治的協調、配合能力。無論是院前急救還是院內急診救治均需要一流的醫護專科隊伍,以優良的救治技術、高度責任心為AIS病人提供優質服務,才能為AIS病人靜脈溶栓贏得足夠治療“時間窗”。盡早靜脈溶栓治療,可促使AIS閉塞的腦血管復通,獲得血流再灌注,繼而減輕缺乏血氧灌注帶來的腦細胞死亡,最終減少致死率、致殘率[13]。

3.1 基于時間控制的AIS病人急診流程優化內容

常規救治模式存在的問題主要有:1)缺乏時間控制目標。常規救治模式下,十分依賴救治人員的責任感,出現“卡流程”時,協調能力匱乏,常導致DNT延長。2)救治環節冗長,銜接緊密程度不足。楊秀紅等[14]報道顯示,常規救治流程下,經“120”接診的AIS病人救治環節多達19個,進入急診后仍舊有14個,繁瑣的環節將導致救治寶貴時間被延誤。本研究急診流程優化內容有:1)提高院前急救與院內急救的協作性。“120”院前急救可通過規范的量表對AIS病人開展專業評估,病人送急診后無須重復評估,節省了院內評估耗時。此外,急診科利用院前急救收集病人信息直接掛號,省去了病人入院后掛號時間;掛號后,急診醫師可開具相關CT檢查單與血液化驗單,與常規流程比較壓縮了救治時間。2)急診提前準備,迅速交接。研究顯示CT檢查延誤與血化驗延誤是制約DNT的關鍵環節。通過車載GIS系統,急診科能對AIS病人入急診室時間做出預估,提前5 min抵達急診緊急入口,抵達后立即護送至CT室接受影像學檢查評估;血液樣本直接送檢驗科加急檢驗,有效縮短了“卡脖子”的救治步驟耗時[15]。3)共同閱片,明確診斷。傳統CT檢查是影像科醫師獨立完成,改進后的流程是神經內科、影像科與急診科醫師三者共同在CT室內完成,檢查過程中即可評估腦卒中類型及病情程度,極大地縮短了CT檢查與診斷時間。4)家屬溝通前移。家屬簽字亦是制約DNT的重要原因,甚至是導致DNT延誤的不可抗原因[16]。在等待化驗結果過程中,急診醫護團隊講解病情、治療方式、重點強調治療“時間窗”與預后的關聯,有助于提升家屬對疾病的認識,對縮短簽字時間有一定的幫助。5)溶栓地點前移。以往靜脈溶栓需護送病人至神經內科,隨靜脈溶栓技術不斷普及,基層醫院對該技術熟練度逐漸提升,急診科具備搶救腦卒中病人的能力,由神經內科醫師在急診科完成溶栓治療,刪除了將病人轉運至神經內科步驟,避免了繁瑣轉運與交接耗時,有助于縮短靜脈溶栓時間。6)救治優先。以往急診接收的AIS病人,仍需遵循掛號、繳費路徑。改進后該類病人入院后直接通過急診科掛號,在不繳費下仍舊可開具相關CT檢查、血化驗檢查及相關救治項目,極大地壓縮了掛號、繳費、取藥等待時間。

3.2 基于時間控制急診流程優化成效

1)縮短了救治環節及DNT。本研究顯示,觀察組DIT、IDT、DDT、DST、SNT及DNT短于對照組,研究結果與楊秀紅等[14]、孟玉芝等[17]分別采用鏈式管理、FOCUS-PDCA流程改造模式后結果較為一致。說明基于時間控制急診流程優化有效縮短了AIS病人DNT。本研究發現,院前急救團隊與急診密切溝通、協作能有效縮短DIT。急診醫師在急診緊急入口提前等待,病人送抵后直接護送至CT室檢查,能極大縮短DIT。IDT時間的縮短得益于急診科、神經內科與影像科醫師共同在CT室內閱片,聯合閱片既能協作迅速完成感興趣區域的CT篩查,又能在檢查過程閱片獲得感興趣的診斷信息[18]。DDT的縮短與高效的信息采集有關,基于時間控制急診流程優化后每位參與救治人員清晰明確各自職責,相關信息迅速匯總,有助于神經內科醫師做出治療決策。等待血化驗過程,急診醫護團隊即可開展相關病情說明、腦卒中醫學知識普及與治療“時間窗”重要性教育等,有助于促使家屬做出決策,縮短DST。SNT縮短是通過將AIS靜脈溶栓地點前移,病人無須轉移至神經內科,神經內科護士將備用的溶栓基數藥物送至急診科,在急診科靜脈溶栓。2)降低了致殘率與致死率。DNT和病人預后密切相關,Meretoja等[19]報道顯示,AIS病人發病至接受靜脈溶栓時間每縮短1 min,生存時間可平均延長4.2 d。Kuhrij等[4]對荷蘭75所醫院9 518例接受靜脈溶栓治療的AIS病人研究發現,DNT與醫院內死亡率密切相關,剔除年齡、性別、節假日就診等因素后DNT≥55 min的AIS病人死亡風險是DNT<55 min的1.54倍[95%CI(1.19,1.98)]、致殘率風險是DNT<55 min的1.82倍[95%CI(1.27,2.61)]。由此可見,縮短DNT對于降低AIS病人病死率、致殘率有至關重要作用。本研究顯示,觀察組靜脈溶栓治療3個月病死率低于對照組;存活的病人中,對照組3個月致殘率低于對照組。說明基于時間控制急診流程優化可有效降低了AIS病人的致殘率與致死率。原因主要和AIS病人DNT明顯縮短,有效挽救了缺血半暗帶區域,減輕了中樞神經功能損傷有關。3)減輕了神經功能缺損程度,降低了生活功能下降程度。袁芳等[20]報道顯示,通過規范層級醫療團隊職責,引導建立救治環節時間控制標準,能有效縮短AIS病人DNT,并帶來NIHSS評分的積極變化。曲廣枝等[21]研究發現,靜脈溶栓時間在4.5 h內與4.5～12 h溶栓比較,AIS病人3個月后NIHSS評分分別為(3.43±1.56)分、(7.54±1.73)分,差異有統計學意義。本研究顯示,觀察組靜脈溶栓24 h、靜脈溶栓1個月及3個月的RACE得分低于對照組同期;觀察組存活病人靜脈溶栓3個月的Barthel指數高于對照組同期。說明基于時間控制急診流程優化有效降低AIS病人的神經功能缺損程度,提升了生活功能。

4 小結

基于時間控制急診流程優化對各個救治環節存在的不足進行優化,有效縮短了AIS入院至靜脈溶栓時間,降低了致死率與致殘率,減輕了存活病人的神經功能缺損程度,降低了生活功能下降程度。即使經優化后的流程,觀察組DNT平均時間仍高達46.96 min,與荷蘭、德國報道的DNT平均時間仍有差距。伴隨醫學對AIS病人救治管理理念的不斷更新,相關措施仍舊存在持續優化空間,如:AIS病人仍舊存在等待正在接受CT檢查者完成后才能檢查的現況,解決對策為:是否能在診斷為疑似AIS病人或預估院前急救AIS病人抵達急診時間后,CT室提前預留空床等待該病人接受檢查?此外,隨靜脈溶栓技術不斷成熟,安全性逐漸提升,國外已有研究將靜脈溶栓地點前移至CT檢查室內完成,有助于進一步縮短DNT時間;最后移動腦卒中單元配合就近的溶栓醫院調度的出現為AIS病人救治“時間窗”的保證提供了更大的支持。