急診開展安寧療護的研究進展

呂 萍,徐菊玲*,鄭琳琳,鄭紅桃,潘月芬,姚 倩,曹 葙

1.湖州師范學院護理學院,浙江313000;2.湖州市中心醫院

安寧療護是指對所有年齡段遭受嚴重健康相關痛苦的個體,尤其是臨近生命末期的個體進行積極的整體護理,旨在改善病人、家屬和照顧者的生活質量[1]。急診科是搶救各種突發事件、創傷、重癥病人的一線場所,不可避免地面臨著終末期病人以及病人的死亡,是早期實施安寧療護的潛在地點。國外急診安寧療護相關研究起步較早,目前已研發專科性篩查工具、專家共識及指南[2-4],而我國該領域仍處于初步探索階段。因此,主要對國內外急診開展安寧療護的必要性、現狀、篩查工具、影響因素及促進策略進行綜述,旨在為我國急診開展安寧療護的研究提供參考。

1 急診開展安寧療護的必要性和現狀

1.1 急診開展安寧療護的必要性

現代急診醫學已經發展為集急、危、重癥三位一體的綜合性臨床應用學科,是急危重癥病人入院后的早期重要救治場所。研究發現,51%的老人在生命末期的最后1個月內前往急診就診,在臨終前6個月內訪問急診頻次更是高達75%[5]。可見,需要在急診獲得安寧療護服務的病人越來越多。此外,有些病人直接在急診科死亡,家屬往往難以承受親人離去的悲痛事件,給家屬帶來巨大的負面影響,包括失眠、焦慮、抑郁等精神癥狀,甚至有誘發心臟猝死的風險[6]。研究表明,在急診科早期介入安寧療護,滿足病人多樣化需求,一方面有助于減輕病人和家屬的癥狀負擔和身心痛苦,提高其生活質量和護理滿意度。另一方面,有益于合理利用醫療資源,縮減住院時間與費用,緩解家庭經濟負擔。因此,在急診科開展安寧療護是十分有必要的[7-8]。

1.2 急診開展安寧療護的現狀

2006年美國急診醫師學會將安寧療護正式納入急診醫學的亞專科,基于急診科安寧療護試點項目也正逐漸開展,主要包括醫院內部急診安寧療護會診、急診科主導安寧療護服務、急診安寧療護機構合作、急診安寧療護病人區域聯動轉介4種類型[9-10],但急診安寧療護服務使用率并不高。De Oliveira等[11]分析384例急診科死亡病例記錄發現,僅9例病人被轉診到醫院安寧療護團隊。K?stenberger等[12]指出在提供急診安寧療護咨詢服務前提下,只有8例(5.5%)病人真正接受了安寧療護服務。Kirkland等[13]對加拿大急診就診的663例臨終病人開展隊列研究發現,78%病人安寧療護需求未得到滿足,在急診就診期間或之后轉介至安寧療護的人數很少。目前,我國臺灣地區安寧療護發展較為完善,大陸地區的安寧療護主要集中在病房環境中,開展急診安寧療護的研究較少。2020年南京鼓樓醫院柯菊青團隊在急診科開展了安寧療護服務,就診后病人和家屬對急診安寧療護服務反饋的滿意度平均分均高達99分以上,但是近40%病人及家屬拒絕接受安寧療護服務[10]。可見,急診安寧療護服務在減輕病人痛苦的同時獲得了病人和家屬的高度認可,但具體采取哪些措施高效引導急診終末期病人接受安寧療護尚不明確,亟須進一步完善。

2 急診開展安寧療護的篩查工具

2.1 驚喜問題(surprise question,SQ)

驚喜問題是目前國外用于急診病人安寧療護需求篩查最常用的工具[2],由美國學者Lynn等[14]于2000年開發,其目的是幫助醫護人員早期識別出可能從安寧療護中受益的病人。該工具只需醫生回答一個主觀問題:“該病人在未來12個月內或幾個月內死亡是否令人驚訝?”如果獲得否定回答,則表示可以啟動安寧療護服務。該工具內容簡單易操作,且無須病人配合,更為快捷[15]。但驚喜問題作為單一工具在不同人群、醫療環境中預測病人一年死亡率的準確性差異較大[16],可能在一定程度上會造成安寧療護資源的浪費,未來仍需進一步研究。

2.2 安寧療護和快速緊急篩查工具(Palliative Care and Rapid Emergency Screening Tool,P-CaRES)

該工具是由美國學者George等[17]2015年基于急診環境研發的安寧療護篩查工具。P-CaRES包含2方面內容共13個條目:1)提供限制生命的疾病指標,涉及晚期癡呆、癌癥、心衰及終末期腎病等8個條目;2)篩查病人未滿足安寧療護需求的風險因素,包括頻繁的醫院訪問、不可控的癥狀、功能衰退、驚喜問題的否定回答、護理目標的不確定性或照顧者困擾共5個條目。如果病人出現至少1種疾病指標和2個風險因素時,則安寧療護篩查陽性,認為病人需要安寧療護。目前,該工具已在加拿大[13]、澳大利亞[12]、中國[18]展開應用。P-CaRES具有較強的特異性、可靠性且主觀程度較低,同時P-CaRES對病人6個月生存期具有較高的預測價值,陰性預測值為85.2%,有助于急診醫務人員及時啟動安寧療護,實現臨終照護目標的溝通對話[19-20]。但該工具未納入病人心理學測量屬性,可能在一定程度上會影響結果準確性。

2.3 急診科安寧療護和臨終關懷需求篩查工具(Screening for Palliative and End-of-life Care Needs in the Emergency Department Instrument,SPEED)

該工具是由美國急診醫學和安寧療護專家于2011年聯合開發,旨在幫助急診醫護人員確定癌癥病人具體的安寧療護需求[21]。SPEED包括生理、心理、社會、精神、治療5個維度,共13個條目。采用Likert 10級評分法,0分表示“根本沒有”,10分表示“非常嚴重”。得分越高表示病人日常狀態越消極,安寧療護需求也越高。該工具各條目的Cronbach′s α系數為0.716～0.991,具有良好的信度,條目涵蓋廣泛,可以較為全面地評估急診癌癥病人的安寧療護需求,但對于非癌癥人群的適用性還有待進一步驗證。且SPEED 并沒有明確的閾值標準界定未滿足安寧療護需求的癌癥病人[2],可能會導致醫護人員篩查結果的準確性出現偏差。目前國內也尚未見該工具的相關應用報道。

2.4 其他工具

除上述工具外,還有許多研究者也會采用多種評估工具聯合篩查急診病人安寧療護需求。如Glajchen等[22]通過卡式功能狀態評分表、Katz日常生活活動量表、記憶癥狀評估量表、照護者簡要評估表等多個量表,快速篩查未滿足安寧療護需求的急診病人。Cotogni等[23]編制一種簡化篩查工具,基于重病指標、一般臨床指標、姑息性功能量表、驚喜問題四方面聯合評估、判斷急診病人是否需要安寧療護。這些工具均在各自的研究中體現了識別潛在安寧療護需求的急診終末期病人的可行性,且相較于單一量表評估,聯合工具的運用在準確性、特異性等方面具有更高的參考價值。但這些工具均為單一應用研究,尚未開展廣泛性驗證,其全面性及跨文化地域的適用性還有待考察。

3 急診開展安寧療護的影響因素

3.1 環境因素

研究表明,急診室內通常使用隔簾保護病人隱私,無法為病人和家屬或醫護人員提供私密的談話、護理空間,造成臨終病人常常被暴露在混亂、嘈雜的環境中,嚴重喪失了生命尊嚴[24]。復蘇室的空間、數量不足也限制了家屬陪伴病人的時間[25]。同時,由于急診就診量大、急危重癥病人多以及人力資源配備不足等特點,常造成病人就診、轉診等待時間過長,導致病人無法及時獲得安寧療護服務,進一步加重了病人的疾病痛苦,產生焦慮、煩躁的負性心理[26]。

3.2 醫護人員因素

研究表明,醫護人員支持急診開展安寧療護,但大多數人表示缺乏專業化安寧療護培訓教育,導致其對安寧療護服務的信心和能力不足[27-28]。目前,我國僅少數院校開設安寧療護課程培訓,缺乏系統化的課程體系[29]。另外,急診醫護人員提供安寧療護的實際障礙,包括人力資源缺乏、工作量大、時間緊張、財政支持不足、負性情緒困擾等[6,30-31],導致醫護人員較少主動提供安寧療護服務,病人可能錯過最佳安寧療護介入時間。此外,有效的溝通是急診科開展安寧療護最重要的要素[6]。面對病人的生存期短、預后差的情況,家屬常常表現出質疑和恐懼的情緒,但急診科混亂繁忙的工作氛圍以及醫護人員擔憂病人和家屬不接受與自身價值偏好不符的照護,常造成醫患之間難以開展深入的溝通交流,導致病人及家屬對安寧療護的接受度較低。與此同時,人員配置的短缺、急診頻繁的突發狀況以及現有組織結構中醫生占主導地位的情形[32],導致急診醫護之間或醫護與多學科團隊之間易出現意見分歧,從而難以順利開展安寧療護服務。

3.3 社會文化因素

在我國,受儒家思想、傳統孝道觀、生死觀、情感困境等諸多因素的影響,即使家屬被醫生充分告知病人預后生存期較短,但仍期望在急診科獲得更好的救治,延長病人生命。同時大多數人錯誤地將安寧療護與放棄生命、安樂死等概念畫等號[33],導致人們對安寧療護的積極性不高,嚴重阻礙了我國安寧療護事業的發展。再者,受傳統急診醫學服務理念的影響,部分醫護人員拼盡全力維持病人生命,而忽略了臨終病人的生命質量[34]。

3.4 政策與法律因素

美、英等西方發達國家出臺了急診安寧療護專家共識、實踐指南以及相關法律文件,為各醫療機構急診開展安寧療護提供了明確指導與保障[3-4,35]。而我國目前并無針對急診安寧療護的相關文件,也缺乏醫療保險支持,且急診醫護人員在開展安寧療護過程中常面臨著醫患矛盾和法律訴訟的雙重壓力,均在一定程度上阻礙了安寧療護發展[36]。

4 促進急診開展安寧療護策略

4.1 積極研制急診開展安寧療護的篩查工具

國外雖然對于急診安寧療護篩查工具研究較早,且有多種工具可借鑒,但上述工具均具有一定的優勢與不足,加之國內外文化背景、急診模式、照護方式等諸多因素的差異,國外研制的篩查工具不一定適用于我國急診人群,僅可為本土化急診安寧療護篩查工具的研制提供參考。因此,建議研究者立足于本土文化,同時聚焦于急診重癥病人的病情特點、安寧療護需求、照護目標等方面進行針對性的篩查工具研制。

4.2 改善急診布局環境,建立標準化急診安寧療護路徑

急診科安寧療護工作的良好開展應當秉持以病人為中心、感官舒適、保護隱私的原則。因此,有必要調整急診科布局環境設計和安寧療護服務流程。急診科可設置專門的安寧病房、哀悼間[25],病房內可擺放自然景觀與藝術品裝飾以及播放一些輕松、舒緩、柔和的音樂,積極促進臨終病人和家屬的舒適體驗。同時醫療機構需建立標準化急診安寧療護路徑,在預檢分診時使用篩查工具進行快速識別具有安寧療護需求的病人,幫助其及時轉介至安寧療護團隊并協調、組織好相關部門,促使病人就診流程通暢。

4.3 完善安寧療護學科建設,建設專業化急診安寧療護團隊

現代急診醫學的理念是“好生”與“好死”并駕齊驅,醫護人員應當成為幫助急診終末期病人平靜、安詳地走完最后一程的主力軍。首先建議醫學院校將安寧療護納入課程學習中,設置安寧療護碩博學位點,開展多層級、專科化的安寧療護培訓教育。其次醫療機構需加強急診與多學科安寧療護團隊協同合作、資源共享,可采取理論授課、案例分析、角色扮演、情景模擬、小組討論等方式提高醫護人員理論儲備、實踐技能、溝通能力,幫助醫護人員真正體會病人內心真實感受,將安寧療護理念外化為態度和行為,為病人和家屬提供全方位、個體化的照護,積極探索具有中國特色的急診安寧療護模式。

4.4 提高大眾對安寧療護的認知,加大政策與法律支持力度

盡管近幾年國家相繼出臺一系列政策文件,大力推行安寧療護試點工作,但公眾對安寧療護的認知水平仍然較為低下[37],醫療政策和法律制度也不夠完善。今后一方面充分利用微博、公眾號、紀錄片等多媒體方式科普宣傳安寧療護,提高全民對安寧療護的認知度和接受度。另一方面集結多學科、多部門專家合作,在安寧療護試點實踐基礎上總結規范專科化急診安寧療護實踐指南、具體服務內容、收費標準等,將安寧療護服務費用引入醫療保險、商業保險支付范疇,減輕臨終病人的醫藥負擔。同時加快出臺安寧療護相關的法律法規,充分保障病人自主權,使安寧療護從業人員有法可依。

5 小結

我國急診安寧療護尚處于初步探索階段,缺乏本土化的篩查工具、環境因素、醫護人員因素、社會文化因素以及政策與法律因素均會影響急診安寧療護服務的開展。未來我國應當積極汲取國外開展安寧療護的先進經驗與政策法規,致力于研發本土化急診安寧療護篩查工具,構建以病人和家屬需求為導向的中國特色急診安寧療護模式,促進我國急診安寧療護事業蓬勃發展。