安寧療護護士職業悲傷體驗質性研究的Meta整合

張 莉,劉素蓉,董思凝,鄧書華,劉夢婕,陳美珠,吳 浩

1．成都中醫藥大學護理學院,四川610075;2.成都市第一人民醫院

職業悲傷(professional grief)是職業范圍內經歷或感知失落引起的一系列心理和生理反應[1]。護士的個人悲傷反應會對工作產生積極或消極的影響,嚴重者引起悲傷的并發癥[2]。研究顯示,10%的個體在經歷異常持續的悲傷反應后導致機體功能明顯受損[3]。安寧療護護士長期暴露于病人死亡環境中,與其他護士相比承受著超負荷的職業悲傷,遭受了更大的情緒壓力。若對悲傷長期應對無效可致悲傷的累積,進一步可發展為職業倦怠和同情乏力[4-5]。職業悲傷是安寧療護工作中的普遍現象,而目前的研究主要集中于經歷病人死亡的家屬及照顧者的悲傷體驗和悲傷支持,針對護士職業悲傷的研究相對缺乏。從護士的角度深入了解職業悲傷的體驗和應對,有利于提高安寧療護護士的心理彈性,促進身心健康,提高職業認同感,更好地為病人及家屬服務。本研究對安寧療護護士職業悲傷質性研究結果進行Meta整合,描述安寧療護工作中的悲傷體驗,為識別和應對職業悲傷提供參考,為更好地開展安寧療護管理工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準:1)研究對象(population,P):安寧療護護士;2)感興趣的現象(interest of phenomena,I):護理或照顧臨終病人產生的悲傷情緒;3)研究情境(context,Co):護理臨終病人工作中的體驗、經歷;4)研究類型(study design,S):質性研究。排除標準:1)非中英文文獻;2)無法獲取全文的文獻;3)重復發表的文獻。

1.2 檢索策略

檢索中英文數據庫PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、CINAHL、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫從建庫至2023年2月28日收錄的關于安寧療護護士職業悲傷體驗相關的質性研究。英文檢索詞為:hospice care,terminal care,care hospice,end-of-life care;professional grief,grief,griev*,bereave*,staff grief;nurse,nursing,nursing staff;qualitative,phenomenology,grounded theory,interpretative phenomenological analysis,ethnography。中文檢索詞為:安寧療護、臨終關懷、臨終、姑息治療;護士、護理、護理人員;職業悲傷、悲傷、居喪、職業認同感、自我價值、情感、體驗;質性研究、現象學研究、扎根理論、民族志。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究人員獨立對文獻進行篩選和資料提取,并對結果交叉核對,出現分歧時要請有經驗的第3方介入裁決。提取資料內容包括作者、國家、年份、研究方法、研究對象、感興趣的現象、研究場所和主要研究發現。

1.4 納入文獻的方法學質量評價

由2名經過循證方法學培訓的研究者,采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心質性研究質量評價標準[6]對納入文獻質量進行評價,出現意見不統一時,通過討論和咨詢第3方解決。最終納入A級、B級文獻,剔除C級。

1.5 資料分析方法

研究者反復閱讀納入的研究,對每項原始研究結果,包括主題、隱喻的含義進行解釋和歸納,最終形成新的類別。深入探究各個類別之間的聯系得到新的解釋,形成更具概括性的結果。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據檢索策略初步檢索獲得相關文獻2 208篇,剔除重復文獻后保留1 263篇,閱讀標題和摘要后排除775篇,排除研究對象不符9篇、研究內容不符445篇及無法獲取全文的文獻21篇,最終納入13篇文獻[7-19]。

2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價

納入的13項研究,研究方法包括現象學研究、解釋性現象學研究、扎根理論研究,資料收集采用半結構式訪談和焦點小組訪談的形式。納入研究的基本特征見表1,方法學質量評價結果見表2,13篇文獻質量評價均為B級。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學質量評價結果

(續表)

2.3 Meta整合結果

共提煉出45個研究結果,將結果歸納組合形成9個新的類別,并提煉為4個整合結果。見圖1。

2.3.1 整合結果1:職業悲傷的特征

2.3.1.1 類別1:消極的情緒反應

面對病人嚴重病情,產生無助感(“好像有人綁住了我的手,說:‘不,你什么也不會做’”[8]);精神麻木(“死亡擾亂了日常生活,讓你無法專注于正在做的事情”[12]);質疑生存的信念(“經過如此多的掙扎,我們知道不會有幸福的結局”[8]);自我懷疑和內疚(“當嬰兒死亡時,我無法(暫停)想象會帶來任何快樂。不會有任何幸福”[8]);同理失去親人的痛苦(“當我看到病人死亡時,家人哭了,我也哭了”[11]);恐懼死亡(“我一直非常害怕,尤其是對我的家人,特別是我的父母,他們年邁而脆弱”[12]);目睹死亡成就感減弱(“……后來你才意識到,也許你做了你能做的一切,然后它真的必須發生”[16])。

2.3.1.2 類別2:觸發因素

環境引起悲傷[“看到那個房間,有點想起他(病人)以前是怎么樣的……覺得心里有點空落感”[19]]。談論喚起悲傷(“我的意思是,我記得……仍然很痛苦”[13])。將死亡投射到親人(“認為這可能是我的祖母或父母,看到那些病人在插管前哭”[12])。

2.3.1.3 類別3:累積效應

回憶死者,悲傷長期積聚(“我記得所有的孩子……你看到了認識多年的他們的父母……你看到了他們的悲傷”[9])。工作喚起記憶(“我的第1天……我從車里帶走的第1個病人死了……所以我只知道每次傳呼機關閉都會變得那么糟糕”[10])。

2.3.2 整合結果2:認知和行為層的應對

2.3.2.1 類別4:制造障礙

情感隔離(“你筑起了墻……你必須筑起來保護你自己的心,你的感情”[14])。壓抑情緒(“當我忙于工作時,我可以抑制自己的情緒”[17])。回避工作[“有時候我逃跑了,躲藏起來。有時我的同事會打電話給我……有時我無法面對(病人的死亡)”[11]]。通過成為“機器人”阻斷受苦的體驗(“你變得機械了……不受苦[8]”)。

2.3.2.2 類別5:建立連接

悲傷是與病人建立關系的反應(“盡管他很痛苦,但這對我來說意味著我和那個人有牽連”[10])。在互動中形成關系紐帶(“但一旦你與病人互動,就有了一種紐帶,這樣你就可以照顧他們”[16])。短暫的聯系(“第2天你來了,病人走了……所以紐帶很短,因為總會有另一個人需要照顧”[16])。移情理解(“當他們不被允許平靜地死去時,我也會感到痛苦”[12])。視作對親人的補償(“一個和我媽媽年齡相仿的病人讓我想起了我的媽媽。因此,我覺得我想為病人做我不能為我媽媽做的事情”[17])。

2.3.2.3 類別6:認知加工

劃分工作與生活的界線(“我喜歡反思并弄清楚事情……有時你確實把它帶回家了”[9])。個人儀式(“開車回家足以讓我放松……那30 min讓我可以把工作留在崗位上”[18])。選擇性滲透悲傷(“我試圖保持我的墻不是磚墻,但它是……一面透視墻。它更像是一個窗簾”[10])。保持專業(“我將會專注于我的事情。我并不是真的專注于病人方面……只是為了不過多地帶入情緒”[13])。超越當下(“她最終成了捐贈者……從糟糕的情況中產生了一些好的東西”[18])。預期自己未來的死亡(“當死亡來臨時,我準備好面對以后的日子”[11])。尊重生命,將死亡視作生命的一部分(“我認為死亡是很自然的事情。我認為病人患絕癥時會感到死亡是理所當然的。我不認為這是禁忌,我認為它并不遙遠”[17])。

2.3.2.4 類別7:積極行為

接受悲傷,表達悲痛(“眼淚涌上眼眶對我來說是一個必要的過程,但是我可以在回家時停止哭泣,因此我不會陷入情緒之中”[17])。自我護理(“我會做按摩之類的事情,然后放松一下”[15])。致力于將工作做到最好(“我認為我們從工作本身獲得了內部榮譽”[15])。靈性和宗教信仰(“哦,阿拉,請讓我變得堅強,我不要流淚”[11])。通過祈禱表達哀悼(“有時候,比如,你知道孩子要走了,你知道媽媽是穆斯林,所以有時候,你可以給他們祈禱”[13])。參加葬禮,內心與逝者告別(“我們應該有機會去守靈或參加葬禮……當這些人死后,我們從來沒有機會和他們說再見”[14])。

2.3.3 整合結果3:職業悲傷支持系統

類別8:社會支持

對支持的渴求(“護理人員的無助感和失控感是巨大的……護理人員在某些方面可能需要更多的支持來照顧病人”[7])。同伴支持(“在那之后,我開始和我的朋友聊天,就像我在這里的一些同事一樣……他們像我的導師一樣在這里”[13])。病人支持(“是的,他們的能量和笑聲……只是為了看到他們開心,我想這是有幫助的”[14])。心理咨詢(“我當然知道生活經歷也很棒,但是我也認為有時候專業的悲傷咨詢也不會受到傷害”[14])。死亡會議討論(“我們經常作為一個小組坐下來討論在特定情況下什么是好的,什么是不好的”[7])。

2.3.4 整合結果4:悲傷后成長

類別9:生命意義的重構

心理韌性增強(“我認為這種情況讓我變得更強大、更人性化”[12])。提升職業技能(“當時我沒有機會使用電除顫,然后病人死亡……假設我使用了電除顫,病人可能還活著”[11])。收獲與病人和家屬的友誼(“即使在家庭成員去世后,家人會回到單位”[15])。獲得個人價值感(“讓老人家有尊嚴地走完生命的最后一程,家屬會給你寫感謝信,其實那個時候就蠻有成就感”[19])。經歷賦予處理死亡的經驗[“我想我過去所有的經歷都是把我帶到這里來。如果你沒有經歷過(這樣的死亡),你將不知道如何應對這種事情”[13]]。珍惜生活,感恩生命(“讓你更珍惜現在的生活,覺得好好活著是很感恩的一件事情”[19])。

3 討論

3.1 關注安寧療護護士職業悲傷,引導護士正向成長

護士職業悲傷發展隱匿而不受重視,在一部分護理人員中,經歷了悲傷被“剝奪”,未公開承認與死者建立的聯系,無法獲取公眾和社會支持,導致護士不愿對病人投入情感,造成職業倦怠[17],如急診護士在經歷悲傷時沒有得到支持,新病人的到來掩蓋了他們的悲傷[16]。新護士更不愿表達和處理自己的情緒,給予病人及其家人支持超越了自己的情緒需求[13]。護士在與病人建立緊密關系時產生的情感依戀在病人死亡時會發揮反面效應,與病人相處時間越長,悲傷越強烈[20]。無法識別和解決的悲傷,最終會發展成慢性積累[21]。累積悲傷表現為一系列身心的反應,包括疾病、藥物濫用、自殺意念、冷漠、自尊低下、抑郁和焦慮等[22]。Breen等[23]研究發現護理臨終病人的人員悲傷、身心健康和生活質量需要9～10個月才能恢復正常水平。適當的職業悲傷并不是一種病理反應,但要以公開和靈活的方式處理。如果悲傷被忽視,可能會導致無效的應對,不僅限制護士的工作表現,還會影響他們以健康的情感對待病人家庭[24]。而護士以積極的方式處理職業悲傷,更有可能為受死亡影響的家庭提供優質的護理。

3.2 探索職業悲傷的保護性因素

一些護士在經歷病人死亡時,通過與病人保持情感上的距離或撤回對病人家屬及照顧者的移情理解來保護自己免受因死亡引起的困擾[25]。護士有意識地抑制情緒可能會在一定程度上隔離悲傷,但并不是最佳的應對方式,在不解決情感需求的情況下持續抑制情緒不利于心理健康[9,26]。有機會表達自己的感受和需求對個人幸福感至關重要[27]。護士要敢于表達內心的情感和想法,才會獲得更多的支持。面對病人死亡,悲傷可以通過一定的形式釋放出來:如參加葬禮表達哀悼;通過死亡會議分享與悲傷有關的感覺[17];專注于更快樂的事情,如閱讀、培育植物、按摩等;使用“幽默”即在面對生活中的負面或壓力事件時保持積極的視角,最大限度地減少經常處理死亡和悲傷的負擔[28]。同伴支持也是一種有效而共享的方式,促進了護士之間的交流,可以相互分享經驗和學習[29]。

3.3 建立培訓及分享平臺,完善悲傷支持系統

有研究發現,護士在提供臨終護理時普遍未經過教育培訓和獲取悲傷支持等[8]。工作角色行為不足和失控感被認為是護士職業悲傷的主要原因,安寧療護護士需要臨終護理相關的知識、經驗和溝通技巧,因此,提升護理職業技能和維持專業成就感尤為重要[30-31]。護理管理者可通過提供臨終護理和悲傷輔導有關的教育課程,加強對護士的職業教育和心理教育。同時,護士在病人死亡事件中承受著巨大的身心壓力,有希望獲取理解和支持的需求[32]。在臨終護理中,工作經驗是緩解任何不滿來源負面影響的重要因素,為護士提供有經驗的導師可以提高護士工作和生活的滿意度[33]。通過建立社交平臺和心理咨詢計劃,與其他同事或心理專家共同參與討論死亡,可以從不同的角度發現新的見解。Hogan等[18]認為,在死亡事件發生后的非正式上報對幫助護士反思事件和度過悲傷情緒具有積極作用,同時也為管理工作場所壓力提供了一種手段。

4 小結

本研究通過質性研究的Meta整合,探討了安寧療護職業悲傷的真實體驗,系統梳理了安寧療護護士職業悲傷的特征、應對方式、支持系統和悲傷后成長。本研究尚存在一些不足之處:本研究對不同文化、不同場所、護理臨終病人不同時段的職業悲傷體驗進行了全面的整合,但職業悲傷可能存在差異,未來的研究可針對護理臨終病人的同一時間段、同一場所對職業悲傷深入研究。在護理管理的實踐中,需關注護士面對死亡時的情緒和需求,給予及時評估和專業支持,制定相應的策略來提高護士的死亡應對能力。