老年慢性阻塞性肺疾病病人運動鍛煉意向現狀及影響因素

茹運新,逯彥好,梁發存,孫 靖,尹艷茹,沈國娣

1.湖州師范學院護理學院,浙江313000;2.鄭州市中心醫院;3.淄博職業學院;4.湖州市中心醫院

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以氣流受限為特征的不可逆性呼吸系統疾病,《柳葉刀》數據顯示,我國COPD患病人數約1億例,在我國疾病負擔中位列第3名[1-2]。《慢性阻塞性肺疾病治療指南》將運動鍛煉作為COPD病人肺康復治療的核心要素[3],不同的指南[4-5]也表明無論穩定期或加重期COPD病人均應進行適當的運動鍛煉。研究證明,在COPD病人中,規律運動鍛煉可以提高生活質量、肺功能、日常活動能力[6],降低急性發作次數、再入院率和死亡率[7-8]。但COPD病人多數為老年人,由于呼吸困難和持續的疲勞感往往存在較高的運動恐懼[9],可能降低COPD病人運動鍛煉的意向。此外,COPD病人運動鍛煉的開展受多因素影響,研究表明,我國COPD病人運動鍛煉水平低于指南推薦水平[10]。健康行動過程取向理論(the health action process approach,HAPA)是預測健康行為產生的重要理論之一[11],已廣泛應用于體育鍛煉等領域中[12],它認為個體健康行為的產生需要經歷意向階段,其中個體對結果的預期、自我效能及風險感知是意向的影響因素。目前,對COPD運動鍛煉的研究多為鍛煉干預性研究及橫斷面研究,未有對鍛煉意向的調查。因此,本研究對老年COPD病人鍛煉意向進行調查,探討影響鍛煉意向的因素,以期通過提高老年COPD病人鍛煉意向促進鍛煉行為的產生與維持,改善老年COPD病人健康結局。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用方便抽樣方法,選取2022年1月—2022年10月湖州市某三級甲等醫院呼吸內科住院的COPD病人為調查對象。納入標準:年齡≥60歲;符合2021年中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021 年修訂版)》[4]的COPD診斷標準;意識清楚,無認知障礙,可有效溝通者;自愿參與本研究,并簽署知情同意書。排除標準:合并呼吸衰竭、心力衰竭、肺癌等嚴重心肺疾病或惡性腫瘤;因非呼吸道癥狀影響活動者;合并有嚴重精神心理疾病;正在參與其他干預性研究者。本研究采用多重線性回歸分析,肯德爾樣本量估算方法中變量數的5～10倍,本研究選取自變量為15個,考慮15%的無應答率,因此樣本量應為87～173例。本研究已取得醫院倫理委員會審查同意(倫理批號為202204010-01)。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

通過文獻查閱及課題組討論,針對研究目的自行設計一般資料調查表,包括社會人口學資料,如性別、年齡、體質指數、教育程度等;與疾病相關資料,如病程、最近1年內急性加重次數、患病前鍛煉情況(以每天是否活動進行評價,每天活動指每天至少進行20 min的有氧運動,每次至少持續10 min,如步行、慢跑、騎自行車等)。

1.2.2 鍛煉意向量表

該量表由Duan[13]編制,用來評估研究對象進行鍛煉的可能性。量表包括4個條目,采用Likert 5級評分,其中1分表示完全不可能,5分表示完全可能,總分4～20分,得分越高,研究對象進行運動鍛煉的意向越強烈,Cronbach′s α系數為0.84。本研究測得該量表Cronbach′s α系數為0.855。

1.2.3 鍛煉自我效能量表

本研究采用Runner等[14]編制的鍛煉自我效能量表中行動自我效能分量表,評估研究對象在面對各種阻礙時能夠開始鍛煉的自信心水平。該分量表共4個條目,采用Likert 5級評分法,其中1分表示完全不確信,5分表示完全確信,總分4～20分,得分越高,研究對象克服阻礙進行鍛煉的自我效能感越高。該量表由沈夢英[15]漢化為中文版,量表的Cronbach′s α系數為0.865,本研究中該分量表的Cronbach′s α系數為0.710。

1.2.4 鍛煉社會支持量表

采用Carlson等[16]2012年改編的鍛煉社會支持量表簡版,量表共5個條目,采用Likert 5級評分法,其中1分表示1次也沒有,5分表示總是,總分5～25分,得分越高提示研究對象受到的鍛煉支持程度越高。沈夢英[15]在我國成年人中使用該量表評估鍛煉社會支持程度,Cronbach′s α系數為0.825,本研究測得該量表Cronbach′s α系數為0.866。

1.2.5 鍛煉結果期待量表

該量表由Runner等[14]編制,以評估研究對象對規律鍛煉所能帶來的益處與障礙的認同程度。該量表包括積極結果期待(10個條目)和消極結果期待(3個條目),每個條目采用Likert 5級評分法,其中1分表示完全不確信,5分表示完全確信,總分13～65分,得分越高表明研究對象越認同鍛煉。胡閱[17]使用該量表評估腎移植受者運動鍛煉結果期待時Cronbach′s α系數為0.915,本研究測得該量表Cronbach′s α系數為0.769。

1.2.6 風險感知量表

該量表由Runner等[14]編制,以評估研究對象認為自己可能患某種疾病的可能性,量表共5個條目,采用Likert 5級評分法,其中1分表示完全不可能,5分表示完全可能,總分5～25分,得分越高提示研究對象感知到的風險越大。沈夢英[15]對該量表漢化并應用于中國成年人中,Cronbach′s α系數為0.882,本研究測得該量表Cronbach′s α系數為0.732。

1.2.7 恐動癥評分量表(TSK)

采用胡文[18]修訂的TSK中文版量表評估運動恐懼水平,該量表共17個條目,評分原則采用Likert 4級評分法,總分17～68分,分值越高提示研究對象恐動程度也更高。重測信度Cronhach′s α系數為0.770。

1.3 資料收集方法

本研究采用現場問卷調查的方式進行數據收集。問卷及量表的收集采取面對面的形式,由研究者本人發放問卷、解釋填寫方法及被試提出的問題。調查中使用統一指導語,現場檢查問卷中缺損、漏填及不符合要求的問題,并在不違反自愿原則的基礎上現場請填表人修改、補全,以保證問卷的準確性與完整性。本研究共發放問卷210份,剔除無效問卷后回收有效問卷195份,回收率為92.9%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 COPD病人的一般資料及鍛煉意向的單因素分析

本研究共納入195例COPD病人,年齡為(70.39±4.33)歲,體質指數為(23.64±2.66)kg/m2,病程為81(68,96)個月,合并癥數量為2(1,3)個,近1年急性加重次數為1(1,2)次,COPD病人鍛煉意向的單因素見表1。

表1 COPD病人鍛煉意向的單因素分析(n=195)

2.2 COPD病人的鍛煉意向現狀

本研究測得老年COPD病人鍛煉意向得分為(12.69±3.24)分,最低分4分,最高分20分,條目均分為(3.17±0.81)分,具體見表2。

表2 COPD病人鍛煉意向得分情況(n=195) 單位:例(%)

2.3 COPD病人鍛煉意向與鍛煉自我效能、鍛煉社會支持、結果預期、風險感知的相關性

本研究中,老年COPD病人鍛煉自我效能得分為14(11,15)分,鍛煉社會支持得分為17(14,19),結果預期得分為50(47,54)分,風險感知得分為10(9,12)分,運動恐懼水平得分為35(17,52)分。Spearman相關性分析結果顯示,鍛煉意向得分與鍛煉自我效能得分、鍛煉社會支持得分、結果預期得分和風險感知得分呈正相關(P<0.001),與運動恐懼水平得分呈負相關(P<0.001),見表3。

表3 COPD病人的鍛煉意向與鍛煉自我效能、鍛煉社會支持、結果預期、風險感知、運動恐懼水平的相關性

2.4 COPD病人鍛煉意向的多重線性回歸分析

以老年COPD病人鍛煉意向得分為因變量,將單因素分析和相關性分析中有統計學意義的變量以及相關研究中可能影響鍛煉意向的變量(年齡)作為自變量進行多重線性回歸分析。結果顯示,患病前鍛煉情況、鍛煉自我效能、鍛煉社會支持、結果期待和運動恐懼水平是鍛煉意向的影響因素,見表4。

表4 COPD病人鍛煉意向的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 COPD病人運動鍛煉意向現狀

本研究COPD病人的鍛煉意向得分為(12.69±3.24)分,與腎移植受者、慢性腎臟病非透析病人[19-20]相比,COPD病人運動鍛煉意向得分較低,鍛煉意愿亟待提高。運動鍛煉是COPD病人肺康復的核心內容[21-22],有研究顯示,運動鍛煉可以提高交感神經興奮性,改善肢體肌力、耐力和平衡力,促進全身血液循環,從而改善呼吸功能,提升COPD病人生活質量[23]。而意向與行動往往具有一定的關系,鍛煉意向能預測鍛煉行為,針對鍛煉意向進行干預可有效地提高鍛煉行為水平[24]。本研究中老年COPD病人鍛煉意向較低,除本研究納入的變量外,可能與疾病本身導致的呼吸困難及COPD病人持續的疲勞感有關[25],中重度的疲勞往往與低體力活動水平有關。

本研究中盡管有66.2%(有點可能+比較可能)的老年COPD病人表示愿意積極進行鍛煉,但是從鍛煉類型和強度來看,只有52.8%的病人愿意進行中等強度鍛煉以及24.1%的病人愿意進行肌肉力量鍛煉。美國運動醫學協會(American College of Sports Medicine,ACSM)運動測試與運動處方指南推薦COPD病人進行中等強度以上的鍛煉[26],包括有氧運動、抗阻運動,有氧運動主要包括步行、太極操,抗阻運動包括自由負重、拉力繩等。因此,臨床護理人員應重視老年COPD病人的運動鍛煉教育,在制定運動方案時以中等強度以上鍛煉為主,并使用風險認知交流方式,使其認識到鍛煉的益處及缺乏鍛煉的危害,樹立鍛煉意向,提高運動鍛煉水平。但是運動鍛煉過程必須考慮到運動風險,醫護人員務必教會病人進行運動監測,可通過教會病人自我心率監測的辦法來控制運動強度,避免高強度運動造成不良事件。

3.2 COPD病人運動鍛煉意向的影響因素

3.2.1 鍛煉自我效能

鍛煉自我效能是個體完成特定運動任務的自信心水平,鍛煉自我效能高的個體對自身期望較高,能積極采取實際行動,相反鍛煉自我效能低的個體容易出現拖拉,拒絕鍛煉的現象。本研究結果顯示,鍛煉自我效能越高的病人,鍛煉意向更高,更傾向于積極地運動鍛煉,驗證了健康行動過程取向理論的假設。與王芬等[27]研究結果一致,可能是當病人自我效能高的時候,更傾向于積極采取措施,配合疾病治療與預防,進而更愿意進行運動鍛煉以控制疾病的發展。因此,醫護人員可以通過開展健康教育講座等方式,為老年COPD病人及家屬共同制定個性化運動處方,設定可實現的目標,并多鼓勵老年COPD病人,提高其運動鍛煉的自信心,讓其不再懼怕運動,主動克服困難,增加鍛煉意向。

3.2.2 鍛煉社會支持

鍛煉社會支持是指COPD病人在日常生活中關于運動鍛煉方面所接收到來自家人、朋友及親屬等的鼓勵與支持。本研究結果顯示,老年COPD病人感受到的鍛煉社會支持程度越高,其進行運動鍛煉的意向越濃厚,與王莎莎等[28]研究結論相符。在家庭與社會中,COPD病人受到關心與支持,有利于增加其主動參與鍛煉活動的期望。但要注意,過度的家庭保護是阻礙COPD病人運動鍛煉的重要影響因素[29],醫護人員在臨床工作中要注重對COPD病人家屬的同步指導,包括運動鍛煉的正確認知等,并可通過建立病友群、開展團體教育的病友座談會等方式,增加COPD病人進行團體鍛煉的機會,營造良好的家庭社會支持體系,以提升主觀能動性。

3.2.3 結果預期

本研究中結果預期指COPD病人對規律鍛煉所能產生的積極結果和消極結果的認識。本研究結果顯示,老年COPD病人的結果預期與鍛煉意向呈正相關,即對規律鍛煉的結果預期越好,鍛煉意向越高,與Carwford等[30]研究結果一致。針對這一結論,提示醫務人員在對老年COPD病人運動鍛煉的健康教育中,應針對規律鍛煉的益處進行宣教,尤其是在疾病控制和生活質量促進方面,提高老年COPD病人對鍛煉益處的認知。此外要積極識別老年COPD病人鍛煉過程中的障礙,教育病人克服障礙,堅持規律鍛煉,并指導病人選擇自己感興趣的鍛煉方式,易于堅持。

3.2.4 患病前鍛煉情況

本研究結果顯示,在患病前處于規律鍛煉狀態的老年COPD病人更容易有強烈的鍛煉意向。有研究表明,COPD病人對鍛煉的認識與患病前的生活方式有關,確診前每天進行鍛煉的病人更傾向于在患病后仍保持較高的鍛煉意向[31]。可能是患病前保持規律鍛煉的病人對鍛煉益處的感知更高,并且形成健康的生活習慣,使其在患病后可以繼續保持鍛煉習慣。對此,社區工作的醫護人員可在社區、居家護理中多進行普及健康生活方式的講座,使病人形成良好的生活習慣。

3.2.5 運動恐懼

運動恐懼是指病人因害怕運動對自身產生傷害,而對運動產生無法應對的、過度的、非理性的恐懼。本研究結果表示,COPD病人鍛煉意向與運動恐懼水平呈負相關,即運動恐懼程度越高,病人越抗拒鍛煉,與任鵬娜等[32]研究結果相似。COPD病人常因持續存在的呼吸困難等癥狀使其擔心運動會進一步加重癥狀,從而產生運動恐懼心理。而本研究發現運動恐懼又會降低其鍛煉意向,致使疾病康復不佳,進而導致惡性循環的發生。對此,醫務人員應在實施肺功能康復項目前,準確評估COPD病人運動恐懼水平,并盡早干預降低病人運動恐懼心理,從而提高鍛煉意向,進一步提高鍛煉效果。

4 小結

HAPA模型廣泛應用于運動鍛煉方面的預測,展現出了較高的預測價值,本研究依據HAPA模型對老年COPD病人的運動鍛煉意向進行調查分析,結果基本與HAPA模型相符。但風險感知變量最終未進入預測模型,可能是本研究人群年齡較大,教育水平較低導致老年COPD病人未意識到疾病發生發展所帶來的各種潛在風險,且由于我國傳統觀念影響,病人普遍拒絕承認自己將來可能患某種疾病。對此,醫護人員應加強病人對疾病的認識以及潛在風險的教育,以引起重視。另外本研究發現老年COPD病人平均鍛煉意向較低,鍛煉自我效能、社會支持、結果預期越高且患病前規律鍛煉的病人,鍛煉意向越高,而運動恐懼程度越高,鍛煉意象越低。提示醫護人員及病人家屬應提供更多的鍛煉支持,包括鍛煉方式、益處等,并且多鼓勵老年COPD病人,增加其自信心,克服運動恐懼心理;社區衛生工作者可積極開展健康教育活動,培養病人健康的生活方式,從而提高老年COPD病人的鍛煉意向。

5 局限性與展望

本研究屬于單中心橫斷面調查,在研究結論的推廣性方面存在一定局限性。本研究納入變量最終解釋了鍛煉意向的70.1%,模型解釋程度較高,但仍有影響意向的潛在變量未被發現,需進一步的研究調查。HAPA模型提供了高預測價值的理論模型,在HAPA模型中,健康行為的發生由意向預測,未來研究可針對意向是否可以準確預測行為的發生進行探討,并探尋其他潛在影響變量,最終識別健康行為產生的影響因素,為老年COPD病人運動鍛煉的方案制定提供更多的理論依據。