髖關節置換術后假體脫位危險因素的Meta分析

蘇 印,劉洪娟,王 蘭,吳明瓏,黃 媛,潘美琪

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院,湖北430030

髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)是通過手術用人工假體替代病損的髖關節,能夠較好地恢復病人髖關節功能,減輕髖關節疼痛[1]。假體脫位是髖關節置換術后最常見的并發癥之一。近年來,隨著手術技術的成熟,手術方式的個體化設計,假體選擇的多樣性,圍術期管理的完善,髖關節置換術后并發癥發生率明顯下降,但目前仍有1%～3%的發生率,部分地區報道甚至高達7.4%～11.4%[2]。假體脫位一旦發生可導致疼痛、髖關節功能障礙,不僅會延長病人住院時間．還會增加二次手術的風險．對病人的身心健康造成嚴重影響。因此,對髖關節置換術后假體脫位的危險因素的控制及疾病的預防尤為重要。目前國內外多位學者針對髖關節置換術后假體脫位發生的影響因素進行了相關研究,但對因素種類以及一些相同因素探討的結果不同,如性別[2-6]、年齡[3,5-10]、手術入路[3-5,7,9-14]等因素的結論不一,朱東明等[6]認為預防髖關節置換術后假體脫位并不需要過多考慮性別因素,羅肖等[4]則認為女性可作為預測置換術后早期脫位發生的獨立危險因素。因此,本研究旨在對髖關節置換術后假體脫位的危險因素進行Meta分析,以期為預防病人髖關節置換術后假體脫位的發生以及降低髖關節置換術后假體脫位的發生率提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

檢索時限為2021年9月20日。采用主題詞和自由詞相結合的方法,以“髖關節置換”“人工關節置換”“假體脫位”“脫位”“預警”“指征”“因素”“指標”等為檢索詞,檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫;以CNKI為例檢索策略如下:(((主題=髖關節置換OR題名=髖關節置換)OR(主題=人工關節置換OR題名=人工關節置換)OR(題名=髖關節置換)OR(題名=人工關節置換))AND((主題=假體脫位OR題名=假體脫位)OR(題名=假體脫位))AND((主題=預警OR題名=預警)OR(主題=指征OR題名=指征)OR(主題=指標OR題名=指標)OR(主題=因素OR題名=因素)OR(題名=預警)OR(題名=指征)OR(題名=指標)OR(題名=因素)))。以“joint replacement”“arthroplasty”“prosthesis dislocation”“THR”“THA”“hip prosthesis”“hip dislocation”“risk factor”“indicator”“predictor”等為檢索詞,檢索EMbase、MedLine、PubMed、CINAHL、the Cochrane Library、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心英文數據庫,以EMbase數據庫為例檢索策略如下。

#1 joint replacement.mp.OR replacement arthroplasty/ 13 017

#2 hip arthroplasty/OR arthroplasty/OR arthroplasty.mp 121 212

#3 THA.mp 17 301

#4 THR.mp 32 648

#5 hip prosthesis.mp.OR hip prosthesis/44 509

#6 Prosthesis dislocation.mp.OR prosthesis dislocation 1 689

#7 hip dislocation.mp.OR hip dislocation/13 414

#8 Dislocation of the prosthesis.mp 200

#9 risk factor.mp.OR risk factor/1 417 462

#10 indicator/OR indicator.mp 243 682

#11 predictor.mp. 373 223

#12 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 176 915

#13 #6 OR #7 OR #8 15117

#14 #9 OR #10 OR #11 1 955 069

#15 #12 AND #13 AND #14 540

1.2 文獻納入和排除標準

1.2.1 納入標準

1)研究對象為髖關節置換術病人;2)研究結果至少包含一項髖關節置換術后假體脫位的危險因素;3)研究類型為觀察性研究;4)納入文獻統計學方法是Logistic回歸模型并且提供比值比(odds ratio,OR)及95%置信區間(confidence interval,CI),以及能夠轉化Logistic回歸系數的估計值和標準誤的文獻。

1.2.2 排除標準

1)重復發表的文獻;2)信息不完整、不清晰或出現錯誤,設計有明顯缺陷,無法從文獻中提取出有效的結局數據的文獻;3)通過各種途徑無法獲取全文的文獻。

1.3 資料提取

2名研究人員先根據納入和排除標準閱讀文獻摘要進行初篩,再查找全文閱讀后確定是否納入,如對某個研究存在歧義由第3方裁決。采用自行設計的數據提取表,提取資料信息包括:1)文獻的基本內容,如標題、作者、發表年份、國家/地區、研究類型;2)研究對象的基本情況,如研究對象、病例納入時間、脫位情況、年齡;3)危險因素及其結局指標的OR及95%CI;4)文獻質量評價結果。

1.4 文獻質量評價

采用澳大利亞JBI橫斷面研究評價標準評價文獻質量。該標準包括:1)該研究的研究目的是否明確?立題依據是否充分?2)研究人群是如何選擇的?3)是否清晰地描述了樣本的納入及排除標準?4)是否清晰地描述了樣本特征?5)資料收集的工具是否具有信度和效度?6)核實資料真實性的措施是什么?7)是否考慮到倫理問題?8)統計方法是否正確?9)對研究結果的陳述是否恰當、準確?10)是否對研究價值進行了清晰的闡述?根據條目的符合程度給分,0分為不符合要求,1分為提到但未詳細描述,2分為詳細全面描述。本研究僅納入總分≥7分的文獻。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。通過一般逆方差法對數據進行綜合,計算合并效應量OR及95%CI。用于提取合并的數據為logOR和標準誤(standard error,SE),若文獻原始數據為β和95%CI,則β=logOR,SE=(log upperCI-log lowCI)/3.92;若文獻原始數據只有OR、β或P值,則SE=(logOR)/Zp=β/Zp,此過程通過RevMan 5.3計算器計算得出。

研究間異質性采用I2檢驗及P值判斷,根據Cochrane Handbook 5.3,異質性的大小受Q值和研究數量k的影響,取I2=60%作為固定效應模型和隨機效應模型的分界值,即P>0.1且I2<60%,則認為異質性可以接受,選擇固定效應模型;P<0.1且I2≥60%,但臨床證據顯示各組間仍存在一致性時需進行合并時,選擇隨機效應模型。若P<0.1且無法判斷異質性來源的情況下,則采用描述性分析。同一結局指標納入的研究數量若>10項,則發表偏倚的大小通過繪制漏斗圖進行質性評估[15]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過檢索共獲得2 060篇文獻,包括中文510篇,英文1 550篇,采用 NoteExpress軟件查重后剔除文獻983篇,依據納入及排除標準篩選文獻。閱讀題目和摘要后排除與主題不符文獻748篇、綜述138篇,獲取剩余文獻191篇。閱讀全文排除無法獲得全文36篇、重復發表文獻3篇、數據不全140篇,最終納入12篇文獻用于定量合成。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征及方法學質量評價

納入的12篇文獻[2-5,7-14]均為橫斷面研究,涉及研究對象共6 617例。文獻的方法學質量評價結果顯示:8篇文獻得分為19分,4篇文獻得分為18分,均為高質量文獻。納入研究的文獻基本特征及方法學質量評價結果見表1、表2。

表1 納入研究基本特征

(續表)

(續表)

2.3 Meta分析結果

2.3.1 人口統計學因素

2.3.1.1 女性

共納入4項研究[2-5],各研究間異質性可接受(I2=16%,P=0.31),采用固定效應模型進行分析,結果顯示合并效應值有統計學意義[OR=2.30,95%CI(1.55,3.42),P<0.000 01],見表3。

2.3.1.2 既往手術史

共納入6項研究[3,7-10,12],各研究間異質性可接受(I2=0%,P=0.42),采用固定效應模型進行分析,結果顯示既往手術史的合并效應值具有統計學意義[OR=3.67,95%CI(2.67,5.04),P<0.000 01],見表3。

2.3.1.3 合并精神或肢體疾病

共納入3項研究[7,9-10],研究間異質性可接受(I2=58%,P=0.09),采用固定效應模型進行分析,結果顯示合并精神或肢體疾病的合并效應值具有統計學意義[OR=12.27,95%CI(7.22,20.58),P<0.000 01],見表3。

2.3.1.4 年齡>75歲

共納入6項研究[3,5,7-10],研究間異質性較大(I2=69%,P=0.007),分析其原因,可能與不同研究的隨訪時間的長短存在一定的關系,由于研究數量有限,因此未繼續行亞組分析,且敏感性分析差異無統計學意義,考慮到臨床證據顯示各組間仍存在一致性,故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示年齡>75歲的合并效應值具有統計學意義[OR=3.72,95%CI(2.26,6.13),P<0.000 01],見表3。

2.3.2 手術因素

2.3.2.1 假體放置安全區外

共納入5項研究[9,11-14],研究間異質性可接受(I2=0%,P=0.97),采用固定效應模型進行分析,結果顯示假體放置安全區外的合并效應值具有統計學意義[OR=2.34,95%CI(1.53,3.58),P<0.000 01],見表3。

2.3.2.2 人工股骨頭直徑<30 mm

共納入6項研究[3-4,7,9-10,12],各研究間異質性較大(I2=85%,P<0.000 01),分析其原因,可能與不同研究中人工股骨頭具體使用直徑及使用種類有關。由于原始研究提供的數據不足以繼續作亞組分析,且敏感性分析差異無統計學意義,考慮到臨床證據顯示各組間仍存在一致性,故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示人工股骨頭直徑<30 mm的合并效應值具有統計學意義[OR=3.95,95%CI(2.22,7.03),P<0.000 01],見表3。

2.3.2.3 手術入路為后外側

共納入10項研究[3-5,7,9-14],研究間異質性可接受(I2=65%,P=0.002),分析其原因,可能與手術醫師的手術方式及手術質量有關。由于原始研究提供的信息不足以繼續作亞組分析,且敏感性分析差異無統計學意義,考慮到臨床證據顯示各組間仍存在一致性,故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示手術入路為后外側的合并效應值具有統計學意義[OR=4.73,95%CI(3.22,6.95),P<0.000 01],見表3。

2.3.3 術后管理因素

2.3.3.1 體位控制不當

共納入3項研究[11-13],研究間異質性可接受(I2=15%,P=0.32),采用固定效應模型進行分析,結果顯示體位控制不當的合并效應值具有統計學意義[OR=2.11,95%CI(1.46,3.05),P<0.000 01],見表3。

2.3.3.2 搬運不當

共納入4項研究[7,9-10,12],研究間異質性可接受(I2=25%,P=0.26),采用固定效應模型進行分析,結果顯示搬運不當的合并效應值具有統計學意義[OR=13.75,95%CI(9.93,19.03),P<0.000 01],見表3。

表3 影響髖關節置換術后假體脫位的Meta分析

2.3.4 其他因素

此外,本研究發現有多個因素由于只有單篇文獻報道或數據難以合并,其中危險因素包括、偏心距[2]、外展角[2]、手術時間≥2 h[11]、術后股骨假體前傾角>10°[3]、術前使用助行器[8]、藥物治療精神疾病[8]、住院時間<4 d[8]等。

3 討論

3.1 髖關節置換術后假體脫位的危險因素研究現狀

全髖關節置換后假體脫位是關節外科面臨的難題,術后假體脫位的問題愈發受到重視。對于相關危險因素的認識越來越全面,眾多專家為降低髖關節置換術后假體脫位的發生率進行了相關研究。朱東明等[6]2020年檢索全髖關節置換后假體脫位相關文獻,將最終納入的77篇文獻進行綜述,從術前評估與規劃、手術方式以及術后康復3個方面報告了全髖關節置換后假體脫位的危險因素及相關處理措施的最新進展。本研究則納入12篇全髖關節置換后假體脫位的橫斷面研究文獻,并對相關數據進行了Mate分析,對證據進行更客觀的評價,對各項因素進行更準確客觀地評估并能解釋不同研究結果之間的異質性,旨在為全髖關節置換后假體脫位的危險因素提供更客觀的循證依據。

3.2 病人一般情況是髖關節置換術后假體脫位發生的危險因素

一般資料因素中既往有髖部手術史、合并精神或肢體疾病、年齡>75歲、女性是發生髖關節置換術后假體脫位的危險因素。朱東明等[6]認為預防髖關節置換術后假體脫位并不需要過多考慮性別因素,但是本研究通過Mate 分析結果顯示女性髖關節置換術后假體脫位獨立危險因素之一。可能與女性病人肌力較男性較弱,且女性骨質疏松發生率較男性高有關[2-4]。高齡也是各專家公認的髖關節置換術后假體脫位的危險因素之一。高齡病人本體感覺減退,運動的準確性和協調性降低,部分老年人存在聽力減退、記憶力減退、反應遲鈍、肌肉力量減退、肌肉萎縮等生理機能減退的情況,同時接受并掌握預防脫位的知識的能力欠缺,不能很好地掌握及落實預防措施,導致假體脫位的風險增加。加上老年人合并精神或肢體疾病如肢體癱瘓、精神疾病、帕金森病、癡呆等。病人的患處和周圍肌肉張力相對較低,術后早期實施髖關節鍛煉難度較大,關節脫位風險較高。部分既往有髖關節置換術治療史的病人,術后外展肌力量下降、肢體長度恢復不到位、軟組織張力下降等,這些均會對髖關節結構穩定性造成不良影響,再次接受手術治療時容易發生脫位。

3.3 手術因素是髖關節置換術后假體脫位發生的重要危險因素

人工股骨頭直徑<30 mm、手術入路為后外側、假體放置安全區外是髖關節置換術后假體脫位的危險因素。醫生需結合術前、術中的具體情況,充分考慮上述的危險因素,選擇合適的個體化的手術治療方案。護理人員這時要與醫生溝通,及時了解病人手術情況,提前發現脫位高風險病人,及早制定個性化的護理方案。

3.4 術后管理因素是髖關節置換術后假體脫位發生的主要危險因素

體位控制不當、搬運不當是髖關節置換術后假體脫位發生的重要危險因素。術后病人的肌張力及骨與關節穩定性均較差,若是醫護人員、家屬搬運不當,未將患肢置于外展中立位,易發生髖關節脫位,護理人員需及時做好護理及宣教。預防髖關節置換術后假體脫位的術后管理需要進行長時間的護理干預和有序的功能鍛煉,此時病人多已出院在家進行術后康復。在醫護人員不能每日進行監護的情況下,如何提高髖關節置換術病人術后護理干預效果仍是目前臨床護理工作的重點。

3.5 研究的優點與不足

此次Meta分析與系統評價是第1次通過數據綜合對髖關節置換術后假體脫位的危險因素和保護性因素進行更為確切的分析探討,可為臨床上對髖關節置換術后假體脫位高危風險人群的篩查與防控提供循證證據。與此同時,本研究也存在一些不足,主要體現在:1)應通過多種文獻類型對更多的保護性因素和危險因素進行深入研究;2)一些指標的結果異質性較大,在未來需進一步優化;3)本研究總體樣本較少,且僅為橫斷面研究,其文獻類型的等級相對較低,未來應多開展大樣本、多中心的對照研究,運用更加科學的方法得出更加準確的研究結果。

4 小結

髖關節置換術后假體脫位的發生與多種因素有關,其中女性、年齡>75歲、既往手術史、合并精神或肢體疾病、人工股骨頭直徑<30 mm、手術入路為后外側、假體放置安全區外、體位控制不當、搬運不當可能增加髖關節置換術后假體脫位的發生風險。在臨床實踐中,醫務人員在病人術前就應重點關注高齡、女性、既往髖部手術史、合并精神或肢體疾病的病人,積極治療內科疾病,改善病人肌力狀態。術后注意觀察人工股骨頭直徑是否<30 mm、手術入路、假體放置,及早發現脫位高風險病人,采取必要的處理措施。術后注意病人體位控制及搬運方法的宣教。預防髖關節置換術后假體脫位的發生。