穩定期慢性阻塞性肺疾病病人焦慮及抑郁管理的最佳證據總結

毛 翠,黃麗華,黃浠婷,戴子瑩,饒 艷

1.衢州職業技術學院醫學院,浙江324000;2.浙江大學醫學院附屬第一醫院;3.浙江大學醫學院

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)已成為世界第三大死因,此類病人飽受氣流受限及持續呼吸道癥狀的困擾,容易發生焦慮和抑郁等心理合并癥[1]。國內外調查數據顯示,COPD病人出現焦慮、抑郁的可能性要比非COPD病人高3～10倍[2],發生率分別為13%～46%和10%～42%,明顯高于一般人群和其他慢性疾病病人[3]。焦慮、抑郁的出現往往提示COPD病人服藥及肺康復依從性不佳、身體功能和生活質量下降、急性加重次數及住院次數增多、住院時間延長、死亡率顯著增高等不良結局[4-6]。因此,關注COPD病人的心理狀態是疾病管理的關鍵環節,目前國內頒布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[7]以及《慢性阻塞性肺疾病穩定期中醫臨床實踐指南》[8]中有提及COPD病人合并焦慮、抑郁的管理,但并未聚焦,證據較為分散,缺乏統一的規范性指導意見,難以較好地指導臨床實踐。本研究通過系統的文獻檢索,提煉并匯總穩定期COPD病人焦慮、抑郁管理的最佳證據,旨在為臨床實踐提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 成立循證護理小組

小組成員共7名,其中循證護理專家1名、呼吸內科主任醫師1名、呼吸內科主任護師1名、高校護理教師2名、碩士研究生2名。所有成員均接受過循證相關知識的系統培訓,掌握循證相關研究方法。

1.2 文獻納入及排除標準

以“PIPOST”原則構建循證問題[9]。納入標準:證據應用目標人群(population,P)為COPD穩定期病人;干預措施(intervention,I)為焦慮、抑郁的篩查、干預;證據應用者(professional,P)為醫護人員;結局指標(outcome,O)為運用測評工具測得的焦慮、抑郁得分;證據應用場所(setting,S)為醫院、社區;證據類型(type of evidence,T)為公開發表的中英文指南、臨床決策、專家共識、證據總結、系統評價、Meta分析。排除標準是已有更新版、無法查獲全文、質量評價未達標的文獻。

1.3 文獻檢索策略

遵循“6S”金字塔模型[9]檢索:1)計算機決策系統包括BMJ Best Practice、UpToDate;2)指南網站包括蘇格蘭學院間指南網、美國國立指南數據庫、加拿大安大略注冊護士協會網站、英國國家臨床醫學研究所指南庫、新西蘭指南協作組網站、國際指南協作網、醫脈通指南網;3)循證數據庫包括the Cochrane Library、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心數據庫;4)原始研究數據庫包括PubMed、EMbase、Web of Science、CINAHL、中國知網、維普數據庫、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫;5)專業協會網站包括COPD全球倡議網站、英國胸科學會官網、加拿大胸科學會官網、美國胸科學會官網。檢索時限為建庫至2023年2月10日。英文檢索式為:"pulmonary disease,chronic obstructive/chronic obstructive pulmonary disease/COPD/chronic obstructive airway disease/COAD/chronic obstructive lung disease/chronic airflow obstruction*" "depression/depressive disorder/anxiety/angst/anxiety disorders/mood disorders/mental disorders/ mental illness*/psychological comorbidit*/affective symptoms/affective disorders" "guideline/practice guideline/best practice/systematic review/Meta-analysis/consensus/recommendation/evidence summary";中文檢索式為:“慢性阻塞性肺疾病/慢性氣道阻塞/COPD/慢阻肺”“心理/情緒/焦慮/抑郁”“指南/證據總結/專家共識/Meta分析/系統評價”。

1.4 文獻質量評價標準

指南采用“英國臨床指南研究與評價系統(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)”[10]從清晰性、應用性等六大領域進行評價,含23個條目,每個領域得分為各條目得分之和,以公式“(實際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%”行標準化百分比處理。依據各領域標準化百分比進行推薦:6個領域均>60%為A級(強烈推薦);≥3個領域30%～60%為B級(推薦);≥3個領域<30%為C級(不推薦)。系統評價和專家共識采用2016版JBI循證衛生保健中心相應評價工具進行評價[9]。臨床決策評價需要追溯原始文獻,確定原始文獻類型后選擇相應的JBI循證衛生保健中心標準進行評價[9]。

1.5 文獻質量評價過程

由掌握循證方法學的2名研究人員獨立對納入文獻進行評價。若不同來源的證據結論存在沖突,則遵循“循證證據、高質量證據、最新發表的權威證據優先”原則;若2名研究者出現意見分歧,則邀請第3名研究者(循證護理專家)一同決議。

1.6 證據分級與匯總

采用JBI循證衛生保健中心2014版證據預分級及證據推薦系統[11]進行1～5級預分級,綜合分析原有證據的分級標準和溯源證據的原始研究轉化為JBI證據等級,由3名專家(1名呼吸內科主任醫師、1名呼吸內科主任護師、1名循證護理專家)根據FAME結構(JBI FAM Scale,證據的可行性,適應性、臨床意義、有效性)決定證據的推薦強度為A級(強推薦)或B級(弱推薦)。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻的基本特征

初步檢索獲得相關文獻3 306篇,EndNote查重后剔除文獻412篇,瀏覽標題、摘要后剔除文獻2 829篇,閱讀全文65篇文獻后納入16篇,其中指南5篇[8,12-15]、臨床決策1篇[16]、專家共識1篇[17]、系統評價9篇[18-26]。文獻篩選過程及結果見圖1,納入文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入文獻的基本特征(n=16)

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果

納入5篇指南[8,12-15],推薦級別均為A級,質量較高,評價結果見表2。

表2 指南的質量評價結果(n=5)

2.2.2 臨床決策的質量評價結果

納入臨床決策1篇[16],追溯到原始文獻為1篇隊列研究[27]、1篇為專家意見[28]。隊列研究與專家意見的所有條目評價均為“是”,質量較高,予以納入。

2.2.3 專家共識的質量評價結果

納入專家共識1篇[17],其所有條目的評價結果均為“是”,質量較高,予以納入。

2.2.4 系統評價的質量評價結果

納入9篇系統評價[18-26],Larsen等[18]在條目“采用的文獻質量評價標準是否恰當”“合并研究的方法是否恰當”的評價結果為“不清楚”,在條目“是否評估了發表偏倚的可能性”為“否”;Williams等[19]僅在條目“是否評估了發表偏倚的可能性”的評價結果為“否”,其余條目均為“是”。其余7篇[20-26]所有條目評價均為“是”,文獻質量較高,均予以納入。

2.3 最佳證據總結

通過證據的提取、整理,最終從篩查與評估、心理干預、運動干預、藥物干預、健康教育與隨訪管理5個方面歸納出24條最佳證據,見表3。

表3 穩定期COPD病人焦慮及抑郁管理的最佳證據總結

3 討論

3.1 定期篩查結合動態評估是COPD病人焦慮、抑郁管理的基礎

焦慮和抑郁是COPD病人最常見的心理障礙,COPD病人常因反復咳嗽、呼吸困難等不適出現煩躁、恐慌以及情緒低落,同時因為疾病反復發作連累家人產生自責、內疚等巨大的精神壓力[1]。COPD全球倡議科學委員會提出,在獲取COPD病人病史時以及疾病常規復查時要詳細詢問焦慮、抑郁的感覺與癥狀[12],尤其要關注女性病人、社會經濟階層較低或存在呼吸困難等重點人群,因為這類病人患抑郁的風險更高[12,14]。由于COPD病人的許多軀體癥狀如疲勞、體重減輕、呼吸短促和社會孤立等與焦慮、抑郁癥狀重疊,往往導致COPD病人的焦慮、抑郁診斷不足、治療不足[14]。因此,需要選擇合適的工具對COPD病人進行定期、動態的焦慮、抑郁篩查和評估,及早鑒別病人的負性情緒并進行有效管理是極其重要的。目前臨床上尚無專門針對COPD病人焦慮、抑郁篩查的特異性工具,推薦的篩查工具HADS[29]、PHQ[30]、BDI-Ⅱ[31]和BASDEC[32]等普適性量表。這些篩查工具具有較高的靈敏度和特異度,且簡便、有效,已經在臨床得到廣泛使用及驗證,但需要注意的是結合COPD疾病的特異性,建議BDI-Ⅱ刪除條目4“我覺得我好像慢了下來”,建議HADS中的抑郁分量表(HADS-D)刪除條目21“對性失去興趣”,因為這2個條目是COPD病人的普遍癥狀[18]。在進行初步篩查之后,需要將陽性病人轉介給臨床心理學家和精神衛生專家進行臨床訪談診斷,以確定是否需要治療或轉診以得到特殊精神護理[14]。

3.2 心理干預是改善COPD病人焦慮、抑郁的基礎措施

COPD全球倡議科學委員會[12]與澳大利亞肺科基金會[14]提倡對COPD焦慮、抑郁病人實施心理干預,英國國家衛生臨床優化研究所(NICE)指南也建議對于慢性病合并抑郁癥病人在給予抗抑郁藥治療之前,應為病人提供心理治療[33]。一項大型回顧性隊列研究也發現,與未接受心理?？浦委煹牟∪讼啾?使用心理健康服務的COPD病人死亡率下降了30%[34]。心理療法是緩解COPD病人焦慮、抑郁的有效手段,目前經過臨床驗證且有效的是認知行為療法[19]、放松療法[21]。

認知行為療法是目前在COPD疾病中最常應用的一種心理療法,通過心理教育、認知重組、行為激活、目標設定和解決問題的技巧等策略改變病人錯誤的認知觀念,消除病人消極悲觀、低自尊等負面情緒,幫助病人形成健康的生活方式,提高病人的生活質量[20]。一項針對13項隨機對照試驗1 355例中度至重度COPD病人的Cochrane系統評價顯示,與常規護理、僅提供教育咨詢相比,認知行為療法在減輕抑郁癥狀方面更有效;而與單獨肺康復干預相比,認知行為療法聯合肺康復對于減輕抑郁癥狀更有效[35]。另一項Cochrane系統評價結果顯示,認知行為療法聯合運動及教育干預措施比單獨運動、教育干預在改善COPD焦慮癥狀方面效果更好[36]。Livermore等[37]的隨機對照試驗發現,由臨床心理學家開展每周2次、每次60 min,共4次的面對面認知行為療法可有效預防COPD病人的恐慌發作和恐慌障礙發展。在干預形式上,Williams等[19]與Maisto等[38]的研究均顯示,不管是面對面干預、電話干預、個體干預、團體干預都沒有影響認知行為療法干預效果,因此,醫護人員可根據臨床情境及實際條件選擇合適的干預方式,比如對于呼吸困難或交通不便利而無法參加面對面認知行為療法的病人,可由心理治療師通過電話開展認知行為療法[39]。在干預時間上,推薦每周1次或2次,每次30 min～60 min[19];Zhang等[20]的系統評價發現認知行為療法短期(<8周)干預可有效緩解COPD病人的抑郁情緒,而改善焦慮則需要較長時間(≥8周),因此臨床上可以根據病人的心理狀況選擇合適的干預周期。

3.3 運動干預是減輕COPD病人焦慮、抑郁的有效策略

個性化運動訓練是肺康復的基石,澳大利亞肺科基金會[14]提倡為所有COPD病人提供有監督的肺康復運動訓練。Coventry等[40]針對復雜干預對COPD病人焦慮、抑郁影響的系統評價顯示,與認知行為療法、自我管理教育和放松療法干預方法相比,多成分運動訓練是唯一能顯著減輕COPD病人焦慮、抑郁的方式。Gordon等[22]納入11項研究、共734例病人的系統評價也顯示肺康復是改善穩定期COPD病人焦慮和抑郁癥狀的有效干預手段,與常規護理相比,對焦慮癥狀有中等程度的改善,對抑郁癥狀有大幅度改善,并且這種干預效果較為穩定,不會受到病人年齡、性別、疾病嚴重程度或項目持續時間等因素的影響。該研究也證明短期肺康復干預(8周)和長期干預(>8周)對COPD焦慮和抑郁癥狀的效果相當,建議無法實施較長時間治療的中心以8周為基準開展肺康復。盡管肺康復對COPD病人的益處很大,但實際上由于交通不便、醫療保健人員不足等原因,臨床上開展肺康復的情況不容樂觀,很多病人參與肺康復的機會非常有限且依從性較差[41]。Cox等[23]的系統評價顯示,與傳統基于醫療中心的面對面肺康復相比,遠程肺康復手段(包括電話、移動應用程序或視頻會議等)在病人運動能力、呼吸困難和生活質量等方面有著相似的安全性與有效性,且參與遠程肺康復的病人依從性更高、焦慮和抑郁改善更明顯,分析原因可能是在家庭遠程肺康復中病人承受的壓力源更少,獲得的獨立鍛煉信心更多,這一結果提示遠程康復可能是傳統肺康復有效的替代方案。另外,中國傳統健身氣功(六字訣、八段錦)及太極拳可以作為一種替代療法,這些運動易學易練、對器材和場地要求不高、對病人的體力要求也不高,尤其適合老年病人,建議每天1次或2次,每次30～60 min[8]。因此,醫護人員可以結合臨床運動康復條件以及病人的身心狀況,為病人量身定制個性化的鍛煉方式與監督方式。

3.4 藥物干預是緩解COPD病人焦慮、抑郁的有效手段

3.5 健康教育與隨訪管理是防治COPD病人焦慮、抑郁的可靠方法

NICE指南建議在COPD病人教育與自我管理中,為病人提供以下相關信息:COPD是如何影響焦慮、抑郁的信息;如果病人感到可怕的呼吸困難,需要考慮在病人自我管理計劃中加入認知行為成分,幫助他們管理焦慮和應對呼吸困難;建立規律的睡眠和醒來時間,避免睡前暴飲暴食、吸煙或飲酒,創造適當的睡眠環境,在病人可能的情況下定期進行體育鍛煉等促進睡眠;戒煙建議等[14,33]。Helvaci等[25]的研究顯示,護士主導的病人自我管理計劃是改善COPD病人軀體健康與社會心理健康的有用策略,并建議將病人和家庭照顧者同時納入疾病自我管理計劃中,以提升干預效果。王育林等[26]的Meta分析結果顯示,在病人出院后醫護人員采取電話隨訪、家庭訪視等延續護理措施,了解病人心理狀況并及時進行心理疏導,可以有效減輕COPD病人焦慮、抑郁癥狀,并提高病人的自我效能。

4 小結

本研究通過循證方法總結了穩定期COPD病人焦慮、抑郁評估與干預的最佳證據共24條,涉及焦慮、抑郁的篩查與評估、心理干預、運動干預、藥物干預、健康教育與隨訪管理5個方面,旨在為臨床醫護人員對COPD合并焦慮、抑郁病人管理提供依據。證據總結結果顯示,定期篩查和動態評估COPD病人的焦慮和抑郁,及時采取有效的干預措施是十分必要的。由于本研究納入的證據大多來源于國外文獻,因此,建議醫護人員在轉化和應用證據時充分結合我國的臨床實踐現狀,構建適合我國COPD病人焦慮抑郁管理的方案,以促進病人的身心健康。