孕婦妊娠期體力活動心理體驗的Meta整合

黃新平,甘甜甜,李 玥,關 華

1.成都中醫藥大學護理學院,四川610032;2.電子科技大學醫學院;3.四川省醫學科學院·四川省人民醫院健康管理中心

體力活動(physical activity,PA)是指任何由骨骼肌收縮引起的導致能量消耗的身體活動,包括一系列領域的活動如家務活動、交通活動、職業活動和休閑活動(體育鍛煉/運動等)[1]。研究證明,孕婦在妊娠期進行中等強度的體力活動可促進母嬰健康,對于孕婦來說,體力活動可控制妊娠期體質量,降低妊娠糖尿病、心臟病、高血壓和子癇的風險[2];對于子代來說,可降低巨大兒的發生率,促進子代神經系統、語言和智力的發育等[3]。世界衛生組織(WHO)發布的指南建議,所有無禁忌證的孕婦在妊娠期間每周應至少參加150 min的中等強度的有氧活動,并將其作為優化產婦和胎兒結局的有益干預措施[4]。然而,盡管有國際指南和公認的健康益處,但大量研究證實,以每周≥150 min的中等強度鍛煉為標準,國外妊娠期女性的體力活動水平均不高,且隨著妊娠進展體力活動呈逐漸下降趨勢[5-6];國內僅有不到1/5的孕婦體力活動水平達到推薦標準[7-8]。目前,國內集中于分析孕婦體力活動現狀和影響因素的量性研究,而對于其心理體驗關注度不高。國外關于孕婦體力活動心理體驗的質性研究逐漸增多,在一定程度上對心理體驗有了一個整體性、解釋性的理解,但僅單一的質性研究結果對詮釋孕婦在妊娠期體力活動體驗以及指導臨床實踐具有一定的局限性。故本研究通過Meta整合的方法對國外孕婦對妊娠期體力活動心理體驗的質性研究進行歸納總結,為臨床醫護人員提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索中英文數據庫中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase從建庫至2023年3月1日收錄的關于孕婦妊娠期體力活動心理體驗相關的質性研究,并追溯參考文獻以補充獲取相關文獻。采取主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索。中文檢索詞包括:孕婦、懷孕、妊娠期;體力活動、運動、身體活動、體育鍛煉;心理體驗、感受、經歷;質性研究。英文檢索詞包括:pregnant,gravida,pregnant woman,pregnancy,gestation period;physical activity,motion,exercise,sport;feelings,experiences,perception;qualitative research。

1.2 納入與排除標準

根據研究對象(population,P)、研究現象(interest of phenomena,I)、研究情景(context,Co)、研究設計(design,D),即PICO-D[9]設定文獻納入標準:1)≥18歲的孕婦;2)懷孕期間對體力活動的心理體驗、感受、認知及態度等;3)情境來自各個醫療機構、電話錄音及網絡平臺;4)以現象學、扎根理論、民族志、人種學、描述性分析等理論為研究方法的各類質性研究文獻。排除標準:1)未能獲取全文或信息不完整的文獻;2)非中英文發表的文獻;3)使用混合方法設計,其中定性數據無法分離的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名經過循證培訓的研究者獨立進行文獻篩選和資料提取,雙人核對,意見不統一時由第3名研究者判定。使用NoteExpress管理軟件對檢索獲取的所有文獻進行去重和初篩,排除重復發表及與主題明顯無關的文獻,對題目和摘要進行閱讀分析,再次篩除不符合納入標準的文獻,仔細閱讀全文,確定最終納入文獻。資料提取內容包括作者、國家或地區、研究方法、研究例數、感興趣的現象、情境因素及主要結果。

1.4 文獻質量評價

文獻的方法學質量評價由2名研究者按照澳大利亞(Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心質性研究質量評價標準(2017)[10]進行獨立評價,評價內容共10項,每項均以“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。所有評價均為“是”為完全滿足(A 級),均不為“是”為完全不滿足(C級),其余為部分滿足(B級)。評價結果不一致時進行討論或請第3名研究者協助裁決,不采納文獻質量等級為C級的研究。

1.5 資料分析方法

本研究采用匯集性整合方法[11]對納入文獻結果進行歸類、整合,系統評價者在理解各質性研究哲學思想和方法論的前提下,反復閱讀原始文獻,充分提取研究結果并解釋其含義,將相似結果進行組合歸納,整理形成新的類別,再將新類別歸納為整合結果,以此得到新的更具概括性的概念或解釋。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻1 137篇,逐步篩選,最終納入文獻11篇,文獻均為英文文獻,文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質量評價

11篇文獻對方法學、研究問題、研究目標、資料收集、分析方法及結果均作出詳細闡述,研究方法、資料分析及表達方式均具有一致性,但均未從文化背景、價值觀角度說明研究者自身狀況以及研究者與研究之間的相互影響;所有文獻質量等級均為B級,見表2。

表2 納入研究的質量評價結果

2.4 Meta整合結果

通過反復閱讀、比較和解釋納入的11篇文獻研究內容,共提煉出35個完好明確的研究結果,將相似結果歸納總結成7個新的類別,最后綜合為3個整合結果。

2.4.1 整合結果1:復雜多樣的影響因素嚴重阻礙了孕婦在妊娠期進行體力活動

2.4.1.1 類別1:自身因素

在妊娠期間,大部分受訪者表示各種自身因素影響了她們的體力活動,包括生理因素、心理因素。生理因素方面包括妊娠相關癥狀的困擾,如頻繁的嘔吐(“整個孕期嚴重持續的嘔吐,這怎么能運動呀”[18]);體重增加造成的行動不便(“我的身體活動水平下降了,你知道的,胎兒在里面很不方便,很重的”[22]);骨骼肌肉的疼痛(“我在懷孕之前舉重和跑步,現在不行了,我經常感到背部酸痛”[14]);疲憊感(“在懷孕之前我很喜歡鍛煉,懷孕后不想運動了,總是很疲憊”[13]);或經醫療鑒定為高危妊娠者(“我懷了雙胞胎,是試管嬰兒,所以我被告知不要進行額外的體育活動”[18])。同時心理因素也對其有影響,包括擔憂胎兒安全(“當你要鍛煉時,你被告知這樣會導致流產或者其他并發癥,我害怕做過頭傷害我的孩子”[11]);缺乏鍛煉動力等(“我在懷孕前都懶得運動,缺乏動力,懷孕后更加不喜歡鍛煉了”[18])。

2.4.1.2 類別2:環境設施因素

部分受訪者表示,環境設施也妨礙自己進行體力活動,如道路設施不安全(“好路是必要的,幾乎所有的道路都不平坦,不適合孕婦走路”[22]);相關孕婦運動設備不完善(“根本沒有合適孕婦的場地進行鍛煉”[12]);或居住的城市環境惡劣,不適宜運動(“城市非常擁擠,到處都蓋房子,尤其還是這種污染的空氣”[17])。

2.4.1.3 類別3:社會因素

眾多的社會因素也導致孕婦在妊娠期缺乏體力活動,包括妊娠期間工作,缺乏閑余時間(“因為我的工作已經很累了,所以我再沒有多余時間去運動了”[13]);家庭及伴侶的不支持(“我丈夫和我幾乎每天都在討論懷孕期間的體育鍛煉,因為我很喜歡鍛煉,但我丈夫不允許我這么做,他認為這對我們的孩子很危險”[12]);社區群體的不支持(“這很難解釋,但我認為在我們的社區中,孕婦體育文化仍然缺失,因為誤導而禁止我們鍛煉”[12]);或專業的孕婦運動課程費用高昂,支付不起(“每天要消費10美元,我害怕我的經濟負擔不起這個消費”[12]);以及刻板的文化環境(“我們的文化和我們的長輩警告我們不要去活動,她們說孕婦不能工作,不然會流產”[22]);甚至大部分受訪者表示得到錯誤的體力活動信息或根本不清楚體力活動的概念(“我聽她們都說吸塵器和掃地都可以讓你流產或者嬰兒臍帶繞頸”[15];“我認為我一天這樣走路,吃飯就夠了,不必要有其他的娛樂鍛煉時間”[17])。

2.4.2 整合結果2:堅定妊娠期體力活動的信念并進行自我體力活動管理探索

2.4.2.1 類別4:肯定妊娠期進行體力活動的必要性和重要性

面對妊娠期的體力活動行為,部分受訪者首先將保持身體健康作為最主要的動機(“我認為身體健康是一個促進者,當你健康時,你能做很多很多事情”[22]);肯定體力活動對健康的重要性(“我認為你必須這樣做,因為無論怎樣的鍛煉對健康是有利的”[21]);相信產前體力活動可提高自然分娩率(“這是我們經常散步的原因之一,我通常感覺你越訓練的越好,身體越健康,自然分娩就越容易”[20]);還有部分受訪者認為體力活動能緩解妊娠期的不適癥狀(“運動了有10 min,我反而感覺舒服了,給了我很大的能量”[19]);除此之外,部分受訪者通過體力活動獲得了幸福感(“只要活躍起來,就給了我能量,讓我快樂,讓我非常快樂”[16])。

2.4.2.2 類別5:進行自我體力活動管理的探索

在妊娠期間,部分受訪者主動通過書本來獲取相關知識(“我自己搜索看書本得知嘛,它意味著做我們的日常生活活動,早上醒來做家務,然后去上班……這些都可以”[22]);有的表示除做家務外,自己會額外增加些活動鍛煉(“有不同類型的運動,每天專門在街上增加30 min的步行呀”[22]);部分將孕前鍛煉的習慣繼續堅持到孕期(“我作為一個年輕人總是非常活躍,所以繼續進行孕期的鍛煉對我來說是很正常的事情”[21]);或同其他孕婦相互監督,共同鍛煉(“我們一起出去參加家庭跑步,從中學到了很多東西,這很好,其實表明孕婦是可以運動的”[21]);并不斷努力嘗試自我適應調節(“我一天比一天肚子大,我認為這將是一個挑戰,走路,我相信自己沒事,跑步的話會更加困難,我要學著適應其他比較緩和的鍛煉”[20])。

2.4.3 整合結果3:明確表示缺乏專業的醫療保健機構對妊娠期體力活動的指導、建議,并渴望得到足夠的支持

2.4.3.1 類別6:缺乏醫療保健機構的指導與建議

基本所有的受訪者表示缺乏專業的妊娠期體力活動知識(“我不知道哪種運動對我有益,以及在妊娠期如何進行鍛煉,又沒有相關的運動鍛煉指南供我參考”[20]);缺乏醫護人員的建議、指導(“這是我第2次懷孕,助產士從未告訴我運動和體育鍛煉,我不知道運動鍛煉很重要”[19]);甚至得到錯亂的信息,導致對體力活動產生不確定感(“我認為可以理解的是,我得到了一個真正的混合指導包,一點都不清楚,更加不敢運動了,害怕傷害胎兒”[21])。

2.4.3.2 類別7:渴望他人和社會的支持幫助

在面對多重阻礙因素及信息不充足時,受訪者表示渴望尋求家庭及伴侶的支持幫助(“我認為從家人和伴侶那兒得到的支持有助于產前鍛煉,我會有額外的動力繼續前進”[21]);尋求團體間的互幫互助(“如果我的周圍有更多的孕婦在我的社區,那么我會感覺更好,她們更像鄰居和朋友,我會更愿意參加活動鍛煉”[15]);希望從專業的醫療保健機構、醫療人員處獲得信息支持與幫助(“其實我想最主要的安全信息都來自婦幼保健機構,你要知道,她們是專業的”[15]);也希望能夠拓寬信息來源與途徑(“我希望有更簡單的方法甄別出準確信息,推送給我,手機學習也很方便的嘛”[14]);最后尋求社會的支持幫助,如提供一些妊娠期體力活動的政策(“工作場所應該提供一些假期,進行體育鍛煉計劃,不必急于返回工作崗位”[22])及針對孕婦鍛煉的課程培訓中心等(“可以為我們孕產婦提供鍛煉培訓中心,這樣有專業的培訓人員就比較放心”[16])。

3 討論

3.1 孕婦在妊娠期進行體力活動受到自身和外界的多重阻礙

本研究發現,孕婦進行妊娠期體力活動受到多重因素的影響,包括自身因素和外界因素。自身生理因素如早孕反應、體重增加、骨骼肌肉酸痛和疲憊等明顯妨礙妊娠期體力活動,且癥狀越嚴重,體力活動水平越低[23];同時心理因素可直接影響個體的健康行為,擔憂和害怕體力活動會影響胎兒的安全是目前大部分受訪者的主要心理因素。外界因素中的環境設施和資源的缺乏與妊娠期體力活動減少呈正相關,值得注意的是,受訪者表示環境因素對孕婦體力活動影響的研究多集中尼日利亞、伊朗和南非等地區,這可能與低收入地區醫療基礎建設不完善、社區功能布局與設施配置欠合理有關。若社區的道路步行環境存在問題、安全性低、休閑設施不足、健身場地不足或缺少去往健身場地的交通工具等,孕婦進行體力活動的機會將大幅度減少,進而導致體力活動水平低。最后,社會支持因素如家庭伴侶、自身經濟、文化信仰、醫療保健機構及社區群體等均對妊娠期體力活動產生重要的影響,但面對文化信仰時,不同的種族和地區文化信仰不同,例如非洲裔的孕婦“以胖為美”、中國傳統觀念的“宜靜不宜動、靜養”等。這些研究結果建議臨床醫護人員可從孕婦身體、情感和社會環境角度探索妊娠期體力活動經歷,創建靈活、個性化的體力活動計劃。

3.2 醫療機構應重視妊娠期孕婦體力活動,指導其提高體力活動水平

Meta整合結果顯示,受訪者明確表示缺乏相關知識及專業醫療機構對妊娠期孕婦體力活動指導。2020年以后,美國、新加坡、澳大利亞及WHO逐漸發布(或更新)妊娠期女性體力活動指南,可見這一問題得到關注。但國外Mehrabi等[24]研究者調查發現,59%的孕婦表示,醫療機構未對指南進行詳細講解,僅告知妊娠期需要“運動”,對體力活動的種類、頻率、強度等知識了解甚少。國內姚姍姍等[25]研究發現,90%以上的孕婦認為孕期體力活動是有益的,而對孕期體力活動知識的知曉程度不足60%;吳瑜瑜等[26]調查研究顯示,比較了解孕期體力活動相關知識的占小部分,非常了解的人群僅占1%。且國內至今尚無妊娠期女性體力活動相關的推薦意見、指導方案及指南,雖然在2016年的《孕期婦女膳食指南》中提到健康的孕婦每天應進行至少30 min的中等強度身體活動,但該指南缺乏可操作性的運動指導[27]。2023年卜絲絲等[28]對國外指南從適用對象、禁忌證、活動處方、活動注意事項、特殊孕婦活動策略等7個主題進行了匯總分析,以指導實踐。此外,研究表明,醫護人員的建議明顯影響著孕婦的運動態度,孕婦最希望從醫護人員處獲得孕期運動管理的相關知識[29]。因此,醫療機構應重視妊娠期孕婦體力活動管理,醫護人員根據發布的指南內容針對不同狀態的孕婦,提供關于體力活動種類、強度和時間等方面的詳細建議,或可開設健康咨詢門診以及在產檢過程中為孕婦動態提供有針對性的孕期保健指導。

3.3 完善孕婦妊娠期體力活動的家庭社會支持系統,樹立正確的體力活動觀念

參與受訪的孕婦表示渴望家庭及伴侶、群體的孕期保健和社會的支持幫助。有研究發現,伴侶支持對妊娠期孕婦體力活動具有促進作用,伴侶的體力活動習慣會影響到孕婦的體力活動行為,這是因為身邊有著良好的運動氛圍,能夠帶動孕婦積極參與體力活動[16,30];經產婦體力活動較初產婦不足,因為她們是家庭和孩子的主要照顧者,要進行日常之外的體力活動不現實,因此,渴望家庭成員給予一定的幫助[31-32]。群體孕期保健作為新興的孕期保健模式日益受到關注[33],其將孕婦團體聚集在一起,滿足共享信息及互相監督的需求,可充分調動妊娠期孕婦體力活動的積極性。另外,調查發現妊娠期體力活動與文化程度、經濟、環境和資源缺乏有關[6,23,26,34],建議國內基層社區對懷孕女性及其家庭,通過健康宣講等方式幫助其樹立正確的孕期體力活動觀念,同時相關機構應加大對孕婦健身場所和器材設施的投入,為妊娠期女性提供更安全、合適的健身設施和項目,提供有組織的集體體力活動,營造適宜妊娠期女性活動的環境,以促進妊娠期女性體力活動的開展。呼吁政府部門在“體醫融合”的時代背景下,在“健康中國2030”的目標引領下,推進孕婦人群健康促進方面的服務模式,制定適合國情的孕期體力活動具體建議和實施策略,逐步完善孕婦妊娠期體力活動的社會支持系統。

4 小結

本研究對孕婦妊娠期體力活動心理體驗的相關質性研究進行Meta整合,探討阻礙孕婦進行體力活動的因素、自我進行體力活動的探索以及尋求相關支持幫助等問題。本研究納入8個國家或地區的11篇文獻在價值觀、文化背景等方面存在差異,所有文獻均未說明研究者自身文化背景、價值觀的影響,存在局限性,且文獻質量均為B級,可能影響整合結果的全面性,導致研究結果發生偏倚。在后續的研究中除需更高質量的質性研究外,醫護人員應密切關注孕婦妊娠期體力活動,開展孕期保健服務,指導妊娠期女性合理、正確進行體力活動,以促進母嬰健康。