早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的最佳證據(jù)總結(jié)

薛瓊霞,姚志紅,李春霞,陳康用,李美瑩,劉嘉欣

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,廣東524001

早產(chǎn)是全球新生兒死亡的最大原因,每年有超過100多萬人死亡。早產(chǎn)兒是指在妊娠37周之前出生的嬰兒。近30年來,隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展,早產(chǎn)兒的存活率顯著提高[1]。由于早產(chǎn)兒心肺系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及口腔肌肉組織等生理功能不成熟,易出現(xiàn)吸吮-吞咽-呼吸運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào),導(dǎo)致經(jīng)口喂養(yǎng)困難[2]。正常的經(jīng)口喂養(yǎng)被認(rèn)為是出院的重要指標(biāo),也是神經(jīng)運(yùn)動(dòng)完整性和發(fā)育結(jié)果的早期指標(biāo)。經(jīng)口喂養(yǎng)延遲會(huì)阻礙嬰兒的生長(zhǎng)和發(fā)育,延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。有研究表明,早期的口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)(oral motor intervention,OMI)可以改善早產(chǎn)兒口腔喂養(yǎng)的效果,縮短住院時(shí)間[4-8]。目前,國(guó)內(nèi)外早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的臨床運(yùn)用存在較大差異,且缺乏循證依據(jù)支撐[4-5]。本研究旨在通過系統(tǒng)檢索、評(píng)價(jià)及總結(jié)早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的相關(guān)證據(jù),為臨床實(shí)踐提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

按照循證資源“6S”模型自上而下的原則,在國(guó)際指南網(wǎng)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)、醫(yī)脈通、安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)站檢索相關(guān)指南;在PubMed、EMbace、the Cochrane Library、CINHAL、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通檢索相關(guān)文獻(xiàn)。以“premature infant/preterm infant”“oral motor intervention/oral motor exercise/oral stimulation/sucking”為英文檢索詞,以PubMed為例,檢索策略為:((("infant,premature"[MeSH]) OR (((((((((infants,premature[Title/Abstract])) OR (premature infant[Title/Abstract])) OR (preterm infants[Title/Abstract])) OR (infant,preterm[Title/Abstract])) OR (infants,preterm[Title/Abstract])) OR (preterm infant[Title/Abstract])) OR (premature infants[Title/Abstract])) OR (neonatal prematurity[Title/Abstract])) OR (prematurity,neonatal[Title/Abstract]))) AND (((oral motor intervention[Title/Abstract]) OR (oral motor exercise[Title/Abstract])) OR (oral stimulation[Title/Abstract])) AND (randomized controlled trial[Publication Type] OR randomized[Title/Abstract] OR placebo[Title/Abstract]);中文檢索詞為“早產(chǎn)兒”“口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù),口腔按摩,口腔刺激,非營(yíng)養(yǎng)性吸吮”,以中國(guó)知網(wǎng)為例,檢索策略為:“早產(chǎn)兒AND(口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)OR口腔按摩OR口腔刺激OR非營(yíng)養(yǎng)性吸吮)”;以“口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)”“Oral motor intervention”為中英文檢索詞進(jìn)行相關(guān)指南的檢索。檢索時(shí)限為建庫至2022年2月28日。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為未能實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒;研究?jī)?nèi)容涉及口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù);證據(jù)類型為指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床最佳實(shí)踐、專家共識(shí)、Meta分析及包含證據(jù)的原始文獻(xiàn);文獻(xiàn)發(fā)表語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):無法獲取全文、研究?jī)?nèi)容不符、研究設(shè)計(jì)不合理的文獻(xiàn)及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過的文獻(xiàn)、綜述、案例報(bào)告、調(diào)查研究、回顧性研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用英國(guó)2017年更新的臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ(appraisal guidelines for research and evaluationⅡ,AGREE Ⅱ)對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),該評(píng)估工具包括6個(gè)領(lǐng)域的23個(gè)主要條目和2個(gè)總體評(píng)估條目,所有條目按1～7分劃分等級(jí),1分代表“很不同意”,7分代表“很同意”,根據(jù)各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比將指南劃分為3個(gè)等級(jí)(A級(jí)為各領(lǐng)域得分均≥60%,B級(jí)為<60%且≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè),C級(jí)為<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè));采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心關(guān)于不同類型研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

納入文獻(xiàn)由2名接受循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)的研究人員根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成質(zhì)量評(píng)價(jià),意見不一致時(shí)則由第3名研究人員裁決,最終達(dá)成意見一致。

1.5 證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別確定標(biāo)準(zhǔn)

本研究將提取的證據(jù)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)進(jìn)行評(píng)價(jià)及等級(jí)劃分,將證據(jù)等級(jí)劃分為L(zhǎng)evel 1～Level 5;并根據(jù)研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性與可靠性,將推薦等級(jí)劃分為A級(jí)推薦與B級(jí)推薦。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過初步檢索及追溯其他來源文獻(xiàn)共獲得文獻(xiàn)765篇,根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)剔除文獻(xiàn)后共獲得文獻(xiàn)13篇,其中系統(tǒng)評(píng)價(jià)5篇[4-8]、RCT 6篇[9-14]、指南2篇[15-16]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征(見表1)

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入6篇RCT[9-14]。6篇RCT質(zhì)量均較高,故納入。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入2篇指南[15-16],各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及綜合評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。

表3 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[4-8],研究設(shè)計(jì)較為完整,整體質(zhì)量較高,故納入,質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表4。

表4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 最佳證據(jù)匯總

通過證據(jù)提取和綜合,早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的最佳證據(jù)總結(jié)包括適用范圍、評(píng)估、干預(yù)方法、對(duì)早產(chǎn)兒影響4個(gè)方面的18條推薦意見,見表5。

表5 早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1 本研究總結(jié)的證據(jù)全面,具有實(shí)用性

3.1.1 適用范圍

證據(jù)1、證據(jù)2描述了口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的適用范圍。口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)適用于生命體征平穩(wěn),無嚴(yán)重并發(fā)癥,尚不能完全經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒[5,7,10,12-13]。生命體征不穩(wěn)、合并其他嚴(yán)重先天畸形、神經(jīng)并發(fā)癥、先天性疾病、重度窒息、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的小于胎齡兒及其他嚴(yán)重合并癥(如壞死性小腸結(jié)腸炎)者均不適宜進(jìn)行干預(yù)[7,12]。

3.1.2 評(píng)估

證據(jù)3～證據(jù)8描述了早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的評(píng)估內(nèi)容。早產(chǎn)兒心肺系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及口腔肌肉組織等生理功能不成熟,協(xié)調(diào)的吮吸和吞咽反射直到妊娠大約34周時(shí)才完全發(fā)育[6,13,15]。早產(chǎn)兒在開奶后即進(jìn)行干預(yù),若早產(chǎn)兒需要輔助通氣,應(yīng)在早產(chǎn)兒輔助通氣撤除48 h后開始[11-12]。應(yīng)在胃管喂養(yǎng)前15～30 min進(jìn)行操作[11-12]。操作時(shí)早產(chǎn)兒應(yīng)平躺保持舒適體位,并處于覺醒狀態(tài)[13]。如果早產(chǎn)兒在操作前30 min受到干擾(如眼科檢查),則不進(jìn)行操作[11-12]。在干預(yù)過程中,應(yīng)密切監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒的心率、血氧飽和度、血壓等,若早產(chǎn)兒出現(xiàn)任何病情變化,則停止操作[11-12]。

3.1.3 干預(yù)方法

證據(jù)9～證據(jù)12描述了早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的評(píng)估內(nèi)容。口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)包括兩部分內(nèi)容,其中包括口腔按摩和非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。口腔按摩包括對(duì)早產(chǎn)兒嘴唇、下巴、舌頭、軟腭、咽、喉的刺激[4-6,8]。操作時(shí)間應(yīng)控制在15～30 min[5,13],避免時(shí)間過長(zhǎng)引起早產(chǎn)兒疲勞,從而引起不良后果。操作過程必須保證無菌操作,避免經(jīng)口感染[11]。

3.1.4 對(duì)早產(chǎn)兒影響

證據(jù)13～證據(jù)18描述了早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒的影響。口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受[16],可以縮短早產(chǎn)兒向口服喂養(yǎng)的過渡時(shí)間、縮短住院時(shí)間、能顯著提高早產(chǎn)兒的飼喂效率、可以有效地提高早產(chǎn)兒牛奶的攝入量,還可以減少早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)持續(xù)天數(shù)[8],有效改善早產(chǎn)兒的結(jié)局,間接減少住院費(fèi)用。

3.2 形成本證據(jù)總結(jié)的過程科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)

本研究遵循循證護(hù)理學(xué)的方法和原則進(jìn)行證據(jù)的提取、匯總與分級(jí),納入文獻(xiàn)包括國(guó)內(nèi)外指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、RCT文獻(xiàn),總體質(zhì)量較高,推薦意見具有一定的參考價(jià)值。并對(duì)證據(jù)進(jìn)行了匯總與分級(jí),證據(jù)等級(jí)多為1級(jí),絕大多數(shù)條目被多篇文獻(xiàn)同時(shí)推薦。質(zhì)量評(píng)價(jià)過程遵循嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、規(guī)范、透明的原則,針對(duì)不同文獻(xiàn)類型采用相應(yīng)工具,確保納入高質(zhì)量證據(jù),保證了證據(jù)總結(jié)結(jié)果的科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性,可以作為指導(dǎo)實(shí)踐的最佳證據(jù)。

3.3 應(yīng)用證據(jù)時(shí)的注意事項(xiàng)

證據(jù)明確了口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的效果,但未在具體實(shí)施方案方面提供推薦意見,如干預(yù)頻次,每個(gè)部位干預(yù)方法及時(shí)間未予具體說明,與實(shí)際臨床開展尚有差距。口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案最早由Fucile等[11]提出,但目前早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的RCT尚存在樣本量少、未有統(tǒng)一的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn),諸多研究者在早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)具體實(shí)施方案上有些許差異[1,3]。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床實(shí)際應(yīng)用證據(jù)時(shí),應(yīng)充分考慮地域差異及個(gè)體差異,根據(jù)患兒的實(shí)際情況,綜合臨床需求和循證證據(jù),選擇可行性高、適宜性強(qiáng)的證據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化和應(yīng)用,保證口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的順利進(jìn)行。

4 小結(jié)

本研究通過循證的方法總結(jié)了目前早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)的相關(guān)證據(jù),包括適用范圍、評(píng)估、干預(yù)方法、對(duì)早產(chǎn)兒影響4個(gè)方面,為臨床實(shí)施早產(chǎn)兒護(hù)理中規(guī)范性開展口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)提供循證實(shí)踐依據(jù)。但本研究納入的文獻(xiàn)主要為英文,臨床實(shí)際開展時(shí)應(yīng)充分考慮地域差異,結(jié)合臨床情境選擇可行性高、適宜性強(qiáng)的證據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化和應(yīng)用。