不同角度采集橈動脈血臨床效果的Meta分析

趙亞麗,萬蕊星,張海軍

蘭州大學第一醫院(麻醉手術科),甘肅省生物治療與再生醫學重點實驗室,甘肅730000

動脈穿刺采血是臨床診療過程中的重要手段,在麻醉手術過程及急危重癥病人的管理中具有不可忽視的地位[1-2]。橈動脈因位置表淺、暴露少、病人配合度較高、穿刺后易于壓迫止血等優點,是臨床工作中有創動脈血壓監測和血氣分析較常選擇的動脈[3]。當前臨床上采集橈動脈血常采取斜刺法和直刺法兩種方式,但是對于兩種采血方式哪種是最佳選擇且對病人的危害最小目前還是存在很多爭議。有研究發現:斜刺法比直刺法更有利于兒童病人橈動脈的穿刺采血[4];直刺法采集橈動脈血的一次穿刺成功率高、局部瘀血瘀斑發生率低[5-10];但也有研究表明,直刺法與斜刺法采集橈動脈血時一次穿刺成功率差異無統計學意義[11]。檢索國內外多個數據庫,發現國內外針對動脈采血和動脈穿刺領域的研究主要聚焦于臨床治療和檢驗方面,對于不同采血方法比較方面的研究十分匱乏,尤其是國外對于該方面的研究尚未發現文獻報道,而國內目前現有文獻針對不同角度穿刺橈動脈血的比較實驗中所采用的結局指標都不盡相同,對采取橈動脈血的最佳方法各執一詞,難以對兩種采血方式進行綜合比較。另一方面,國內針對該領域的研究進展、薈萃分析和系統評價更是寥寥無幾。因此,本研究采用Meta分析評價斜刺法和直刺法采集橈動脈血的臨床效果,選取采血一次穿刺成功率和局部瘀血、瘀斑發生率作為結局指標,旨在為臨床上采集橈動脈血的最佳方法提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究設計

隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT),無論是否采用盲法。

1.1.2 研究對象

意識清醒,能夠進行正常的溝通交流;穿刺部位皮膚正常;對本研究內容了解且自愿簽署知情同意書;經醫院倫理委員會批準。

1.1.3 干預措施

試驗組采用斜刺法采集橈動脈血;對照組采用直刺法采集橈動脈血。

1.1.4 結局指標

一次穿刺成功率;局部瘀血、瘀斑發生率。

1.2 排除標準

患有血液系統疾病、血管壁功能異常、血小板異常、凝血功能異常的病人;重復發表的文獻。

1.3 檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、中國知網、萬方數據庫和維普數據庫,全面收集不同角度穿刺橈動脈的臨床效果的隨機對照試驗,檢索時限為2000年1月—2022年3月,并追溯納入研究的參考文獻。以PubMed為例英文檢索式:("radial artery blood" OR "arterial blood collection" OR "arteriopuncture")AND("needle entry angle" OR "puncture angle")AND("arterial puncture"OR"radial arterial puncture");中文檢索式:(“橈動脈血”OR“動脈采血” OR “動脈穿刺”)AND(“進針角度”OR“穿刺角度”OR“不同角度” OR“不同方法”)。

1.4 納入研究的方法學質量評價

納入研究方法學質量評價采用Cochrane Handbook 5.0所推薦的“偏倚風險評估工具”,由2名研究者獨立評估納入研究偏倚的風險性。內容包括:1)隨機分配方法;2)隱蔽分組;3)盲法;4)結果數據的完整性;5)選擇性報告研究結果;6)其他偏倚來源。所有評價條目根據研究具體情況按“是”“否”“不清楚”進行評價。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。定量資料采用均方差(MD)或標準化均方差(SMD)及其95%置信區間(CI)描述,定性資料采用相對危險度(RR)或比值比(OR)及95%CI為療效分析統計量。各納入研究結果間的異質性檢驗采用χ2檢驗。當各研究結果間有同質性(P≥0.05且I2<50%)時,采用固定效應模型進行Meta分析。如各研究結果間異質性較大(P<0.05且I2≥50%),分析其異質性來源,對可能導致異質性的因素進行亞組分析,若研究結果間存在統計學異質性而無臨床異質性,或差異無統計學意義時,可采用隨機效應模式進行Meta分析;如兩組間異質性過大或無法找尋數據來源時,采用描述性分析。當納入研究數>9個時,采用漏斗圖分析是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果與納入研究的基本特征

初檢獲得相關文獻共182篇,依據納入和排除標準逐層篩選后,最終納入8篇隨機對照試驗研究[4-11],文獻篩選流程及結果見圖1,納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的偏倚風險評估結果(見圖2)

圖2 偏倚風險評估比例圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 一次穿刺成功率

針對2種角度采集橈動脈血一次穿刺成功率,納入8項研究[4-11],共計1 799例病人,Meta分析結果顯示,斜刺法采集橈動脈血的一次穿刺成功率低于直刺法[RR=0.89,95%CI(0.81,0.98),P=0.02]。見圖3。

圖3 兩組采集橈動脈血一次穿刺成功率比較的Meta分析

2.3.2 局部淤血、瘀斑發生率

針對2種角度采集橈動脈血局部淤血、瘀斑的發生率,納入5項研究[4,6,8-9,11],共計1 404例病人,Meta分析結果顯示,斜刺法與直刺法相比,局部瘀血、瘀斑發生率差異無統計學意義[RR=1.66,95%CI(0.48,5.77)]。見圖4。

3 討論

動脈采血在臨床工作中是一項非常關鍵的操作,尤其在急救過程中更是醫護人員必須掌握的重要技能之一,橈動脈穿刺采血是獲取動脈血樣用于血氣分析的優選方法,從血氣分析可以快速獲得病人的氧分壓、二氧化碳分壓、pH值、血紅蛋白及離子平衡等重要內環境信息,在病人的病情評估和診療過程中具有重要的價值[1]。一般情況下,麻醉手術及重癥病人監護過程中,進行動脈血壓監測時也常常選擇橈動脈進行穿刺,因為其簡便易行而且手部有雙重的血液供應,并發癥的發生率相對較低。然而如果動脈穿刺采血或置管不當,可能會導致感染、血腫、血管痙攣和神經損傷等并發癥,研究表明超聲引導可以提高動脈插管的成功率,并能減少相關并發癥的發生[12],超聲引導下血管穿刺或許是未來的趨勢。

本研究探討斜刺法和直刺法兩種穿刺角度對采集橈動脈血一次穿刺成功率、局部瘀血與瘀斑發生率的影響,根據臨床效果分為兩個結局指標進行分析。1)研究分析不同角度采集橈動脈血的一次穿刺成功率,共納入8項研究,其中6項研究[5-10]結果顯示差異有統計學意義,2項研究[4,11]結果顯示差異無統計學意義,而Meta分析顯示直刺法比斜刺法采集橈動脈血的一次穿刺成功率更高。2)研究分析不同角度采集橈動脈血對局部瘀血、瘀斑發生率的影響,納入的4項研究[6,8-9,11]結果均顯示差異有統計學意義,而Meta分析顯示斜刺法比直刺法穿刺的局部瘀血瘀斑發生率差異無統計學意義。

垂直穿刺法根據橈動脈的解剖特點進行準確定位,利用食指的觸覺感知橈動脈的搏動,進針時可縮短進針距離,減少穿刺進入血管的時間,一方面避免了反復多次穿刺血管造成的血管和組織損傷,另一方面,避免了針頭刺入血管旁引起的血管痙攣,增加了穿刺的成功率[13]。而且,垂直穿刺進針時針頭與皮膚接觸面積小,對穿刺點局部組織損傷的程度較小,致痛物質釋放也少,疼痛相對較輕,并且垂直進針能夠直接、快速進入皮下,對皮下神經纖維的刺激相對也會減少,縮短了傷害性刺激的速度和時間,可有效減輕疼痛[14]。采用斜角穿刺法時護士的左手只能固定橈動脈的一端,進針時會刺激到血管導致血管游走,從而增加了穿刺失敗率,當一次穿刺失敗時,護士需要在皮下反復調整進針角度和針尖方向,不僅增加了局部瘀血、瘀斑的發生率,而且由于橈動脈位置較靜脈深,靠近神經、肌腱、穴位,穿刺時疼痛明顯,對于很多對疼痛敏感的病人難以配合,使病人的體驗感明顯變差[15]。

在臨床工作中,護理人員針對采集動脈血的方法如何做出最佳選擇,不僅需要掌握不同穿刺角度的操作技術,了解2種方法各自的優缺點,而且更要重視方法的選擇因人而異。比如在實際穿刺過程中需要判斷病人血管的深淺,一般來說病人越胖、血管越深,進針角度越大,所以直刺法相對于斜刺法是一種較好的用于孕婦橈動脈穿刺采集動脈血的方法,適合產科臨床護理應用[16]。此外,閔臘英等[17]也認為垂直穿刺法不僅適用于橈動脈穿刺,而且在足背動脈穿刺方面也是不錯的選擇,足背動脈位置表淺,皮下脂肪分布較少,采用垂直法穿刺足背動脈不僅穿刺成功率高,而且拔針后能準確按壓穿刺點,不易發生皮下淤血、瘀斑。

橈動脈穿刺采血是一項有創操作,除非病人處于麻醉手術過程等特殊狀態,臨床上橈動脈采血時一般不常規使用局部麻醉或其他鎮痛方法,據報道,有70%的病人希望在動脈穿刺時給予鎮痛,但常常得不到滿足[18]。由于不同病人對于疼痛的敏感程度會有較大差別,疼痛和應激或許同樣是影響穿刺成功率的重要因素,所以需要引起操作者的關注。當然,穿刺是否成功和疼痛還有可能與病人的情緒緊張有關,所以操作者在穿刺之前一定要做好解釋工作,消除病人的顧慮,征得病人的配合,并囑咐病人放松心情,避免直視穿刺過程,減輕緊張感,以便在穿刺過程中減輕疼痛感,保證穿刺成功率。

4 小結

綜上所述,不同角度采集橈動脈血時,垂直穿刺法相較于斜角穿刺法一次穿刺成功率更高,而兩者對于穿刺部位局部淤血、瘀斑發生率差異無統計學意義。比較遺憾的是,本研究中只有4項研究進行了疼痛程度的評估,且每篇研究中對疼痛程度的評估標準各不相同,故不能對疼痛程度的臨床效果進行系統評價。且由于本系統評價納入研究均為隨機對照試驗研究,其中絕大部分研究未能準確判斷分配隱藏情況,也無法采用盲法,而且研究包含成人和兒童病人,但兒童與成人的解剖結構不完全相同,且在采集過程中,患兒配合度低,容易對研究結果產生影響,造成一定程度的偏差。所以,針對該領域的研究希望未來采用更為嚴謹的研究設計開展,從而獲得更為科學的研究結果,為臨床橈動脈穿刺的方法選擇提供最佳依據。