改良鼻中隔縫合填塞法在鼻中隔矯正術中的應用

劉來艷,吳禮鋒,朱順芳,沈昌德,黃靜江

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 耳鼻咽喉頭頸外科,安徽 蕪湖 241001)

鼻內鏡下鼻中隔偏曲矯正術是鼻科最常規的手術之一,該手術可矯正單純鼻中隔偏曲以改善鼻塞、頭痛、鼻出血等癥狀,也可作為鼻竇炎、鼻息肉、鼻腔鼻竇腫物等疾病的前置手術。傳統術中予以雙側鼻腔凡士林紗條或膨脹海綿填塞,會造成患者術后頭痛、鼻脹痛、睡眠障礙等不適。抽除填塞物時,患者承受較大痛苦,甚至發生暈厥、鼻心反射[1]等嚴重并發癥,還因填塞不均及擦傷黏膜等情況,易形成粘連和血腫[2-3]。針對傳統填塞法的不足,有研究報道采用縫合鼻中隔技術替代鼻腔填塞有良好療效[4]。但在實際手術中,常遇到狹窄鼻腔,縫合鼻中隔操作困難、用時長。本研究進一步改良鼻中隔縫合技術,縫合后鼻腔予以填塞適量納吸棉,有效改善患者術后填塞痛苦,減少術后并發癥,取得了良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年2月～2022年9月在弋磯山醫院耳鼻咽喉頭頸外科住院經鼻內鏡黏膜下鼻中隔矯正術的40例患者,隨機分為傳統填塞組和改良縫合填塞組,每組20例。所有患者確診鼻中隔偏曲,均伴有嚴重鼻塞、頭痛、反復鼻出血三個癥狀之一項或多項,排除伴有2、3型鼻竇炎、鼻腔鼻竇腫物、嚴重過敏性鼻炎、高血壓、糖尿病、凝血系統功能異常疾病、呼吸道急性感染期、急性肝炎期、女性月經期等患者。改良縫合填塞組男16例,女4例,年齡18～56(36.30±11.59)歲;傳統填塞組男16例,女4例,年齡18～57(34.85±12.15)歲。兩組患者性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者均經全麻在鼻內鏡下行黏膜下鼻中隔偏曲矯正術,之后對鼻中隔創面確切止血,并予以生理鹽水沖洗術腔。傳統填塞組:根據鼻腔大小每側鼻腔填塞適量膨脹海綿或凡士林紗條,鼻中隔切口處傷口縫合或不縫合,術后48 h抽出膨脹海綿或凡士林紗條。改良縫合填塞組:在鼻內鏡下予以鼻中隔改良縫合,之后予以雙側鼻腔填塞適量納吸棉。在0°鼻內鏡下,使用Plus抗菌微喬4-0可吸收縫線,該縫線含三氯生抗菌涂層,針體為圓針,持針器縱行夾緊針尾,先在左側中鼻甲前方、鼻中隔中后部偏上位置進針(圖1A),到達右側鼻腔,拉出縫針,再橫行夾緊針尾,由右側鼻中隔前方偏上位置進針,把握好進針位置,確保在左側出針點位于鼻中隔黏膜切口的前方(圖1B),與切緣相距3 mm左右時,予以打結,將線結打至鼻中隔切口前方,剪斷縫線,線頭長4 mm左右。重復以上操作,但前、后針點均偏下方(圖1C、D)。由此來完成鼻中隔前后貫穿、上下平行鼻底的改良縫合,切口打結時需注意調整黏膜切口,使之對位整齊,注意兩側縫線保持一定張力,之后予以雙側鼻腔填塞適量納吸棉,調整納吸棉位置,使靠近鼻底處鼻道前后通暢(圖1E、F)。

A.左鼻腔后進針;B.左鼻腔前出針;C.左鼻腔兩針縫合完畢;D.右鼻腔兩針縫合后;E.左鼻腔納吸棉填塞后;F.右鼻腔納吸棉填塞后。

兩組患者術后均予以抗炎、補液等常規治療,傳統填塞組術后48 h抽出膨脹海綿或凡士林紗條,改良縫合填塞組不抽出納吸棉,只予以清理鼻腔分泌物。術后10 d兩組患者來我科行鼻內鏡下檢查,予以清理鼻腔,傷口縫合者予以拆除縫線,兩組患者均隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①術后24 h對兩組患者分別在鼻塞、鼻脹痛、頭脹痛、流淚、耳悶或耳鳴、吞咽困難、睡眠障礙7個方面進行視覺模擬量表(VAS)評分,總分10分,10分表示不適感無法承受,0分表示無不適感,狀態良好。記錄不適感評分,并對兩組數據進行比較。②術后48 h分別記錄傳統填塞組在抽出填塞物時的痛苦評分和改良縫合填塞組在清理鼻腔分泌物時的痛苦評分。③術后10 d患者來院行鼻內鏡檢查隨訪,記錄指標包括:鼻出血、鼻粘連、血腫、穿孔、感染、鼻腔干燥、嗅覺下降等并發癥。所有患者術后隨訪6個月,觀察有無以上術后并發癥。

2 結果

2.1 兩組患者術后24 h不適癥狀VAS評分比較 如表1所示,改良縫合填塞組術后24 h在鼻塞、鼻脹痛等7個方面不適癥狀評分均低于傳統填塞組,差異均有統計學意義(P<0.001)。

表1 兩組術后24 h不適癥狀VAS評分[M(P25,P75)]

2.2 兩組患者術后48 h鼻部處理痛苦VAS評分比較 傳統填塞組術后48 h痛苦評分[6.00(4.25,7.00)分]高于改良縫合填塞組[0.00(0.00,0.38)分],差異有統計學意義(Z=5.573,P<0.001)。

2.3 術后隨訪情況比較 術后10 d,傳統填塞組出現1例鼻腔粘連,為局部輕度粘連,予以粘連帶分離處理,填塞小塊凡士林紗布,第2天抽出;1例患者出現鼻中隔血腫,位置位于一側中鼻甲前上部對應區域,予以抽出積血,該處雙側凡士林填塞,2 d后抽出;2例出現鼻腔干燥,鼻腔分泌物結成大痂塊堵塞鼻腔,予以清理,并使用鼻腔沖洗液每日洗鼻。改良縫合填塞組未出現鼻部血腫、粘連、干燥癥狀,14例患者鼻腔可見部分或少量納吸棉,呈泡沫樣松軟狀態,予以吸引器順利吸除。6例患者鼻腔納吸棉消失,均在術后小心擤鼻時分次脫落。兩組患者均隨訪6個月,傳統填塞組術后粘連、血腫及鼻腔干燥患者經過對應處理后均痊愈,兩組患者均未出現活動性鼻出血、鼻中隔穿孔、鼻中隔感染、嗅覺下降等術后并發癥。

3 討論

傳統經鼻內鏡黏膜下鼻中隔矯正術后,常規采用凡士林紗條或者膨脹海綿填塞雙側鼻腔,主要作用有:①壓迫止血,防止產生鼻中隔血腫;②使兩側鼻中隔黏膜及剩余鼻中隔骨或軟骨更好地對位貼合,消除死腔,有利于術腔愈合;③防止鼻中隔黏膜與中下鼻甲黏膜間粘連。填塞物一般在填塞后48 h抽除。但凡士林紗條及膨脹海綿在填抽過程中均對鼻黏膜有擦傷,填塞壓迫不均勻,局部殘留空隙,易出現術后滲血、血腫,且填塞后鼻腔內壓力增加,導致患者頭脹痛、鼻脹痛、耳鳴或耳悶、吞咽困難、無法入睡等痛苦。抽出鼻腔填塞物時,患者再次經歷恐懼、鼻痛。針對鼻中隔術后傳統填塞法存在的不足,很多學者嘗試各種方法替代鼻腔填塞,如纖維蛋白膠、硅膠管及氣囊等[5],但因各種原因并未廣泛推廣。自20世紀70年代有學者嘗試鼻中隔縫合法代替鼻腔填塞法,當時因鼻內鏡技術未普及,未廣泛采用。21世紀以來,隨著鼻內鏡的廣泛使用及技術提高,越來越多的學者開始嘗試鼻中隔縫合技術,Hari、Dubin、Günaydin、于湛、常濤等[6-10]均陸續提出鼻中隔縫合技術可替代鼻腔填塞法,能夠明顯改善患者術后不適癥狀,建議臨床推廣。

我科開展鼻內鏡手術20年,對于鼻中隔矯正術后如何減輕患者痛苦,曾在傳統填塞凡士林紗條或膨脹海綿基礎上進行改良,如使用硅膠管聯合其他填塞物填塞雙側鼻腔,但發現患者術后鼻塞有所改善,其他不適癥狀改善不明顯;也曾嘗試單純縫合鼻中隔而不予以鼻腔填塞,但患者術后出現鼻腔出血或滲血較明顯,這與王涵東等[11]研究結果一致。隨著鼻腔填塞材料的發展和改進,我科選擇納吸棉作為鼻中隔術后填塞材料。納吸棉是一種新型可降解鼻腔填塞物,由氨基甲酸乙酯聚合而成,材質柔軟、光滑、細膩,具有良好的親水性、柔韌性,不易致敏,吸收術腔滲血后支撐術腔,置于鼻腔內12 h開始降解,24 h內保持膨脹彈性,降解形成的水、二氧化碳等物質呈泡沫狀,易清理[12-14]。納吸棉填塞鼻腔可起到很好的止血、保護、防粘連、防血腫等作用,同時因其較柔韌,對鼻腔壓力小,患者無鼻痛、頭痛不適。因此,我科在綜合多位學者研究成果及總結既往鼻中隔手術經驗后,提出鼻中隔改良縫合填塞法:①采用鼻中隔前后貫穿、上下平行鼻底的兩針縫合法;②鼻中隔縫合后予以雙側鼻腔各填塞適量納吸棉,調整納吸棉位置,使靠近鼻底處鼻道前后通暢。

本研究顯示,術后24 h傳統填塞組患者在鼻塞、鼻脹痛、頭脹痛、流淚、耳悶或耳鳴、吞咽困難、睡眠障礙7個方面的VAS評分大于改良縫合填塞組,差異有統計學意義。術后48 h傳統填塞組在膨脹海綿或凡士林紗條抽出時,表現出明顯的恐懼和痛苦,而改良組在負壓吸引器清理鼻腔分泌物時,情緒穩定,配合良好,無明顯痛苦。術后10 d兩組患者術后并發癥比較,傳統填塞組有1例患者出現鼻腔粘連,1例鼻中隔血腫,2例鼻腔干燥,而改良組無明顯鼻腔粘連、鼻中隔血腫、鼻腔干燥。隨訪6個月,兩組患者均未出現活動性鼻出血、穿孔、感染、嗅覺下降等術后并發癥。改良縫合填塞法結合了鼻中隔縫合技術與鼻腔新型納吸棉填塞材料的優勢,不僅明顯減輕患者傳統鼻腔填塞造成的痛苦,也有利于減少術后并發癥的發生。

鼻中隔改良縫合填塞術中的幾點體會:①縫合需選擇4-0圓針可吸收縫線,三角針易出現黏膜撕裂;②鼻腔深部進針將持針器縱行夾持針尾便于操作,近黏膜切緣處進針橫行夾持針尾利于操作;③在進行縫線打結時需將可吸收縫線拉直,保持適度的張力,既使術腔閉合,又不致后方黏膜撕裂損傷,同時使矯正后的記憶偏曲得到矯正,有利于術后鼻中隔塑形;④根據患者術中具體情況,可在改良縫合填塞法的基礎上做出適當調整:對于鼻中隔矯正創面靠前者,鼻中隔中后部的進針點可向前移;根據不同術中情況,可將納吸棉分成數小塊,有針對地進行微填塞;⑤縫合前需將術腔沖洗干凈后確切止血,尤其是鼻中隔前下底部活動性出血,本研究使用雙極電凝止血;⑥對于鼻腔狹窄者,可用稀釋的腎上腺素液紗條填至嗅裂區,收縮并撐開鼻腔,以便縫合,操作結束,予以取出。縫合和填塞均可根據患者術中具體情況進行個體化調整,目的在于保證手術效果及預防術后并發癥的同時,盡可能減輕患者術后不適。

綜上所述,本研究采用的前后貫穿、上下平行鼻底的改良縫合法,在縫合上操作簡便;使用納吸棉填塞鼻腔,可避免患者承受填塞物填塞和取出時的雙重黏膜損傷和痛苦,術后可有效發揮止血、保護鼻黏膜、防止粘連和血腫的作用。納吸棉填塞過程中大多可自行降解脫落,術后10 d清理鼻腔操作簡便,患者無痛苦,術后無明顯并發癥。綜上所述,改良縫合填塞法術中便于操作,術后有效改善患者傳統鼻腔填塞痛苦,有利于減少術后并發癥,值得臨床推廣。