呼吸衰竭患者氣管插管拔除后序貫經(jīng)鼻高流量氧療與普通面罩氧療的效果比較

陳默妍,楊正霞,陶秀彬,王營營

(1.江蘇大學 醫(yī)學院,江蘇 鎮(zhèn)江 212000;2.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 EICU,安徽 蕪湖 241001)

重癥患者常因呼吸衰竭需行機械通氣治療,機械通氣治療在挽救重癥患者生命的同時,會增加患者呼吸機相關(guān)性肺炎和呼吸機相關(guān)性肺損傷的風險。因此,機械通氣患者在病情得到有效控制后應該盡早撤機拔管并采用序貫氧療[1]。無創(chuàng)正壓通氣是目前臨床中常用的序貫氧療輔助治療方式[2]。該通氣方式會導致患者出現(xiàn)胃腸脹氣、面部壓力性損傷、誤吸等并發(fā)癥,部分患者無法耐受[3]。經(jīng)鼻高流量氧療(high flow nasal cannulae oxygen therapy,HFNC)是一種通過鼻導管吸氧的新型氧療方式,可持續(xù)為患者提供加溫加濕的高流量混合氣體。HFNC具備可控性精準給氧、充分加溫濕化、減少解剖死腔、提升呼吸機能等優(yōu)點[4]。相關(guān)研究表明,HFNC序貫治療可提高患者的耐受性和舒適度,減少再插管率,縮短拔管后的ICU住院時間[5]。當前有關(guān)急診重癥監(jiān)護室(EICU)患者脫機后應用HFNC的研究較少。本研究對HFNC與普通面罩氧療在EICU呼吸衰竭患者中的序貫應用效果比較具有積極現(xiàn)實意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為單中心的隨機對照試驗,選取2022年3～9月收治在弋磯山醫(yī)院EICU的呼吸衰竭氣管插管患者43例,3例患者因其他原因失訪,利用計算機產(chǎn)生隨機序列號將患者分為HFNC組和普通面罩組(對照組)。最終HFNC組和普通面罩組各20例參與研究。HFNC組呼吸系統(tǒng)疾病15例,神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病2例,循環(huán)系統(tǒng)疾病3例;普通面罩組呼吸系統(tǒng)疾病17例,神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病1例,循環(huán)系統(tǒng)疾病2例。氣管插管的指征:①呼吸頻率>30次/分鐘或<10次/分鐘,淺快呼吸指數(shù)≥105次/(min·L);②動脈血氣pH≤7.20或二氧化碳分壓(PaCO2)進行性升高;③氧合功能惡化[FiO2≥0.5、PaO2≤60 mmHg或者氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<150 mmHg];④血流動力學不穩(wěn)定,對液體復蘇及血管活性藥物無反應。納入標準:①年齡≥18歲;②機械通氣時間≥48 h;③通過自主呼吸試驗;④愿意參加本研究。排除標準:①意識障礙;②行氣管切開患者;③嚴重心肺功能不全者。本研究已通過醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

1.2.1 氧療方式 HFNC組在拔除氣管導管后采用HFNC方式進行序貫氧療,氧療參數(shù)設置為:流量40 L/min,溫度37℃,氧濃度30%～50%,常規(guī)組患者則于拔管后立即給予普通面罩方式吸氧,氧流量設置為5～8 L/min。兩組患者均使目標血氧飽和度(SpO2)維持在95%～98%。撤機拔管具體指征:①原發(fā)病得到控制;②患者能配合;③血流動力學穩(wěn)定,心率≤120次/分鐘,不需用或僅用小劑量血管活性藥物[多巴胺<5 μg/(kg·min)或多巴酚丁胺<5 μg/(kg·min)];④FiO2≤0.4、PEEP≤5 cm H2O,動脈血氣pH>7.35同時PaO2/FiO2≥200 mmHg;⑤體溫<38℃;⑥血紅蛋白>70 g/L;⑦有良好的氣道保護能力。

1.2.2 再插管標準 ①呼吸頻率>30次/分鐘或<10次/分鐘,淺快呼吸指數(shù)≥105次/(min·L)[6];②動脈血氣PH≤7.20或PaCO2進行性升高[7];③氧合功能惡化(FiO2≥0.5、PaO2≤60 mmHg或者PaO2/FiO2<150 mmHg)[6];④血流動力學不穩(wěn)定,對液體復蘇及血管活性藥物無反應[7]。

1.2.3 觀察指征 觀察兩組患者序貫氧療24 h后的PaO2/FiO2、PaCO2、呼吸與心率以及患者48 h再插管率、EICU住院時間和病死率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 HFNC組中9例因肺部感染而進行氣管插管,6例因氣道保護能力弱而進行氣管插管,2例因神經(jīng)肌肉病變而進行氣管插管,3例因嚴重休克而進行氣管插管;普通面罩組中10例因肺部感染而進行氣管插管,7例因氣道保護能力弱而進行氣管插管,1例因神經(jīng)肌肉病變而進行氣管插管,2例因嚴重休克而進行氣管插管。兩組患者的疾病種類、性別、年齡、急性生理與慢性健康狀態(tài)評分Ⅱ(APACHEⅡ評分)、PaO2/FiO2、機械通氣時間、PaCO2等基線資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同序貫治療兩組患者基線資料比較

2.2 序貫氧療24 h后臨床指標比較 HFNC組PaO2/FiO2、PaCO2均高于普通面罩組(P<0.001),呼吸頻率及心率均低于普通面罩組(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者序貫氧療24 h后臨床指標比較

2.3 臨床結(jié)局 序貫氧療后,高流量組48 h再插管率低于普通面罩組(P<0.01),而兩組患者的EICU住院時間及病死率差異無統(tǒng)計學無意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床結(jié)局比較

3 討論

重癥患者常于機械通氣治療48 h后并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎,該并發(fā)癥會造成患者脫機困難,延長患者住院時間,增加家庭經(jīng)濟負擔[8]。盡早撤機拔管是預防患者并發(fā)癥的有效措施。拔管后積極采用最佳的序貫氧療有利于減少患者再插管的風險。目前,臨床中序貫氧療的方式主要包括HFNC、常規(guī)氧療(鼻導管、儲氧面罩、文丘里面罩)以及無創(chuàng)正壓通氣等[9]。常規(guī)氧療中鼻導管和儲氧面罩等低流量氧療裝置難以解決氧氣的濕化及恒溫問題,患者氣道無法適應吸入干冷的氣體[9]。無創(chuàng)正壓通氣狀態(tài)下,患者易出現(xiàn)腹脹、交流受阻、進食不便、排痰困難等不適感。HFNC最早應用于新生兒群體,近年來在成人重癥患者中亦應用越來越廣泛[10]。HFNC可提供高流量(60 L/分鐘)且精確氧濃度(100%)的吸入氣體,該氣體經(jīng)過充分的加溫加濕[4],患者舒適度較高,依從性較好,目前已成為重癥患者拔管后序貫氧療的重要支持方式。

本研究比較了HFNC與普通面罩氧療在EICU拔除氣管導管后患者中的序貫應用效果。結(jié)果顯示,兩組患者序貫治療24 h后,HFNC組PaO2/FiO2和PaCO2較普通面罩組高,呼吸頻率及心率較普通面罩組低。HFNC可持續(xù)沖刷患者上氣道生理無效腔,增加有效肺泡通氣量,促進O2和CO2交換,從而提高患者氧分壓,并通過增加潮氣量及每分鐘通氣量減少患者呼吸頻率[11]。本研究中,HFNC組患者的心率下降更顯著,可能與HFNC方式下,患者在飲水、交流、排痰等方面更便利,患者舒適度提高有關(guān)。相關(guān)研究表明,呼吸衰竭患者通過HFNC方式治療后,高碳酸血癥組較非高碳酸血癥組相比,PaCO2下降更明顯[12]。而Roca等研究認為,與面罩吸氧相比,HFNC后PaCO2改善不顯著[13],與本研究結(jié)果一致。考慮為入組時,HFNC組患者合并CO2潴留的比例較低有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示,HFNC組與普通面罩組相比,能夠降低患者48 h再插管率,但在EICU住院時間以及病死率方面,兩組差異無統(tǒng)計學意義。多項研究表明HFNC與傳統(tǒng)氧療相比,能顯著降低48 h二次插管率[14],與本研究結(jié)果一致。本研究中,普通面罩組再插管率高達45%,分析原因為普通面罩組年齡在65歲以上患者相較于HFNC組相對偏多。Thille證實年齡>65歲是再插管的危險因素[15]。劉玲指出HFNC的呼吸末正壓(PEEP)效應可緩解患者氣管拔管后的肺泡塌陷,能預防患者再次插管的發(fā)生,可作為拔管后序貫氧療的有效方法[16]。而Femandez認為,HFNC在改善無高碳酸血癥患者再插管率方面無顯著優(yōu)勢[17]。因此,目前HFNC在降低再插管率方面仍存在爭議。兩組患者在EICU住院時間及病死率方面差異無統(tǒng)計學意義,與李麗莉的研究結(jié)果一致[18]。患者ICU住院時間及病死率與其疾病狀態(tài)和醫(yī)療資源有密切關(guān)系,氧療是挽救患者生命的眾多治療方式之一,對患者的結(jié)局無決定性作用[9]。一項研究表明,若患者通過HFNC治療超過48 h后,患者病情仍無明顯好轉(zhuǎn)時,再行氣管插管會增加患者的病死率,原因可能是延遲插管導致患者病情惡化[19]。因此使用HFNC作為患者拔管后的序貫氧療方式時應注意觀察患者病情,避免延誤插管。本研究所有研究對象均來源于一所醫(yī)院,樣本量僅為40例,研究結(jié)果可能存在偏倚,且未有患者預后的隨訪,尚需多中心、大樣本量的隨機對照試驗驗證HFNC在呼吸衰竭患者中拔管后序貫應用效果。

綜上所述,HFNC與普通面罩相比,能夠改善患者的PaO2/FiO2,降低患者的呼吸頻率和心率,且可降低48 h再插管率。