創(chuàng)面修復(fù)中脫細胞異體真皮復(fù)合移植的應(yīng)用

孫恒亮,蔣邦紅,占利民,汪 輝,孫 群

(1.華東師范大學(xué)附屬蕪湖醫(yī)院 燒傷整復(fù)科,安徽 蕪湖 241000;2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 燒傷整復(fù)科,安徽 蚌埠233000)

隨著我國經(jīng)濟及醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展,老齡化社會的逐步來臨,需要進行體表創(chuàng)面修復(fù)的病例日益增多,造成缺損的原因逐漸多樣化。急性創(chuàng)傷、燒傷、慢性潰瘍及疤痕和體表腫瘤切除后的創(chuàng)面都需要修復(fù)[1]。既往因為經(jīng)濟因素、治療手段及新材料應(yīng)用的限制,不少患者并不太重視創(chuàng)面的愈合質(zhì)量。如今,患者及其家屬關(guān)注的不再只是簡單的創(chuàng)面愈合,更希望愈合后的創(chuàng)面能恢復(fù)到正常的狀態(tài),對生活質(zhì)量的影響盡可能減小。如何更有效地修復(fù)不同類型的創(chuàng)面是燒傷整復(fù)科醫(yī)生不懈追求的目標,從外科技術(shù)的創(chuàng)新到各種新材料的應(yīng)用都在進步,脫細胞異體真皮(acellular dermal matrix,ADM)是去除抗原后的真皮,其生物相容性好,可加速創(chuàng)面愈合。本研究回顧性分析華東師范大學(xué)附屬蕪湖醫(yī)院42例不同類型體表創(chuàng)面患者的臨床病例資料,分組探討ADM聯(lián)合刃厚皮片復(fù)合植皮的臨床應(yīng)用療效及治療要點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2020年4月～2022年3月華東師范大學(xué)附屬蕪湖醫(yī)院燒傷整復(fù)科收治的急慢性體表創(chuàng)面患者42例。按照創(chuàng)面修復(fù)的手術(shù)方式分為研究組和對照組,采用ADM聯(lián)合刃厚皮片復(fù)合植皮修復(fù)者為研究組(n=20),男13例,女7例,年齡30～81(59.45±16.76)歲。采用自體中厚皮片移植修復(fù)且具有完整臨床資料者為對照組(n=22),男16例,女6例,年齡38～84(60.32±12.29)歲。所有患者出院后采用門診及電話復(fù)診隨訪,觀察術(shù)后1、3、6個月患者修復(fù)后創(chuàng)面的色澤、厚度、血管分布及柔軟度及供皮區(qū)瘢痕情況。

1.2 術(shù)前準備 術(shù)前完善血常規(guī)、血凝常規(guī)等相關(guān)檢查,創(chuàng)面感染或壞死組織需進行多次清創(chuàng)后VSD負壓治療,為二期修復(fù)創(chuàng)面做好準備。

1.3 術(shù)中操作 研究組:采用ADM移植于創(chuàng)面,移植前用滅菌生理鹽水清洗并浸泡15 min,移植時先找出光滑面,朝上作為基底膜,粗糙的真皮面朝下,展開并鋪平在創(chuàng)面上,創(chuàng)緣予以5-0可吸收線縫合,利用滾軸刀取四肢大張刃厚皮移植覆蓋于ADM面,縫合加固,凡士林紗布打包加壓固定。對照組:四肢取中厚皮片覆蓋創(chuàng)面,縫合固定,凡士林紗布打包加壓固定。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后植皮局部關(guān)節(jié)制動很重要,頸部采用頸托固定,四肢關(guān)節(jié)部位采用醫(yī)用支具或石膏托固定[2],并反復(fù)囑托患者制動。

1.5 觀察指標 ①療效[3]。痊愈:創(chuàng)面90%或以上愈合;顯效:創(chuàng)面60%～89%愈合;有效:創(chuàng)面30%～59%愈合;無效:創(chuàng)面30%以下愈合或不愈合。其中痊愈、顯效、有效病例均視為有效,痊愈病例視為療效顯著。②植皮成活率、創(chuàng)面愈合時間。③采用溫哥華瘢痕評估表(Vancouver Scar Scale,VSS)評估術(shù)后6個月創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量。按色澤、厚度、血管分布及柔軟度4個方面評分(3、4、3、5分),總分15分,得分越高表示創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量越差[4]。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 研究組痊愈情況(55.0%)優(yōu)于對照組(22.7%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),研究組皮片存活率(95.0%)高于對照組(90.9%),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000,P=1.000)。兩組患者皮片完全壞死后經(jīng)二次植皮均愈合。見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 愈合時間及創(chuàng)面修復(fù)效果比較 兩組患者創(chuàng)面愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月門診隨訪顯示,研究組VSS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組創(chuàng)面愈合時間及VSS評分比較

2.3 典型病例 患者,女,80歲,因“右手背腫物6年、增大破潰8個月”入院,行腫物擴大切除,術(shù)中病理示鱗狀細胞癌,四周及基底切除徹底,切除后創(chuàng)面指伸肌腱外露,應(yīng)用ADM聯(lián)合刃厚皮片復(fù)合移植修復(fù),術(shù)后1周換藥,皮片完全成活,術(shù)后6個月隨訪見植皮區(qū)皮片彈性、色澤、耐磨度均較好(見圖1)。

A.體表鱗狀細胞癌;B.擴大切除后肌腱外露;C.ADM移植于創(chuàng)面;D.刃厚皮片移植于真皮上,形成復(fù)合皮片;E.術(shù)后1周換藥,皮片全部成活;F.術(shù)后6個月隨訪,效果較好。

3 討論

ADM是異體皮經(jīng)過處理后,人為地脫去真皮中的內(nèi)皮細胞、巨噬細胞等成分,形成富有彈性的脫細胞膠原蛋白生物材料基質(zhì),抗原性幾乎消除,基底膜完整保留了下來,也就是完整地保留了細胞外基質(zhì)的三維空間結(jié)構(gòu),故又被稱為真皮支架[5],既避免了免疫排斥,又可誘導(dǎo)真皮上移植物細胞增殖,是實現(xiàn)復(fù)合植皮的理論基礎(chǔ)。Specht等[6]發(fā)現(xiàn)異體真皮在改善創(chuàng)面愈合過程中具有減少炎癥反應(yīng)的作用。在應(yīng)用于創(chuàng)面床之前,已進行打孔,可以降低移植皮膚下血腫形成的風(fēng)險,同時增強了ADM對不平整的創(chuàng)面床表面的黏附。

植皮術(shù)曾被認為是較理想的創(chuàng)面修復(fù)方法之一,尤其是足背部皮膚軟組織缺損[7]。隨著厚度的增加,皮片移植存活率和創(chuàng)面愈合效果逐漸下降,且供皮區(qū)疤痕加重,但愈合后的創(chuàng)面質(zhì)量上升。全厚皮片移植的創(chuàng)面皮膚彈性好,瘢痕及潰瘍發(fā)生率低,但皮片存活率相對較低且創(chuàng)面愈合時間長,供皮區(qū)不易愈合,易導(dǎo)致瘢痕形成。刃厚皮片薄,易存活,未損傷生發(fā)層使得供皮區(qū)不遺留瘢痕,但只有菲薄的真皮層結(jié)構(gòu),易摩擦破潰形成瘢痕[8],故對照組選用綜合考慮最佳的中厚皮片移植。

本研究中研究組根據(jù)刃厚皮片和ADM優(yōu)缺點互補的特點,采取了復(fù)合移植。ADM具有完整的真皮支架,可以認為其是一種缺乏表皮的全厚皮片,不能獨立修復(fù)缺損創(chuàng)面,移植后應(yīng)和全厚皮一樣成活率低且愈合時間長,本研究應(yīng)用刃厚皮片生活力強、愈合快的特點,將其與ADM復(fù)合移植,保證了其與中厚皮片移植無差別的高成活率,并且在創(chuàng)面愈合時間上較中厚皮移植差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因為刃厚皮片薄,故還具有供皮區(qū)基本無疤痕的優(yōu)點,與其他研究結(jié)果基本一致[9]。

ADM移覆蓋創(chuàng)面時,能促進移植物整合、細胞浸潤后組織重塑,減少瘢痕的形成[10]。在小兒外科創(chuàng)傷研究中,ADM聯(lián)合自體中厚皮片復(fù)合植皮尤其適用于關(guān)節(jié)附近或裸露部位[11]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周皮片剛成活時兩組皮片質(zhì)量差別不大,但隨著時間增長,復(fù)合植皮皮片的色澤、瘢痕厚度、彈性等明顯優(yōu)于中厚皮片。6個月時瘢痕基本成熟,真皮成分經(jīng)過充足的時間促進上皮細胞生發(fā)、增殖來鞏固創(chuàng)面,使得植皮對關(guān)節(jié)功能的影響基本定型,故本研究采用術(shù)后6個月隨訪,從色澤、厚度、血管分布及柔軟度4個方面進行VSS評分,研究組較對照組降低,可見ADM對于增加自體皮的韌性、提高皮膚愈合后相關(guān)的長期功能和外觀質(zhì)量有著重要作用。

本研究中兩組有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但本研究收集的樣本有限,無效例數(shù)較少,還需更大樣本來確定該手術(shù)方式是否在有效率上存在優(yōu)勢。在相同的手術(shù)方式下,創(chuàng)面痊愈意味著早期創(chuàng)面愈合效果及后期隨訪疤痕增生情況更好,故本研究采用患者的痊愈情況來判定療效,研究組較對照組更容易痊愈,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明兩種手術(shù)方式都可用于修復(fù)創(chuàng)面,且研究組療效更好。

目前該復(fù)合植皮主要在燒傷、外傷缺損及瘢痕嚴重增生等領(lǐng)域應(yīng)用[12-13]。國民平均壽命的增長使得老齡化嚴重,復(fù)合移植對于高齡人群常發(fā)生的糖尿病足、慢性潰瘍創(chuàng)面和皮膚惡性腫瘤擴大切除后的修復(fù)具有更重大的意義[14]。本研究患者平均年齡高達60歲,多合并有嚴重的心肺基礎(chǔ)疾病,麻醉風(fēng)險極大,尤其部分糖尿病足病例行下肢造影或CTA檢查發(fā)現(xiàn)血管病變嚴重,以至于無法接受皮瓣修復(fù)手術(shù),而中厚皮片移植在足部不耐磨,使得復(fù)合植皮成為了唯一選擇,其手術(shù)簡單,可在局麻下進行,修復(fù)效果好,甚至可以修復(fù)肌腱外露創(chuàng)面[15],研究顯示ADM聯(lián)合自體皮移植技術(shù)修復(fù)肌腱外露創(chuàng)面,解決了自體組織移植存在的問題,減少了對患者的損傷[16]。而所有自體皮片直接移植于肌腱上都易使肌腱粘連,難以存活。

手術(shù)注意事項:①提高復(fù)合移植皮片存活率的關(guān)鍵主要有兩點,良好的基底血運和控制感染,故術(shù)前清創(chuàng)一定要徹底。②ADM可略小于創(chuàng)面,因其彈性好,拉伸后縫合固定與基底創(chuàng)接觸更緊密,創(chuàng)面凹陷處基底一定要固定縫合數(shù)針,防止真皮與基底脫離。術(shù)后適當加壓包扎及固定,關(guān)節(jié)處予石膏、頸托等固定。③術(shù)中應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作,術(shù)后加強抗感染治療,術(shù)后1周需評估是否存在皮片壞死、脫離或血腫等。若期間出現(xiàn)外敷料滲透、異味或膿性分泌物需及時打開換藥,如有血腫,予以切開、鹽水沖去血腫,再次換藥[17]。

ADM聯(lián)合刃厚皮片復(fù)合植皮修復(fù)體表創(chuàng)面,不僅可以獲得高成活率,療效更好,而且康復(fù)后的皮片具有較好的耐磨性和彈性,減少了癜痕增生或者攣縮造成的功能影響,在臨床實踐中具有良好的應(yīng)用前景,值得進一步推廣。