循肝靜脈入路的腹腔鏡肝中葉上區腫瘤切除

蔣 彬,沈正超,方小三,儲鴻鵬,奚士航,潘 璇,王冠男,蔣亞琦,王小明

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 肝膽外科,安徽 蕪湖 241001)

中肝區腫瘤常累及肝中葉(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ),其特點是毗鄰下腔靜脈、肝靜脈、門靜脈和肝動脈,是手術治療中的一個挑戰[1]。擴大半肝切除被認為是實現治愈性切除肝中葉腫瘤的傳統方法。然而,該手術需切除近60%～85%的肝實質[2],使得術后肝功能衰竭風險增加,其常伴隨較高的病死率和并發癥發生率[3]。隨著肝切除技術經驗的累積和手術技藝的改進,肝中葉切除術已經成為治療中肝區肝腫瘤的重要選擇,同時盡可能地保存殘余肝功能,特別對肝硬化患者[1-2],肝中葉切除術可以多保留20%～25%的肝臟[4]。

近年來,隨著腔鏡肝切除技術的發展,其在肝臟手術領域已無禁忌[5]。但肝中葉的腫瘤由于其位置的特殊,腹腔鏡肝中葉腫瘤的切除,手術難度仍具有挑戰性。國內外腹腔鏡中肝區腫瘤切除的研究報道仍較少,而國內大多集中在較大的肝臟中心,且研究報道未對中肝區腫瘤進行更細致的分型,并對不同分型的手術路徑及要點進行深入探討。

本研究結合既往文獻和我中心經驗,對肝中葉(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ)腫瘤進行分型,并對分型后不同區的腫瘤手術路徑及要點進行探討(肝中葉2區為主),為更多中心開展腹腔鏡肝中葉腫瘤治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018～2021年弋磯山醫院收治的行手術治療的中央型肝腫瘤患者臨床資料進行回顧性分析。納入標準:所有術后經病理確診為惡性腫瘤,行腹腔鏡肝中葉(2區)肝切除術。排除標準:術前行TACE、靶向、放化療等治療;合并其他腫瘤。納入研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 術前評估 患者入院時完成手術前常規檢查(血常規、生化、腫瘤標志物等)。肝功能評估:所有患者常規行肝臟儲備功能檢查(ICG清除實驗)。影像學評估:常規行全腹部增強CT或增強MRI+MRCP檢查,明確腫瘤位置、大小、與周圍血管及膽管關系。同時行三維可視化重建,顯示腫瘤與周圍結構關系,測算殘余肝體積及規劃手術路線。

1.3 手術方法

1.3.1 肝中葉腫瘤的分型 我中心在既往學者分型基礎上結合手術技術要點將其分為3個亞型,命名為肝中葉下區(1區)、肝中葉上區(2區)、肝中葉混合區(3區)。肝中葉下區腫瘤起源于肝臟的Ⅳb和(或)Ⅴ段,接近或侵犯第一肝門;肝中葉上區腫瘤位于肝臟的Ⅳa和(或)Ⅷ段,接近或累及第二肝門;肝中葉混合區腫瘤同時涉及上區和下區(圖1)。

1.3.2 手術體位及鞘卡的布局 患者取平臥分腿位,術者于患者左側,采用6個鞘卡孔布局,其中1個為肝門阻斷鉗孔,所有鞘卡孔的布局如圖2所示。

1.3.3 肝血流的阻斷 所有患者在實施離斷肝臟組織前都預置肝門阻斷鉗,如發生出血開始肝門阻斷。我們采用的肝血管流阻斷方法為Pringle法,并使用我中心自創的肝血流阻斷鉗(實用新型專利號:CN202121620736.0)[6],此阻斷方法將松解和使用阻斷的控制位點置于腹腔外,可方便術者隨時開放和關閉阻斷,與既往的阻斷帶(導尿管等方法)方法相比,避免了頻繁的腹腔內操作(圖3)。

A.阻斷鉗;B、C.阻斷鉗在腹腔內使用;D、E.阻斷前超聲下肝血管血流;F、G.阻斷后超聲下肝血管血流。

1.3.4 肝中葉2區腫瘤肝切除的技術要點 ①肝切除術中出血的控制。所有患者在進行肝實質離斷前,都預置肝門阻斷,阻斷方法為Pringle法(特制的阻斷鉗)。如有術中出血則行肝門阻斷,采用15-5法,即每次阻斷不超過15 min,兩次阻斷之間至少有5 min間隔。②肝切除入肝路徑的選擇及肝實質離斷和主要肝靜脈的處理。a.Ⅳa+Ⅷ段腫瘤局部切除:以肝Ⅳa-Ⅱ段的分界線與肝Ⅷ-Ⅴ段的分界線組成的反“L”線的頂點為切肝路徑的起始點,使用Harmonic進行由淺入深,由頂點向兩端延伸的路徑逐步離斷肝臟組織,當顯露出肝中靜脈主干或其屬支后,此時可由屬支循及主干,沿肝中靜脈的主干由反“L”頂點向第二肝門處肝中靜脈的根部全程顯露肝中靜脈主干。當肝中靜脈主干顯露后,循肝中靜脈走行,將其至Ⅳa及Ⅷ段的屬支以及Ⅳa、Ⅷ的肝蒂離斷,此時將肝臟由左向右翻書樣逐漸向右直至顯露肝右靜脈,然后循肝右靜脈走行離斷Ⅶ-Ⅷ段分界,至標本完整切除。b.Ⅷ段切除:行右肝Glisson鞘外臨時阻斷,沿缺血線電凝或超聲刀標記左右半肝分界線。若缺血線不明顯,可沿肝中靜脈入腔靜脈處的前壁中點與膽囊切跡中點連線電凝標記,作為Ⅳ-Ⅷ段分界(圖4A)。沿標記線中上1/3處向右標記Ⅴ-Ⅷ段分界線,以此組成反“L”線的頂點為切肝路徑的起始點(圖4B)。使用Harmonic“小步慢走”離斷肝實質。顯露肝中靜脈屬支(或主干)并尋其主干(圖4C),追蹤并全程顯露肝中靜脈,找到右前肝蒂末端,顯露并離斷Ⅷ段肝蒂(圖4D、E)。至此,肝膈面肝實質離斷由淺入深轉向右側推進,離斷匯入肝中靜脈的Ⅷ段的回流靜脈和前裂靜脈后,充分顯露第二肝門,沿肝右靜脈自頭側向足側離斷肝實質Ⅶ-Ⅷ分界(圖4F),完整移除標本。c.Ⅳa段切除術:以上述方法標記Ⅳa-Ⅷ段分界,沿標記線中上1/3處向左標記Ⅴa/b段分界,以此組成的“L”線的頂點為切肝路徑的起始點。使用Harmonic“小步慢走”離斷肝實質。顯露肝中靜脈屬支(或主干)并尋其主干,追蹤并全程顯露肝中靜脈。沿肝中靜脈走行向第二肝門處逐漸離斷Ⅳa-Ⅷ段分界,然后由淺入深轉向左側推進,循及Ⅳa段肝蒂予以離斷。然后沿肝圓韌帶右側用超聲刀由淺至深、由下往上離斷肝實質,直至第二肝門處,至此標本完全移除。③手術創面的處理。離斷過程中及離斷后肝段面的滲血可予以雙極電凝止血后止血紗覆蓋。肝靜脈裸化過程中篩孔樣出血時,可使用紗布或止血紗壓迫止血,對于出血無法自行停止的可予以Prolene線縫合止血,縫合過程中注意避免過度牽拉導致的靜脈撕裂大出血。創面膽漏明顯處需予以縫扎。

2 結果

2.1 患者基本資料 本研究共納入患者27名,男24例,女3例,年齡(60.04±10.37)歲。肝癌18例,膽管細胞癌7例,混合性腫瘤2例;多發瘤體6例,單發瘤體21例,瘤體直徑(4.27±2.70)cm。其中合并乙肝18例,術前AFP升高18例,CEA升高18例,CA-199升高6例,術前轉氨酶升高6例。

2.2 圍手術期情況 所有患者均順利手術,無圍手術期死亡病例。手術時長(263±90.25)min,術中出血量(303.70±210.35)mL,9例患者術中輸血。20例患者行肝門阻斷,平均累計阻斷時間為(30.3±17.5)min。無術中嚴重并發癥。

2.3 術后情況 所有患者均順利完成手術,術后住院時間(8.00±3.65)d,術后通氣時間(3.52±1.73)d,無圍手術期死亡。術后出現并發癥5例,其中胸腔積液3例,肺不張1例,腹腔積液1例。無術后出血及再次手術,術后病理均證實為R0切除。

3 討論

盡管腹腔鏡肝切除在肝臟外科領域已不受限制。但腹腔鏡下肝中葉切除術仍然存在許多技術上的難點,例如對于第一、第二肝門血管的處理,術中出血的控制,如何選擇適當的手術入路,術中手術視野的的暴露,肝臟離斷平面的確定等。既往國內外部分學者,對肝中葉腫瘤的分型及手術路徑的探究已有報道,如Qiu等[2]根據瘤體與第一第二肝門、下腔靜脈的關系將肝中葉腫瘤分為4種亞型。Fang等[7]基于三維重建將肝中葉腫瘤分為5種亞型。雖然這些分型較為詳細且基于分型采用不同的手術入路,但是過于細化而復雜的分型使得臨床醫師在決策時更加困難。本中心基于既往學者的分型,結合腹腔鏡肝切除手術的技術特點,將分型簡單化、實用化;并在此分型基礎上,總結相應手術方法及技術要點,使其更有利于腹腔鏡手術中的出血控制,第一、第二肝門血管的處理,視野暴露及斷肝平面的確定。

對于肝中葉腫瘤的切除,斷肝平面的精準確定是保證有效切緣及患者安全的前提,在肝臟實質離斷過程中,由于肝內缺血線改變的不明顯,術者往往會出現斷肝平面的偏差[8]。慕內雅敏教授曾提出,肝靜脈是肝段之間的天然分界線,通過阻斷目標肝段入肝血流后,可在缺血的肝表面形成缺血線,此時顯露與其相應的肝靜脈,兩者之間的平面即為術中所需的斷肝平面,故在行解剖性肝切除時必須顯露肝段之間的標志性肝靜脈[8]。目前主流的手術入路按照解剖管道的優先順序可分為循肝靜脈入路和循Glisson鞘入路。1985年Couinaud[9]提出了Glisson肝蒂入路左半肝切除術的概念,1998年Takasaki[10]成功開展了采用Glisson肝蒂入路的肝切除術,但是由于對于肝蒂周圍膜性解剖的認識缺乏,此種手術入路一直未形成標準化流程。2017年Sugioka等[11]提出Laennec膜可作為肝蒂分離的解剖層次。打開臟層腹膜進入Laennec膜與肝蒂間間隙,鈍性分離目標肝蒂,離斷部分尾狀葉、Ⅳ段或Ⅴ段肝蒂細小分支,顯露2或3級肝蒂后,分離懸吊,阻斷肝臟確定缺血區域后明確手術切除范圍[12]。肝靜脈出血是術中最常見的出血,與肝靜脈壁纖薄,表面無Glisson鞘的保護及易撕裂有關。同時肝靜脈的解剖變異也是引起意外出血的原因之一,國外文獻報道肝中靜脈的前、后方分支數量明顯少于左、右側,同時前、后側分支直徑也較左、右小,因此,在暴露肝中靜脈時,優先從前、后側暴露能最大程度減少其分支的損傷[13]。而在循Glisson鞘入路時,往往優先顯露出的多為肝靜脈分支,沿分支尋找主干的過程中可能會因損傷主干或分支血管處理不當導致出血。而循肝靜脈入路時,由于肝靜脈主干的解剖相對固定,變異較少,我們在術前行薄層增強CT掃描后進行三維重建,精準定位腫瘤所處區域及其周圍毗鄰的重要脈管,確定腫瘤流域,術中行超聲探查先行顯露肝靜脈主干,結合熒光導航再次精準確定腫瘤流域后離斷腫瘤供血肝蒂和引流腫瘤流域的肝靜脈分支,完整切除荷瘤區域,在保證腫瘤學切緣的同時,盡可能多地保留功能性殘余肝臟實質,既降低了術后肝功能衰竭的風險,也為后續綜合治療的開展提供了保證。

總之,基于既往研究本中心提出此簡單且實用的肝中葉腫瘤的分型及基于自制阻斷鉗的肝門阻斷的方法,總結了肝中葉2區的手術技術要點,該方法安全可行,可為臨床實踐提供參考。