不同無創呼吸機支持模式治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床效果

劉曉玲,朱芳艮,阮仁偉,裴 婷,何亞芳

(1.安徽醫科大學附屬安慶第一人民醫院 兒科,安徽 安慶 246000;2.上海交通大學醫學院附屬新華醫院 兒童呼吸科,上海 200433)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS),也稱之為肺透明膜病,多由于新生兒肺部發育不完全,引起肺表面活性物質(pulmonary surfactant,PS)的缺乏,導致患者肺泡塌陷,臨床上多表現為進行性的呼吸困難、三凹征以及呼吸衰竭,早產兒是該疾病的主要發病人群,病情進展迅速,有著較高的病死率,是新生兒主要致死原因之一,嚴重威脅新生兒的生命[1-2]。目前臨床上針對NRDS的治療有肺表面活性物質的替代法、呼吸支持、體外膜肺氧合、液體管理和營養對癥支持以及相應的綜合性治療等,而在臨床中,機械通氣在NRDS治療中應用較廣泛,但其具有一定的創傷性,會對肺部帶來損傷[3],同時支氣管肺發育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)等相關并發癥的發生率也隨之增加,而無創呼吸機在NRDS治療上的應用得到一定的認可[4]。經鼻持續氣道正壓通氣(nasal continuous positive respiratory pressure mode,NCPAP)和無創間歇正壓通氣(non-invasive intermittent positive pressure ventilation,NIPPV)是常見的無創通氣模式,NIPPV是NCPAP基礎上具有一定頻率間歇正壓通氣技術,可以間歇升高咽部壓力,上調呼吸道壓力,繼發喉部間歇膨脹狀態,通過刺激呼吸運動,增加分鐘通氣量及潮氣量,提升下呼吸道氣體交換能力,使得肺泡充盈,改善肺功能狀態[5]。

本研究通過觀察比較NIPPV和NCPAP兩種無創呼吸機支持模式治療NRDS的臨床療效及其相關并發癥的發生情況,為NRDS的臨床治療提供更多合理及有效的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年6月～2022年2月安徽醫科大學附屬安慶第一人民醫院收治的60例NRDS患兒作為研究對象。根據接受的無創呼吸機支持模式的不同,分為對照組(NCPAP模式)和研究組(NIPPV模式),每組30例。

納入的標準:①符合NRDS診斷標準,出生后不久出現進行性氣促、呻吟和呼吸窘迫等臨床表現,胸部X線片結果提示典型NRDS Ⅱ～Ⅳ級病理性改變[5];②患兒的臨床資料完整;③家屬知情并簽署知情同意書。

排除標準:①嚴重的心、肝及腎功能不全;②先天畸形,如先天性膈疝、肺發育異常以及先天性心臟病患兒等;③肺炎性呼吸窘迫;④藥物過敏;⑤患者家屬拒絕等。本研究獲得安徽醫科大學附屬安慶市第一人民醫院倫理委員會審批(審批編號:LLSC20201211),所有患兒監護人均對本研究知情同意,簽署相關知情同意書。

1.2 治療方法 新生兒均給予保溫、心電血氧監測、氣管內注入200 mg/kg PS(固爾蘇)、防治感染、靜脈補液以及營養支持、誘導肺部的發育等常規方式治療。研究組患兒在常規治療基礎上給予NIIPPV呼吸模式支持,應用雙鼻塞密閉環路方式,儀器參數的設置,呼氣末壓5～10 cm H2O,呼氣峰壓15～25 cm H2O,經皮血氧飽和度維持在90%～94%,吸入氧濃度0.21～0.60,吸氣時間0.30～0.45 s,呼吸頻率20～60次/分鐘。當呼吸機參數PIP≤14 cm H2O,PEEP<4 cm H2O,RR≤20次/分鐘,FiO2≤30%,動脈血氣結果正常時提前撤機。對照組患兒在常規治療基礎上,采用同樣的方式,呼吸機為NCPAP模式,呼氣末壓5～10 cm H2O,當參數下降至平均氣道壓≤4 cm H2O,FiO2為25%時可撤機。

1.3 分析指標 觀察兩組患兒給氧時間、機械通氣時間、住院時間;兩組治療前及治療24 h后檢測患兒血氣指標:動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、pH;兩組BPD、氣胸、胃腸功能障礙、壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)、肺部感染、視網膜病變等并發癥的發生率。

2 結果

2.1 兩組患兒一般臨床資料情況 兩組患兒性別、胎齡、出生時體質量、治療前NRDS分度、FiO2及PEEP水平差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患兒一般臨床資料比較

2.2 兩組患兒臨床給氧時間、機械通氣時間及住院時間等相關指標情況 結果顯示,研究組給氧時間、機械通氣時間、住院時間均短于對照組,差異有統計學意義(P<0.001),見表2。

表2 兩組患兒給氧時間、機械通氣時間及住院時間比較

2.3 兩組患兒治療前后PaO2、PaCO2以及pH比較 與治療前相比,兩組患兒PaO2、pH均升高(P<0.05),PaCO2降低(P<0.05)。與對照組相比,研究組患兒治療期間PaO2、pH上升、PaCO2值下降幅度均優于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患兒動脈PaO2、PaCO2、pH比較

2.4 兩組患兒并發癥發生率比較 兩組患兒BPD、氣胸、肺部感染、胃腸功能障礙發生率差異均無統計學意義(P>0.05),且兩組均無NEC和視網膜病變發生,見表4。

表4 兩組患兒并發癥發生率比較[n=30,n(%)]

3 討論

NRDS是因PS的缺乏或者失活所引起的一種病理生理改變,早產兒較多見,NRDS在胎齡28周早產兒中的發生率為80%,而在24周胎齡早產兒中,其發生率則更高[6]。NRDS的發病機制是一種全身性炎性反應,各種促炎因子與炎性細胞誘導機體產生瀑布級聯性炎癥反應,引起血管內皮細胞和肺泡的上皮細胞受損,導致毛細血管的通透性增加,降低了肺表面活性物質,炎癥產物破壞機體多個靶器官,比如肺水腫等[7]。NRDS臨床多表現為新生兒在出生的6 h內,出現以吸氣性三凹征、呼氣性呻吟及呼吸窘迫為主的進行性加重癥狀,繼而引起患兒青紫、呼吸暫停及呼吸衰竭等不良后果[6]。NRDS的治療原則是盡早地進行干預,提高新生患兒的存活率,盡可能地降低潛在的不良事件。傳統NRDS治療主要以機械通氣進行治療,機械通氣作用效果是維持充足的氧合以及通氣,同時減少相應的損傷性的應激與緊張,提供患者較高的吸入性氧氣的濃度,能夠有效增加動脈血中的氧飽和度,從而改善肺部的通氣與灌注,且補充了肺部塌陷的肺泡,最終有效緩解和治療NRDS[8]。

但常規機械通氣在治療后易發生BPD、氣胸及肺部感染等相關并發癥。在臨床上,早期采用無創通氣進行NRDS治療時,可以在一定程度上避免機械通氣的氣管插管所引發的不良臨床后果,能夠有效降低氣管插管率、病死率,并明顯降低BPD及氣胸等相關并發癥的發生率[9]。因此對于NRDS的治療,應盡量采用無創呼吸支持,其中NCPAP是臨床最常應用的方法,NCPAP是通過鼻腔提供氧氣予新生兒,在治療時,調節氧氣壓力應高于大氣壓力,在肺部進行呼吸時,提高氣體的留存能力,從而避免肺泡的萎陷,加強肺部正常的功能[10]。然而NCPAP造成的腹脹、二氧化碳潴留、開奶延遲以及重新插管率高嚴重困擾臨床,且患兒出現頻繁呼吸暫停、中樞性呼吸衰竭、呼吸動作微弱等通氣不足的情況下,NCPAP無法提供有效的呼吸支持[11]。NIPPV是在NCPAP的基礎上給予間歇正壓的一種呼吸支持模式,可增加NRDS患兒潮氣量和平均氣道壓、氣體交換和肺容量,具有更強的呼吸支持作用。

本研究通過比較NIPPV和NCPAP兩種無創呼吸機支持模式下動脈血氣指標的差異發現,與治療前相比,兩組患兒在治療24 h后,PaO2、pH均明顯增加,而PaCO2明顯降低;相比于NCPAP模式支持的對照組,NIPPV模式支持的研究組在治療24 h后PaO2、pH均明顯增高,且PaCO2水平明顯降低,說明NIPPV無創呼吸支持模式治療能夠較為明顯地改善NRDS新生患兒肺部的通氣功能,說明NIPPV模式有助于改善患兒肺通氣,改善患兒肺功能和血氧狀態,緩解患兒的病情,直觀地反映出該臨床治療方式的可靠性。有研究者[11-12]也發現類似研究結果,其研究發現NIPPV在治療NRDS上較NCPAP更具優勢,能在短時間內明顯改善肺部氧合功能,提高氧飽和度,降低吸氧濃度,避免CO2潴留,使患兒臨床癥狀得以緩解。

本研究還發現,相對于采用NCPAP模式支持的對照組,采用NIPPPV無創呼吸機模式支持的研究組患兒,所需平均給氧時間、機械通氣時間以及住院時間均明顯更短(P<0.05),這說明NIPPV模式治療NRDS有利于縮短撤機時間、患兒住院時間以及吸氧時間,進而有助于減少視網膜病變發生等并發癥的發生,改善患兒病情的同時,減少醫療資源的投入。這與張興宇[13]的研究較為一致,其發現NIPPV模式治療NRDS,縮減撤機時間及總吸氧時間明顯優于NCPAP模式。本研究發現,相對于對照組患兒接受NCPAP呼吸模式支持,接受NIPPV無創呼吸模式支持的患兒BPD、氣胸以及肺部感染、胃腸功能紊亂發生率更低,由于樣本量有限,兩組差異無統計學意義,未來需要開展大樣本量的隨機對照研究進一步驗證。

綜上所述,相對于NCPAP模式,NIPPV無創呼吸機模式在臨床上治療NRDS,能夠更加有效地增加NRDS患兒動脈血中PaO2以及降低PaCO2,優化肺部功能,改善患兒呼吸衰竭,降低相關并發癥的發生,有效縮短了患兒恢復時間及住院時間,臨床治療安全有效。