風濕性多肌痛與晚發強直性脊柱炎臨床特征對比分析

賈蘭蘭,汪筱莞,馮丹丹,徐 亮

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 風濕免疫科,安徽 蕪湖 241001)

風濕性多肌痛(polymyalgia rheumatica,PMR)是一種多見于50歲以上中老年人,以頸部、肩胛帶和骨盆帶肌肉疼痛及晨僵為主要特征,伴有血沉、C反應蛋白等炎性標志物升高的慢性炎癥性疾病,女性發病率較高[1]。強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是以骶髂關節和脊柱慢性炎癥為主的全身性疾病[2],與遺傳基因HLA-B27相關,主要好發于20～30歲左右的年輕男性,發病年齡在50歲以后較少見。晚發強直性脊柱炎(late-onset ankylosing spondylitis,LOAS)的定義目前尚未統一,有些研究將45歲以后起病的患者納入LOAS組[3],而本研究采用50歲以上起病作為LOAS的標準。既往研究表明LOAS患者炎性標志物明顯升高,外周關節(主要是肩關節)和頸椎受累更常見,可以模擬PMR樣癥狀起病[4-5]。2018年8月弋磯山醫院風濕免疫科啟動了單中心、小劑量糖皮質激素治療PMR的前瞻性、隨機對照的注冊研究(注冊號:ChiCTR 1800019715),發現4例最初被診斷為PMR的患者在隨訪過程中被確診為成人LOAS(資料另文已發表)[6]。為進一步了解兩者的臨床特征差異,整理注冊研究中診斷明確并已完成6個月隨訪且一直維持PMR診斷的24例患者臨床資料,收集同期住院的50歲以后起病的LOAS患者資料,作對比分析,為進一步臨床鑒別PMR與LOAS提供線索。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取注冊研究中診斷符合2012年ACR/EULAR制定的PMR分類標準[7],且經過至少6個月隨訪,糖皮質激素減量后病情仍穩定的PMR患者24例;選擇同期住院的50歲以后起病的,HLA-B27陽性或陰性,骨盆X線片或骶髂關節CT提示單側或雙側骶髂關節至少Ⅲ級以上改變的32例LOAS患者作為對照組,進行回顧性分析,患者符合1984年修訂的AS紐約標準[8],排除合并彌漫性結締組織病及惡性腫瘤等。

1.2 觀察指標 收集兩組患者臨床及治療前的實驗室資料,包括年齡、病程、受累關節(包括局部關節疼痛、超聲或者核磁共振檢查提示關節炎性改變)、血沉、C反應蛋白、鐵蛋白、血常規等,影像學讀片由兩名高級職稱專職醫師盲法讀出。

2 結果

2.1 兩組一般臨床資料對比 PMR組女性發病率及發病年齡高于LOAS組,PMR組中位病程小于LOAS組,差異有統計學意義(P<0.05)。PMR組所有患者均出現肩頸部受累,肩、頸、髖部同時受累者PMR組高于LOAS組,差異有統計學意義(P<0.05),詳見表1。PMR組患者未見有腕關節及手足小關節受累,而LOAS組有9例(28%)出現手腕足小關節累及。提示PMR患者常以肩、頸、髖部同時受累為主,不出現小關節受累。

表1 兩組患者臨床特征比較

2.2 兩組炎癥性實驗室指標對比 PMR與LOAS均為炎癥性疾病,兩組患者發病時血沉、C反應蛋白均可升高。PMR組血沉及C反應蛋白高于LOAS組,差異有統計學意義(P<0.05)。PMR組單核細胞絕對數低于LOAS組,差異有統計學意義(P<0.05),但均在正常范圍,其余炎癥性實驗室指標差異未見統計學意義(P>0.05),詳見表2。

表2 兩組患者炎癥性實驗室指標比較

2.3 兩組貧血對比 PMR組血紅蛋白濃度[(103.08±12.96)g/L]低于LOAS組[(112.81±15.89)g/L](t=2.448,P=0.018)。PMR組貧血發生率(17/24,70.83%)高于LOAS組(13/32,40.63%)(χ2=5.032,P=0.025),且為正細胞正色素性貧血。

3 討論

PMR是以四肢近端肢帶肌群疼痛和晨僵為主的急性或亞急性發作為特征的炎癥性疾病,好發于50歲以上的中老年女性,隨著年齡的增大發病率逐漸上升[9]。AS是一種以中軸和外周關節受累為特征的慢性炎癥性疾病,50歲以后起病較少見[3],被稱為LOAS。Kim等[10]研究發現LOAS患者以頸椎及外周關節受累更常見,急性期炎癥反應明顯,且與HLA-B27無明顯相關性。LOAS臨床表現與PMR非常相似,臨床有時很難區分。

本研究發現PMR患者以女性常見,病程短,發病年齡較大,常同時累及肩、頸、髖部,幾乎不出現小關節受累。兩組血沉、C反應蛋白等炎癥指標均升高,但PMR組血沉及C反應蛋白高于LOAS組。Olivieri等[11]分析了7例50歲以后起病且首發表現為PMR樣癥狀的LOAS患者,發現以肩周和(或)髖部的疼痛和不適為首發表現時容易誤診為PMR,同時也發現PMR患者更易合并貧血,以正細胞正色素性輕度貧血為主。Aydeniz[12]描述了1例以肩頸部疼痛為主隨訪了約10年的起初被誤診為PMR的LOAS患者,他指出LOAS可模擬多種風濕性疾病,尤其是PMR。本研究也發現,在32例LOAS患者中,有2例初診為PMR,隨訪后方得以確診。PMR貧血可能是炎癥細胞因子增多,導致鐵調素增多,阻止鐵從腸道吸收,誘導作為急性時相反應物的鐵蛋白增加,導致貧血。

PMR與LOAS均為炎癥性疾病,在炎癥反應過程中,單核細胞代償增生,通過釋放促炎因子、趨化因子等參與炎癥反應。Van等[13]研究表明,活動期PMR及巨細胞動脈炎(giant cell arteritis,GCA)患者單核細胞及中性粒細胞較高,經治療緩解的PMR患者,單核細胞較治療前下降,但仍高于健康對照組。單核細胞在AS局部炎癥環境下可向破骨細胞分化,參與骨吸收,介導AS骨破壞的發生[14]。本研究結果發現PMR患者單核細胞絕對數低于LOAS組,但組織局部單核細胞是否與外周血單核細胞比例一致以及是否與臨床上PMR不出現骨破壞相關需進一步研究。

本組24例PMR患者HLA-B27均為陰性,而在32例LOAS患者中,有4例HLA-B27陰性,其病程、受累部位、炎癥指標及貧血等與PMR未見有顯著差異。提示HLA-B27陰性的LOAS與PMR更難鑒別,更容易出現誤診,需要密切隨訪。

綜上所述,與LOAS相比,PMR起病時間更短且血沉、C反應蛋白更高,更易合并貧血,常出現頸、肩、髖部同時累及,幾乎不累及手腕足小關節。對于50歲以上起病,血沉及C反應蛋白等炎癥指標升高不明顯,病程時間較長,表現為PMR樣癥狀的患者,不論HLA-B27陽性與否,應警惕LOAS可能,盡早完善骶髂關節影像學檢查。