關節鏡下早期自體肌腱重建在膝關節前交叉韌帶斷裂中的臨床效果

劉紅飛,柯榮軍,查明建,劉方剛

(鎮江瑞康醫院 骨科,江蘇 鎮江 212001)

膝關節前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷是臨床上常見的運動損傷之一,隨著全民健身的普及,單純的ACL損傷越來越常見,尤其在體育運動中更是常見。損傷后會導致膝關節局部腫脹、疼痛,膝關節不穩和運動能力受限。對于愛好體育運動、ACL完全斷裂的患者,關節鏡下微創手術治療暫無爭議。隨著治療方式的優化和術后康復的重視,國內外一些學者主張傷后盡早修復重建ACL,因為早期韌帶纖維化程度較高,重建韌帶修復質量及本體感覺更好,術后修復速度也更快。同時,還能降低軟骨磨損和半月板損傷的風險[1-3]。但傳統觀念認為早期手術會增加術后膝關節僵硬的發生率,不利于膝關節恢復,建議傷后延期手術[4-6]。早期手術聯合術后康復鍛煉是否會取得更好的效果,目前文獻報道較少。我科與鎮江市體育局合作,參加各種體育活動的醫療保障工作,篩選出急性膝關節ACL斷裂的患者38例,按照手術時機將其分為早期手術的觀察組和延期手術的對照組,給予圍手術期的同質化處理,現將臨床觀察結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均為單純的膝關節ACL損傷,可合并軟骨或者半月板損傷,但需半月板縫合、軟骨全層損傷者除外。納入標準:①18～50周歲的健康成年人,每周至少1次中等強度以上的體育運動,不合并影響運動的其他系統疾病;②單純的膝關節ACL完全斷裂患者,ACL斷裂患者Lachman試驗較對側移動度明顯增加,止點感消失,排除合并內側副韌帶損傷、半月板損傷絞鎖以及術中需要縫合的患者;③能夠配合在康復科功能鍛煉3周,且每2周配合完成骨科隨訪的患者,排除功能鍛煉不到位和失訪大于2次的患者。兩組患者術前一般資料僅膝關節活動度和VAS評分差異有統計學意義(P<0.05),患者其他一般資料詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 將患者按照手術時距離受傷時的時間分為觀察組和對照組。受傷后3周內手術治療的患者為觀察組,3周～3月手術的為對照組,給予無差別的圍手術期處理和術后康復鍛煉,觀察兩組患者術后不同時期膝關節的功能。

1.2.2 功能測定 膝關節功能采用臨床上膝關節運動損傷常用的AKS評分、Lysholm評分評測。大腿周徑取髕骨上極上方10 cm處測量3次取平均值。均由第三者醫師完成,整個臨床實驗過程和設計做到同質化,具有可比性、可操作性和較高可信度。

1.2.3 手術方法 蛛網膜下腔阻滯麻醉,取自體腓骨長肌腱編制重建。關節鏡下探查清理、明確診斷,如術中半月板需要縫合則不納入本次臨床研究。股骨側骨道長度36～42 mm,肌腱深度均為30 mm。固定方式:股骨側為Arthrex可調袢鋼板+界面擠壓螺釘,脛骨側為界面擠壓螺釘固定。

1.2.4 功能鍛煉 術后患肢給予冰敷和膝關節鉸鏈式卡盤支具固定保護,給予0～30度的活動范圍,進行系統的康復科功能鍛煉。①術后前2周:膝關節卡盤支具固定,0～30度活動范圍,局部冰敷,做股四頭肌等長收縮,康復師進行髕骨手法松解,主動練習直腿抬高。②術后2～4周:卡盤支具固定,0～60～90度活動范圍,冰敷,主動屈伸膝關節;康復師繼續進行髕骨手法松解,主動練習直腿抬高。③術后4～6周:卡盤支具保護,調至0度確保膝關節伸直位時患肢可部分負重,但需雙拐保護下行走,加強膝關節主動屈伸練習,鍛煉后繼續冰敷;④術后6～8周:卡盤支具保護,調至0度患肢可部分負重,只需對側手杖輔助。⑤術后8～12周:卡盤支具保護固定,練習步態,加強主動屈伸練習,使膝關節活動范圍達到正常。⑥術后12周:去除輔助保護措施,練習肌力、步態,平衡性和靈活性,正常行走和下蹲。

1.3 評價指標 通過膝關節AKS評分、Lysholm評分評測患者膝關節功能。膝關節AKS評分分為膝關節評分和功能評分2部分,每部分滿分100分,其中還設有減分項,分值越高說明膝關節自身狀態及功能越好。Lysholm評分滿分100分,分值越高,關節功能越好。

2 結果

2.1 兩組患者膝關節AKS評分 兩組患者在術后3、6月的膝關節功能評分及膝關節評分均高于術前(P<0.05),且觀察組隨著時間延長,膝關節功能評分提升幅度優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 患者不同時期的AKS評分結果

2.2 兩組患者膝關節Lysholm評分 兩組患者在術后3、6月的Lysholm評分均高于術前(P<0.05),但兩組在術后3、6月的Lysholm評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 患者不同時期的膝關節Lysholm評分結果

2.3 兩組患者術后4周時膝關節狀態 兩組患者術后4周時膝關節活動度及大腿周徑差異均無統計意義(P>0.05),而觀察組膝關節主動活動90度時VAS評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后4周時的膝關節功能狀態

3 討論

比賽時發生的膝關節損傷,以ACL最為常見。外傷后主要表現為局部腫脹疼痛、活動受限,場醫一般會給予制動和冰敷暫時處理,送醫等待進一步的專業處理[7]。

由于運動醫學發展滯后、技術不成熟以及患者不重視等各種主、客觀原因,膝關節ACL損傷常在后期才能得到治療。隨著運動醫學的快速發展,以及全民健康意識的不斷增強,目前膝關節的韌帶損傷多能在第一時間得到及時有效的救治,治療方法也從原來單純的自體肌腱、異體肌腱,向人工韌帶、縫合修復、生物因子治療等多方面發展[8-10]。隨著技術和知識的更新,面對膝關節ACL損傷,很多醫師嘗試實施早期手術,更早恢復膝關節的穩定性,以利于術后功能鍛煉。經過臨床觀察,效果并不差于以前的延期手術[11]。對于愛好運動或者專業的運動員來說,這無疑是個好消息,因為該手術計劃可以縮短治療周期,促進患者更早、更快恢復,早日重返體育運動或賽場。

本研究主要篩選出急性膝關節ACL扭傷斷裂患者進行手術并觀察臨床療效(見圖1),排除了高處墜落、車禍等高能量暴力所致的ACL損傷患者。患者多為年輕人,愛好體育運動,且依從性良好,能配合醫師完成各種量表評測、康復鍛煉及門診隨訪。通過研究可以看出,觀察組患者術前膝關節功能及狀態較對照組評分均較差,差異有統計學意義(P<0.01)。但在術后3月和6月,觀察組患者膝關節AKS膝關節評分和Lysholm評分與對照組相比差異無統計學意義(P<0.05)。雖然AKS功能評分術后3月和6月兩組患者差異有統計學意義,但隨著時間推移統計學意義越來越小,且臨床意義不大,兩組患者功能評分差距較小。術后6月時,兩組患者臨床膝關節功能評分均較高,膝關節功能恢復良好。這就說明早期手術并不會降低治療效果,而且也不會增加術后粘連僵硬。手術安全可靠,這與國內一些學者的研究也不謀而合[12-13]。

A.觀察組術前;B.觀察組術后;C.對照組術前;D.對照組術后。

但本次研究選擇的臨床病例相對較少,且均為單純膝關節ACL斷裂的患者,圍手術期功能鍛煉的依從性較好。因此,并不是所有膝關節韌帶損傷的患者均適合早期手術,尤其是合并骨折或多韌帶損傷的高能量致傷患者。所以,本研究結果只推薦依從性相對較好的單純膝關節ACL斷裂的患者行早期手術治療。