醫(yī)保“三大目錄”與報銷政策常識

◎文/北京醫(yī)院醫(yī)療保險管理處 張坤 王貞慧

傅大爺一直心動過緩，最近氣短、乏力的癥狀更加嚴重了。經(jīng)醫(yī)生診斷，建議他安裝心臟起搏器。術前談話時，醫(yī)生告知傅大爺這次植入的起搏器屬于“貴重醫(yī)用耗材人工器官”，醫(yī)保只能報銷一部分，其余大部分需要自費，術后還可能需要用一些有自付的藥品。傅大爺很困惑，向醫(yī)生詳細咨詢醫(yī)保報銷目錄與報銷政策。

什么是醫(yī)保“三大目錄”

為保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范基本醫(yī)療保險用藥、診療等方面的管理，醫(yī)保規(guī)定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目（化驗、檢查、治療、手術等）和醫(yī)療服務設施（床位費、護理費等）的報銷范圍，俗稱“三大目錄”。

參保人員在定點醫(yī)院發(fā)生的符合“三大目錄”的相關醫(yī)療費用，如果屬于“三大目錄”內(nèi)的，可以按規(guī)定報銷；如果不屬于，則不予報銷。目前常見病、多發(fā)病的主要治療用藥和診療項目都已納入“三大目錄”。

藥品和診療項目中“甲”“乙”“丙”的含義

1.甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品。參保人使用這類藥品時，可以全額納入報銷范圍，按規(guī)定比例報銷。

2.乙類藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中比甲類藥品價格高的藥品。參保人使用這類藥品時，要先按比例扣除一定的個人自付費用后，將余下費用再納入報銷范圍，按規(guī)定比例報銷。

3.丙類就是全部自費的藥品。

4.甲類診療項目是臨床診療必需、安全有效、費用適宜的項目，醫(yī)保按規(guī)定比例報銷即可。

5.乙類是臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的項目，需要個人自費一部分后，余下的部分按比例報銷。

6.丙類項目全部自費。

什么情況下“甲”“乙”類藥品需自費

1.按照藥品目錄規(guī)定，對目錄內(nèi)有報銷限制（即醫(yī)保適應證）要求的藥品，在規(guī)定范圍內(nèi)使用，醫(yī)保予以報銷，否則需要自費。

2.目錄內(nèi)沒有特別規(guī)定，按藥品說明書適應證用法、用量等規(guī)定合理使用，藥品費用醫(yī)保予以報銷，否則也自費。

醫(yī)用耗材怎么報銷

1.醫(yī)療保險范圍內(nèi)的診療項目中，可另行收費的醫(yī)用耗材，醫(yī)療保險未明確規(guī)定不予報銷的，由醫(yī)療保險基金按規(guī)定給予支付，即“耗材跟著項目走”。

2.醫(yī)保不予支付的診療項目，無論使用哪類耗材，醫(yī)保均不予報銷。

3.開展醫(yī)保支付的診療項目時，診療項目中無除外可收費耗材的，耗材不允許單獨收費，診療項目中明確除外可收費的耗材可另行收費。

以北京市為例，單價低于1000 元的醫(yī)用材料按規(guī)定比例報銷。單價大于等于1000 元的屬于貴重醫(yī)用材料，參保人須先行負擔20%，其余80%納入醫(yī)保基金支付范圍，按規(guī)定比例報銷。

醫(yī)用耗材報銷還有哪些特殊情況

在一些統(tǒng)籌區(qū)，還會針對特殊材料制定特殊的報銷限價政策。以北京市為例，人工器官不適用于“單價1000 元以上（含1000 元）的貴重醫(yī)用耗材”報銷政策。醫(yī)保規(guī)定了人工器官納入醫(yī)保基金支付范國的最高費用標準，實際收費金額低于最高標準的，按實際收費金額納入醫(yī)保基金支付范圍，超出的部分自費。