關節置換手術為什么不能一勞永逸

◎文/北京大學人民醫院骨關節科 孔海臣 林劍浩

隨著人口老齡化的進展，老年人骨骼肌肉系統退行性病變，特別是骨關節炎的發病率也在不斷升高，其導致的疼痛和運動能力下降往往嚴重影響患者的生活質量，為患者帶來沉重的負擔。關節置換手術是治療重度骨關節炎的首選方法，其技術發展成熟、術后療效顯著，已經被廣大醫生和患者所認可和接受。但是，關節置換術后，并不是就可以一勞永逸。在此，我們就聊一聊骨關節炎關節置換手術以及術后需要做什么。

什么是骨關節炎

骨關節炎是常見的老年慢性退行性關節病變，通常發生于負重較大的膝關節、髖關節、脊柱等部位，特點是關節軟骨的退行性變和關節周圍繼發性骨質增生的癥狀。發病人群多為中老年人，女性多于男性，也稱為骨關節病、退行性關節炎或老年性關節炎等。

哪些人需要做關節置換手術

骨關節炎的治療遵循階梯治療原則，對于口服藥物無效的中重度骨關節炎，關節置換手術是行之有效的方法。關節置換手術的目的是解除疼痛、改善功能、糾正關節畸形，以獲得一個長期穩定、無痛、功能良好的關節。目前人工關節置換手術已經是一項相當成熟的治療方法，以膝關節為例，研究提示全膝關節置換術的25 年生存率可達80%以上。

對于外科大夫而言，通常會考慮以下幾個問題：該不該做手術？能不能做手術？做了手術能不能好？分別對應著外科手術三要素：手術的適應證、禁忌證和并發癥。以人工膝關節置換術為例，其主要適應證是解除因嚴重關節炎而引起的疼痛，無論其是否合并有明顯的畸形，經過保守治療無效或效果不顯著的病例。全膝關節置換術的禁忌證主要有：全身和局部關節的任何活動性感染；膝關節已長時間融合于功能位，沒有疼痛和畸形；嚴重骨質疏松或骨缺損；全身情況差，合并有嚴重內科疾病，未獲有效治療。相對禁忌證包括年輕患者的單關節病變、術肢有明顯的動脈硬化、術區有銀屑病等皮膚病性或神經性關節病、術后活動多、肥胖癥、手術耐受能力低下等。

關節置換術后的常見并發癥

盡管人工關節置換手術目前是一項成熟的治療方法，但只要是手術就會有風險。關節置換手術受患者個體情況以及術后恢復影響，主要可能會發生以下幾種并發癥。因此，手術前患者及家屬應做好充分思想準備，也就是要不要做手術的問題，缺乏對人工關節置換手術的充分理解也會嚴重影響手術效果。

1.關節置換術后感染：感染可以說是外科大夫最為關注的術后并發癥，常引起關節的疼痛和功能不全，導致手術完全失敗的嚴重后果。在手術前，通常需要通過以下幾方面來降低術后感染發生率：①控制血糖，并且在手術前就要做好控制。通常設定的目標為空腹血糖應控制在小于8 毫摩爾每升，餐后血糖應控制在小于12 毫摩爾每升。②處理好身體潛在部位的感染。例如，皮膚感染如甲溝炎、腳癬，尿路感染等。③對于一些合并其他系統疾病的患者，如使用免疫抑制劑、激素等藥物的患者，通常需要請專科醫生協助調整用藥。④戒煙，因為吸煙也是術后感染的一個誘發因素。

2.深靜脈栓塞：下肢深靜脈栓塞和肺栓塞是術后常見的并發癥。大部分深靜脈血栓患者早期無自覺癥狀，體檢時可發現小腿、踝部腫脹，表淺靜脈充盈，皮膚顏色改變，皮溫升高。肺栓塞典型癥狀是氣短、胸痛和咯血。除了圍手術期應用藥物之外，還需要通過術后下肢屈伸鍛煉來促進血液循環。

3.切口愈合不良與皮膚壞死：傷口愈合不良包括傷口邊緣壞死、傷口裂開、血腫形成、竇道形成和皮膚壞死等。相關的危險因素很多，如糖尿病、類風濕關節炎患者長期服用激素或免疫抑制劑；肥胖患者皮下脂肪過多，膝關節暴露困難；營養不良、吸煙等也會減少局部血供，影響切口愈合。

4.假體周圍骨折：全膝關節置換術后大部分骨折發生在術后平均3 年左右。摔倒等輕微外傷常常是骨折的誘因，而骨質疏松則是引起術后假體周圍骨折的最危險因素，因此對于絕經后骨質疏松的高齡女性患者，全膝關節置換術后尤其需要小心避免摔倒。

術后康復鍛煉該怎么做

良好周密的術后康復鍛煉是取得全膝關節置換術成功的關鍵一環。康復治療原則與目標包括：預防長期臥床的并發癥；改善術后關節的活動范圍，保證重建關節的良好功能；訓練和加強關節周圍的肌群，達到重建關節穩定性的目的；訓練平衡和步行能力；恢復日常生活自理能力；加強對置換關節的保護，延長關節的使用壽命；使患者回歸家庭，并最終回歸社會。

術后康復鍛煉應該從小強度開始，隨著患者病情的恢復，逐漸過渡到中小強度，其判定標準以患者主觀感覺較輕松為宜。原則上術后當天就應開始進行功能鍛煉。在手術結束回到病房后，患者即可通過墊高手術肢體，來防止下肢水腫加重，并可通過屈曲、外展、旋轉腳踝等踝泵運動，帶動下肢肌肉收縮，加快血液向心回流，促進腫脹消除，降低血栓風險。

出院后首要需要注意的是預防跌倒和外傷，術后6 周之內下地活動應扶著習步架、穿防滑鞋、鋪防滑墊等。此外還需要注意預防關節脫位，因為一般來說關節囊到術后6 周左右才會完全愈合，因此在此期間需要注意避免一些極端屈曲、外展或內收的動作。康復鍛煉重點是減輕水腫，盡量恢復膝關節活動度，改善下肢力量，糾正步態，改善平衡障礙，增強患者獨立從事各種功能活動能力。治療措施包括：①被動屈伸膝；②主動屈伸膝；③采用冰敷，抬高患肢等方式消腫；④上下臺階練習；⑤平衡/本體感覺訓練；⑥步行訓練；⑦日常生活活動訓練（如上廁所等)。在做到步態基本正常之后，康復鍛煉重點是最大限度恢復關節活動度，爭取做到可正常上下樓梯，肌力足夠滿足日常需要。

總體來說，人工關節術后需要半年到一年的康復期，大概術后一年的時候，人工關節90%以上的功能都能得到恢復，在這一年要堅持進行康復鍛煉，及時與醫生和康復師進行溝通，根據關節腫脹疼痛的情況不斷調整鍛煉量。