新產程標準下分娩鎮痛對初產婦產程及分娩結局的影響

李毅飛 王紅艷 蘇小娟 張銘娜

產程的正確處理是促進安全分娩的重要因素,針對分娩人群年齡增加、體質量普遍提高、醫療技術發展進步的情況,已更新了新的產程處理方案。既往研究顯示,新產程標準下分娩可改善產婦妊娠結局,臨床應用越來越廣泛[1,2]。但初產婦在新產程標準下分娩仍存在過度疼痛所致不良妊娠結局。分娩鎮痛可通過麻醉藥物,在安全、可靠及有效基礎上緩解產婦宮口擴張及子宮收縮的疼痛,提高醫療服務質量,最終目的是保障母嬰安全,但筆者發現目前新產程標準下分娩鎮痛在初產婦中的臨床應用效果仍未完全明確。基于此,本研究分析新產程標準下分娩鎮痛對初產婦產程及分娩結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2020年10月至2022年4月石家莊市人民醫院產科收治的在新產程標準下應用分娩鎮痛分娩的初產婦200例作為研究組,另擇同期新產程標準下未使用分娩鎮痛分娩的初產婦200例作為對照組,回顧性收集其臨床資料。對照組年齡21～45歲,平均(29.16±2.61)歲;孕周37～42周,平均(39.02±0.65)周;美國麻醉醫師協會(ASA)[3]分級Ⅰ級161例,Ⅱ級39例;孕前體質量指數(BMI)18～28 kg/m2,平均(21.79±1.20)kg/m2。研究組年齡20～44歲,平均(28.91±2.43)歲;孕周37～42周,平均(38.93±0.62)周;ASA分級Ⅰ級155例,Ⅱ級45例;孕前BMI 19～27 kg/m2,平均(22.02±1.39)kg/m2。2組一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。設計獲石家莊市人民醫院醫學倫理研究委員會批準。

1.2 納入標準與排除標準 (1)納入標準:初產婦者;單胎、足月、活胎生產者;符合陰道試產條件者;無抑郁、焦慮等精神疾病用藥史者;臨床資料完整者等。(2)排除標準:既往存在盆腔手術史者;肝腎功能障礙者;合并盆底功能障礙者;合并惡性腫瘤者;影像學檢查顯示骨盆狹窄、巨大兒等。

1.3 方法 (1)對照組接受新產程標準下未使用分娩鎮痛分娩,指導產婦放松,監測陰道、產程圖、產婦身體情況及胎兒狀態等;新產程標準下分娩過程相較常規產程標準主要差異性指導意見包括:①潛伏期:潛伏期延長,即初產婦>20 h不作為剖宮產指征,使宮口開大至 5 cm;②活躍期:以宮口擴張5 cm至全開作為活躍期的標志,使宮口全開直至胎兒娩出。活躍期停滯的診斷標準:當破膜且宮口擴張≥5 cm后,如宮縮正常,而宮口停止擴張≥4 h可診斷活躍期停滯;如宮縮欠佳,宮口停止擴張≥6 h可診斷活躍期停滯,活躍期停滯可作為剖宮產的指征。(2)研究組接受新產程標準下應用分娩鎮痛分娩,第一產程潛伏期時,使宮口開大至5 cm,連續監測心電圖、心率、脈搏血氧飽和度,間斷測量無創血壓、胎心率,產婦宮口開至1～5 cm時,取左側臥位常規行L3-4或L2-3間隙硬膜外穿刺,成功后給予2%鹽酸利多卡因注射液(天津金耀藥業有限公司,5 ml∶0.1 g)3 ml,觀察5 min,確定有平面,無特殊情況后給予0.1%鹽酸羅哌卡因注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,10 ml∶100 mg)8～10 ml,接電子鎮痛泵,輸注量為8～12 m/h(根據患者情況調節),追加量為5 ml,鎖時15～30 min。鎮痛泵配藥方法:1支鹽酸羅哌卡因注射液(廣東嘉博制藥有限公司,10 ml∶50 mg)(75 mg/10 ml)+氯化鈉注射液(石家莊四藥有限公司,100 ml∶0.9 g)63 ml+1支枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,1 mg)共75 ml。2組產后均隨訪6～8周。

1.4 觀察指標

1.4.1 產程:分析2組潛伏期、活躍期、第二產程、第三產程、總產程用時。

1.4.2 分娩結局:分析2組自然陰道分娩、產鉗或胎吸助產、中轉剖宮產情況。

1.4.3 產后抑郁:產后1、2、6周采用愛丁堡產后抑郁量表(EPDS)[4]評估產婦產后抑郁情況,EPDS包括心境、悲傷、畏懼、難以入睡、樂趣、焦慮、自責、應付能力、流淚及自傷等10個維度,總分0～30分,得分越高產后抑郁癥狀越嚴重,以9分作為產后抑郁的評價標準分析產后抑郁的發生率。

1.4.4 產后6～8周盆底功能:產后6～8周,由專業助產士根據產婦進行盆底肌肉的收縮和放松來測定盆底肌力,得分范圍0～5分,得分越高產婦盆底肌力越好,得分≤3分,提示存在盆底肌力下降[5];通過盆底生物刺激反饋儀測定盆底動態壓力,壓力80～150 mm Hg為正常,否則為異常異常,觀察產婦壓力性尿失禁、盆底器官脫垂發生情況。

2 結果

2.1 2組產程比較研究組活躍期、第二產程、第三產程、總產程用時短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組產程比較

2.2 2組分娩結局比較 研究組自然陰道分娩比例更高,中轉剖宮產比例更低,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組分娩結局比較 n=200,例(%)

2.3 不同時間點產后抑郁情況比較產后1、2、6周,2組產后抑郁發生率呈降低趨勢,且研究組更低(P<0.05)。見表3。

表3 不同時間點2組產后抑郁情況比較 n=200,例(%)

2.4 2組產后6～8周盆底功能比較 產后6～8周,研究組盆底肌力下降、盆底動態壓力異常、壓力性尿失禁、盆底器官脫垂發生率更低(P<0.05)。見表4。

表4 2組產后6～8周盆底功能比較 n=200,例(%)

3 討論

分娩是一個自然的生理過程,分娩疼痛是大多數女性一生中承受的最嚴重的痛苦,它可能是全世界女性選擇剖宮產的主要原因之一,減輕、緩解孕產婦分娩時的疼痛,對促進自然分娩有著非常重要意義。新產程標準延長了產程各個時限,也增加了產婦疼痛時間,提高了產婦的鎮痛需求,2018年底國家衛生健康委員會指導在全國逐步推廣安全而有效的分娩鎮痛技術,本研究在新產程標準下應用分娩鎮痛取得一定成果[6-8]。

分娩是胎兒脫離母體成為獨立存在個體的過程,第一產程包括潛伏期及活躍期,時間最長,也是決定能否順利自然陰道分娩的重要階段[9,10]。新產程標準強調結合醫院的能力和技術水平、產婦個人素質,給予產婦更多的試產時間,積極處理產程異常,但不輕易實施產時剖宮產,從而帶來更多的陰道分娩機會[11,12]。新產程標準下分娩鎮痛提高產婦的舒適度,避免產婦在第二產程之前就耗費過多體力,同時增強了產婦陰道分娩的信心和配合程度,有利于增加宮口的擴張速度,從而縮短第一產程時間,最終可促進自然陰道分娩,并降低剖宮產率,縮短第二產程、第三產程胎兒娩出時間[13-15]。本研究中研究組活躍期、第二產程、第三產程、總產程用時更短,自然陰道分娩率更高,中轉剖宮產率更低,提示新產程標準下分娩鎮痛可縮短初產婦產程,提高自然陰道分娩率,降低中轉剖宮產率。

分娩過程的劇烈疼痛及產婦的恐懼心理,均可刺激產婦非特異性防御反應機制,增加產婦焦慮、煩躁不安、抑郁等精神癥狀[16,17]。本研究中,產后1、2、6周,研究組產后抑郁發生率更低,提示新產程標準下分娩鎮痛可降低初產婦產后抑郁發生率。分析其原因為,羅哌卡因、芬太尼可阻斷外周神經對局部疼痛刺激在脊髓中樞的上傳,抑制體內兒茶酚胺分泌,使得丘腦-垂體-腎上腺軸以及交感神經-腎上腺髓質對外周疼痛刺激的應激反應,緩解機體應激反應,降低產婦對妊娠過程的痛苦印象,最終降低產后抑郁的發生[18,19]。此外本研究結果還顯示,產后6～8周后,研究組盆底動態壓力異常、壓力性尿失禁、盆底器官脫垂發生率更低,提示新產程標準下分娩鎮痛還可改初產婦產后6～8周盆底功能。一方面新產程標準下分娩鎮痛可縮短產程,縮短了胎兒滯留在產道的時間,進而可縮短盆地肌肉拉伸、擴張的時間,最終控制盆底神經受損、肌肉損傷、韌帶下拉松弛發生情況[20];另一方面新產程標準下分娩鎮痛使用麻醉藥物,可使會陰體得到充分伸展和擴張,增加盆底肌肉的血流灌注,減輕盆底肌的疲勞,控制會陰裂傷和會陰損傷,增強盆底肌肉強度,減輕盆底肌細胞電生理學和生物力學的損傷,進而有利于預防產后盆底功能障礙的發生[21]。

綜上,新產程標準下分娩鎮痛可縮短初產婦產程,提高自然陰道分娩比例,降低中轉剖宮產率,降低機體應激反應,改善產后6～8周盆底功能,值得臨床推廣。