強(qiáng)化康復(fù)干預(yù)對(duì)重癥顱腦外傷患者院內(nèi)感染的預(yù)防作用

鹿振輝 蓋恬恬 陳愛(ài)華 郭春蕾 趙海穎

重癥顱腦外傷(traumatic brain injury,TBI)是由鈍性、穿透性或加減速性顱腦損傷,跌倒(35%)和機(jī)動(dòng)車(chē)碰撞(17%)是最常見(jiàn)的,大多數(shù)人死于機(jī)動(dòng)車(chē)碰撞[1,2]。TBI導(dǎo)致意識(shí)或意識(shí)水平下降、記憶喪失或遺忘、其他神經(jīng)或神經(jīng)心理異常,是患者死亡和致殘的主要原因之一[3,4]。也是<45歲人群發(fā)病和死亡的主要原因[5]。創(chuàng)傷性顱腦損傷通常發(fā)生在兩個(gè)階段,即原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷[6]。根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS),TBI可分為輕度、中度和重度,相關(guān)的永久致殘率分別為10%、60%和100%,總死亡率為20%～30%,重型顱腦損傷指廣泛顱骨骨折,廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫;表現(xiàn)為昏迷>12 h,意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷,有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征,體溫呼吸脈搏血壓有明顯改變,GCS 3～8分[7-9]。TBI患者病情變化較快,且病情兇險(xiǎn),常規(guī)的護(hù)理措施難以滿足臨床的需求,強(qiáng)化康復(fù)干預(yù)是一種新的護(hù)理干預(yù)模式[10]。研究表明,有效的護(hù)理措施可以減少藥物的使用,而且能夠發(fā)揮更大的治療效果[11]。因此,本研究采取強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理模式對(duì)TBI患者進(jìn)行干預(yù),觀察患者在住院期間院內(nèi)感染、功能恢復(fù)情況并分析其對(duì)患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2021年4月于我院重癥醫(yī)學(xué)科TBI住院患者100例,其中男53例,女47例;平均年齡(54.12±4.56)歲;平均住院(25.13±2.12)d;平均受教育(9.03±1.22)年。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為強(qiáng)化組和常規(guī)組,每組50例,常規(guī)組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施,2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。強(qiáng)化組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用強(qiáng)化康復(fù)干預(yù)措施。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均對(duì)本試驗(yàn)知情同意,并簽署了知情同意書(shū)。見(jiàn)表1。

表1 2組重癥顱腦外傷患者一般資料對(duì)比

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)》標(biāo)準(zhǔn),影像檢查確診,經(jīng)臨床醫(yī)師診斷為重癥顱腦外傷,②預(yù)計(jì)生存時(shí)間>3個(gè)月;③年齡18～65歲;④患者及其家屬知情同意,并簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①?lài)?yán)重的肝腎功能不全;②合并其他惡性腫瘤;③全身免疫力低下,患有血液病;④患有嚴(yán)重精神疾病的患者,無(wú)法配合本研究者;⑤中途轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或死亡患者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組:采用常規(guī)護(hù)理模式。包括基礎(chǔ)護(hù)理、病情監(jiān)護(hù)、健康教育、康復(fù)訓(xùn)練等。由科室護(hù)理人員給予患者基礎(chǔ)生活護(hù)理、健康指導(dǎo),康復(fù)訓(xùn)練,常規(guī)的用藥護(hù)理,病情監(jiān)測(cè),記錄病情變化,做好交接工作。① 基礎(chǔ)護(hù)理:患者進(jìn)入監(jiān)護(hù)室后評(píng)估患者的生命體征,意識(shí)狀態(tài)、肢體運(yùn)動(dòng)功能,做好交接記錄。②病情監(jiān)測(cè):通過(guò)觀察患者血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)來(lái)對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析,及時(shí)觀察記錄患者的各項(xiàng)生命體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),預(yù)防不良反應(yīng)的出現(xiàn)。③康復(fù)訓(xùn)練:重癥腦外傷患者一般需要長(zhǎng)期臥床治療,易出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙。根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行正確的功能鍛煉指導(dǎo),應(yīng)用抗血栓彈力襪,血液驅(qū)動(dòng)器,下肢被動(dòng)蹬車(chē)等預(yù)防措施預(yù)防靜脈血栓形成。

1.3.2 強(qiáng)化組:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理干預(yù),建立強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理干預(yù)小組,由一名護(hù)理組長(zhǎng)及4名ICU專(zhuān)科護(hù)士組成。安排護(hù)理人員進(jìn)行強(qiáng)化康復(fù)干預(yù)理論學(xué)習(xí)指導(dǎo),考試合格予以結(jié)業(yè)。

1.3.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理:為患者營(yíng)造良好的住院環(huán)境,溫度保持在20℃～22℃,濕度為55%～60%保持病房?jī)?nèi)的空氣流通、光線明亮。操作過(guò)程中遵循“三輕”原則,TBI患者多因腦損傷而出現(xiàn)躁動(dòng)不安,安靜的環(huán)境有利于患者休息。

1.3.2.2 病情監(jiān)測(cè):護(hù)理期間,護(hù)理人員每間隔15分鐘至少觀察1次患者的呼吸指標(biāo)、脈搏指標(biāo)、血壓指標(biāo)以及體溫指標(biāo),在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施顱內(nèi)壓、BIS、腦氧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),定期對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)和血生化檢查,若患者顱內(nèi)壓> 20 mm Hg,應(yīng)為患者實(shí)施脫水治療。

1.3.2.3 亞低溫治療:給予患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,每2小時(shí)進(jìn)行RASS,CPOT評(píng)分,根據(jù)治療目標(biāo)調(diào)節(jié)藥物使用,避免患者躁動(dòng)加重顱腦損傷。應(yīng)用冰毯冰帽進(jìn)行是腦保護(hù)的重要措施之一給予亞低溫治療,降低腦耗氧,腦代謝,在使用冰毯機(jī)時(shí)注意防止凍傷。

1.3.2.4 營(yíng)養(yǎng)支持:重度顱腦外傷患者普遍存在胃腸耐受差,吸收功能減弱,胃殘余量多,對(duì)于顱腦外傷患者采用幽門(mén)后喂養(yǎng)可以降低誤吸及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的現(xiàn)象,鼻飼過(guò)程中注意四度三沖洗。

1.3.2.5 預(yù)防感染護(hù)理:①引流管護(hù)理。嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作流程,定期對(duì)引流管進(jìn)行消毒,觀察引流液顏色、量、性質(zhì),根據(jù)患者恢復(fù)情況,盡早撤除引流管,以防增加感染風(fēng)險(xiǎn)性。②預(yù)防VAP護(hù)理措施的落實(shí):床頭抬高30°;及時(shí)傾倒冷凝水;定期更換呼吸機(jī)管路;給予患者4次/d口腔護(hù)理,應(yīng)用口泰及口護(hù)牙刷進(jìn)行口腔清潔;按時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓,防止反流誤吸;嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無(wú)菌操作。③每日洗必泰擦拭患者皮膚,減少皮膚表面細(xì)菌的定植。加強(qiáng)手衛(wèi)生及無(wú)菌操作管理及監(jiān)督。環(huán)境物品的清潔擦拭2～4次/d。④2次/d會(huì)陰沖洗,觀察尿道口分泌物。⑤對(duì)于已經(jīng)發(fā)生感染的患者做細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn),根據(jù)菌群性質(zhì)選擇合適的抗生素治療,對(duì)于合并感染患者,需給予抗生素皮試,觀察其是否存在藥物敏感。

1.3.2.6 健康教育:治療期間患者若出現(xiàn)機(jī)體不適,病情嚴(yán)重,擔(dān)心自身疾病與醫(yī)療費(fèi)用等方面,會(huì)加重心理負(fù)面情緒。根據(jù)患者病情進(jìn)展向患者介紹疾病每個(gè)階段的注意事項(xiàng),并給予患者及其家屬心理指導(dǎo),緩解患者及其家屬焦慮不安的情緒。強(qiáng)化護(hù)理小組工作人員每日與患者以及家屬交流病情進(jìn)展和生活指導(dǎo),給予其支持與安慰,共同促進(jìn)患者康復(fù)。

1.3.2.7 功能康復(fù)護(hù)理:①對(duì)于處于昏迷階段的患者,每隔2小時(shí)翻身,每4小時(shí)進(jìn)行拍背按摩,被動(dòng)活動(dòng)患者肢體,保護(hù)其關(guān)節(jié)功能,避免造成壓瘡,對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng),被動(dòng)活動(dòng)上下肢關(guān)節(jié),2次/d,0.5 h/次。②患者處于疾病穩(wěn)定期時(shí),進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練,指導(dǎo)翻身相關(guān)技巧,以及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)手指、肩、膝、腕關(guān)節(jié),3～4次/d,10 min/次,檢測(cè)患者活動(dòng)時(shí)的心率,制定適合的活動(dòng)方案,量力而行,以不引起疲勞為宜。指導(dǎo)坐起進(jìn)行運(yùn)動(dòng),轉(zhuǎn)變體位等,循序漸進(jìn),逐漸恢復(fù)日常生活能力。③患者處于恢復(fù)期時(shí),指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)的訓(xùn)練,如洗臉?biāo)⒀馈⒋┮隆ⅹ?dú)立進(jìn)食等,指導(dǎo)患者進(jìn)行站立、走路訓(xùn)練,逐漸從床旁活動(dòng)轉(zhuǎn)移到獨(dú)立行走,加強(qiáng)患者的肌力訓(xùn)練以及日常生活能力訓(xùn)練;指導(dǎo)患者進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練,以及精細(xì)化操作的訓(xùn)練,如步行運(yùn)動(dòng)、撿拾物品等。

1.4 觀察指標(biāo) (1)生活質(zhì)量:采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表(Who quality of life scale)包括角色功能、情感功能、社會(huì)功能、軀體功能、認(rèn)知功能5個(gè)維度,每項(xiàng)總分 100 分,分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越好。(2)院內(nèi)感染:觀察統(tǒng)計(jì)患者發(fā)生感染的類(lèi)型、部位以及例數(shù)。(3)護(hù)理滿意度:于患者出院時(shí),發(fā)放我科自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷,分為滿意、較滿意、一般、不滿意四個(gè)維度,由相關(guān)工作人員發(fā)放,并說(shuō)明如何填寫(xiě),工作人員不可給予個(gè)人意見(jiàn)或干涉患者調(diào)查問(wèn)卷的填寫(xiě),本次一共發(fā)放100份護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷,回收100份,有效回收率為100%。(4)功能康復(fù)效果:通過(guò)神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)評(píng)分Barthel 指數(shù)評(píng)分;Fugl—Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分評(píng)價(jià)功能恢復(fù)效果。

2 結(jié)果

2.1 2組重癥顱腦外傷患者生活質(zhì)量比較 本研究發(fā)現(xiàn),護(hù)理前,患者在生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后,強(qiáng)化組患者評(píng)分顯著高于照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組重癥顱腦外傷患者生活質(zhì)量比較 n=50,分,

2.2 2組重癥顱腦外傷患者院內(nèi)感染發(fā)生率比較 干預(yù)后,強(qiáng)化組患者院內(nèi)感染發(fā)生例數(shù)(4.00%)顯著低于常規(guī)組(16.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組重癥顱腦外傷患者腸胃功能院內(nèi)感染發(fā)生率比較 n=50,例(%)

2.3 2組重癥顱腦外傷患者護(hù)理滿意度比較 2組患者護(hù)理滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組重癥顱腦外傷患者護(hù)理滿意度比較 n=50,例(%)

2.4 2組重癥顱腦外傷患者功能康復(fù)效果比較 干預(yù)前,2組NIHSS、BI、FMA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,強(qiáng)化組患者NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組,BI、FMA評(píng)分顯著高于照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組重癥顱腦外傷患者功能康復(fù)效果比較 n=50,分,

3 討論

在美國(guó),與創(chuàng)傷有關(guān)的傷害是第五大死亡原因,每年約有12.5萬(wàn)人死亡,2007年死亡總數(shù)接近4.2萬(wàn)人,2016年,僅在德國(guó),就有41.9萬(wàn)名患者因各種嚴(yán)重程度的TBI住院。僅在美國(guó),經(jīng)濟(jì)影響就超過(guò)800億美元[12]。據(jù)估計(jì),中國(guó)以人口為基礎(chǔ)的TBI死亡率約為每13/10萬(wàn),與其他國(guó)家報(bào)告的死亡率相似[13]。顱內(nèi)室容積由腦實(shí)質(zhì)(83%)、腦脊液(11%)和血液(6%)3部分組成。每一種都依賴(lài)于顱腦穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。然而,當(dāng)顱內(nèi)體積超過(guò)其正常成分時(shí),就會(huì)發(fā)生一系列的代償機(jī)制。通過(guò)血液的大量效應(yīng),細(xì)胞毒性和血管源性水腫以及靜脈充血,可以增加腦外傷后的顱內(nèi)體積。因此,水腫性腦組織會(huì)導(dǎo)致腦脊液向脊髓室擠壓。如果未給予治療干預(yù)代償機(jī)制,將會(huì)導(dǎo)致病理性腦受壓并導(dǎo)致死亡[14]。中重度TBI患者由于彌漫性軸突損傷,經(jīng)常出現(xiàn)廣泛的認(rèn)知障礙和行為改變。這些缺陷包括信息處理遲緩和長(zhǎng)期記憶、注意力、工作記憶、執(zhí)行功能、社會(huì)認(rèn)知和自我意識(shí)受損。并可能加劇神經(jīng)心理缺陷。即使是輕微的TBI也會(huì)引起一些特殊的問(wèn)題,大多數(shù)患者在幾周或幾個(gè)月內(nèi)即可康復(fù),但是少數(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期的癥狀[15]。TBI 還會(huì)造成腦血管發(fā)生痙攣閉塞,從而導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧,導(dǎo)致外傷性腦梗死出現(xiàn),臨床癥狀為失語(yǔ)、偏癱、 偏盲及意識(shí)障礙等。既往研究發(fā)現(xiàn),嚴(yán)重顱腦外傷患者出現(xiàn)免疫功能下降及嚴(yán)重感染[16]。雖然手術(shù)過(guò)程成功,但預(yù)后效果并不佳,病程較長(zhǎng),病死率較高,一定程度上會(huì)造成永久性殘疾[17]。因此,對(duì)于TBI患者的護(hù)理顯得尤為重要。目前已經(jīng)建立專(zhuān)門(mén)的神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房,以及制定基于證據(jù)的指導(dǎo)方針,促進(jìn)了中國(guó)對(duì)TBI患者的預(yù)防和護(hù)理。高水平的護(hù)理、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)目前還沒(méi)有普及。危重患者在監(jiān)護(hù)室及轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室的后續(xù)治療的連貫性及延續(xù)性對(duì)于患者早期康復(fù),功能恢復(fù)有積極作用。本研究采取強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)的方式,觀察其對(duì)臨床患者院內(nèi)感染以及功能康復(fù)的影響,預(yù)后旨在為臨床護(hù)理提供更多的思路。

孫建琴等[18]在研究中發(fā)現(xiàn),基于患者護(hù)理干預(yù)能顯著改善患者的睡眠質(zhì)量,使患者得到充足的睡眠,腦細(xì)胞組織的耗氧量減少,促進(jìn)外傷組織的修復(fù),并且促進(jìn)綜合功能的恢復(fù),提升生活質(zhì)量。鄧麗云等[19]研究發(fā)現(xiàn),強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)降低了老年患者院內(nèi)感染的概率,改善了老年人的精神認(rèn)知水平。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),強(qiáng)化組患者在住院期間,口腔、會(huì)陰部以及傷口感染的總數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05),原因在于,護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)患者基礎(chǔ)生活護(hù)理,按時(shí)進(jìn)行環(huán)境物表清潔消毒,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,減少了病原菌感染的機(jī)會(huì)。Oyesanya等[20]研究發(fā)現(xiàn)以證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)為T(mén)BI 患者提供有效的護(hù)理措施,促進(jìn)功能恢復(fù),使患者具有良好的預(yù)后結(jié)局。本研究結(jié)果顯示,強(qiáng)化組生活質(zhì)量水平較干預(yù)前顯著改善,且改善程度優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05),強(qiáng)化組功能康復(fù)和預(yù)后狀況顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。原因在于,護(hù)理人員在常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)后根據(jù)患者個(gè)體情況制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案,指導(dǎo)督促患者運(yùn)動(dòng)鍛煉并給予鼓勵(lì)和支持,早期有計(jì)劃的肢體活動(dòng)有利于患者訓(xùn)練肌肉力量,恢復(fù)肢體功能,獲得較好的預(yù)后結(jié)局。

綜上所述,強(qiáng)化康復(fù)護(hù)理干預(yù)重癥顱腦外患者減少院內(nèi)感染概率,促進(jìn)患者功能恢復(fù)以及預(yù)后良好,值得在臨床推廣應(yīng)用。